劉科伽

（漢中職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 漢中 723000）

心血管病拔牙患者是心血管不良事件的高發(fā)群體[1]。目前，如何評(píng)估心血管病患者的拔牙危險(xiǎn)性、提高拔牙安全性，已經(jīng)成為心血管病患者拔牙管理面臨的首要問題。心血管危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)表是一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，為確定其在危險(xiǎn)性估價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值，本研究主要針對(duì)89例患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月～2019年10月于我院口腔科就診的89例要求拔牙的心血管疾病患者納入研究。其中，男51例，女38例；年齡（57.4±15.2）歲；36例原發(fā)性高血壓，25例冠心病，18例心衰，10例心律失常。

1.2 方法

所有心血管病患者均接受拔牙危險(xiǎn)性評(píng)估：（1）拔牙危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)。選用譚智等[2]編制的心血管危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)表開展拔牙危險(xiǎn)性評(píng)估，分別從有無危險(xiǎn)因素（慢性腎病、腦血管病史等）、代謝當(dāng)量、擬拔除牙齒或殘根狀況、是否伴活動(dòng)性心血管疾病等多個(gè)方面，綜合評(píng)估心血管病患者接受拔牙手術(shù)可能面臨的危險(xiǎn)性。根據(jù)各評(píng)價(jià)指標(biāo)得分狀況，確定拔牙風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。本組89例患者經(jīng)評(píng)估后，32例納入高風(fēng)險(xiǎn)范疇，另外57例患者納入低風(fēng)險(xiǎn)范疇。（2）評(píng)估結(jié)果處理。①低風(fēng)險(xiǎn)者。允許患者拔牙。②高風(fēng)險(xiǎn)者。根據(jù)患者得分為高風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)分布狀況，實(shí)施針對(duì)性處理。32例患者中，10例僅1項(xiàng)指標(biāo)為高風(fēng)險(xiǎn)，22例患者均為2項(xiàng)及以上指標(biāo)處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。對(duì)于伴危險(xiǎn)因素者，根據(jù)其危險(xiǎn)因素類型開展相關(guān)檢查，并結(jié)合檢查結(jié)果實(shí)施針對(duì)性處理，如對(duì)于糖尿病患者，指導(dǎo)患者連續(xù)2周定期使用胰島素，待伴糖尿病心血管病患者的血糖水平恢復(fù)于穩(wěn)定狀態(tài)后，予以拔牙；由活動(dòng)性心血管病所致高風(fēng)險(xiǎn)者，直接歸入心內(nèi)科，根據(jù)其疾病類型實(shí)施對(duì)癥處理；牙齒或殘根狀況差者，以抗菌藥物、洗牙等處理清除局部炎癥，改善牙齒或殘根狀況后，給予患者拔牙處理；代謝當(dāng)量低下者，囑心血管病患者通過自理能力訓(xùn)練及適度運(yùn)動(dòng)鍛煉，提高代謝當(dāng)量。所有高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)適當(dāng)處理后，均再次采用心血管危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)表展開二次評(píng)估，經(jīng)危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)確認(rèn)轉(zhuǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)后，方可拔牙。（3）拔牙。術(shù)前做好解釋工作及心理安撫，待心血管病患者準(zhǔn)備充分后，正式開始拔牙。以2%利多卡因（含1：20000腎上腺素）行局麻。麻醉生效后，給予心血管病患者連接心電監(jiān)護(hù)儀。以微創(chuàng)拔牙設(shè)備進(jìn)行拔牙期時(shí)，密切監(jiān)測(cè)心血管病患者的心率及血壓指標(biāo)波動(dòng)。術(shù)中出現(xiàn)心率、血壓異常升高者，立即停止手術(shù)操作，給予患者充分安撫，并觀察停止拔牙后各項(xiàng)體征的波動(dòng)狀況。一旦發(fā)現(xiàn)心血管不良事件，需在中斷拔牙的基礎(chǔ)上，實(shí)施吸氧、用藥等針對(duì)性處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 24.0軟件統(tǒng)計(jì)。P＜0.05：差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 體征

依據(jù)心血管病患者的評(píng)估結(jié)果，分成高風(fēng)險(xiǎn)組（n=32）、低風(fēng)險(xiǎn)組（n=67）。拔牙期間，組間收縮壓、舒張壓及心率監(jiān)測(cè)結(jié)果差異不顯著。見表1。

表1 體征（±s）

表1 體征（±s）

組別 n 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 心率（次/min）低風(fēng)險(xiǎn)組 57 106.41±10.58 157.29±20.36 97.25±9.33高風(fēng)險(xiǎn)組 32 106.95±11.07 158.02±20.57 97.40±9.41 t-0.30 0.34 0.22 P-＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 心血管不良事件發(fā)生狀況

89例患者圍拔牙期心血管不良事件發(fā)生率為0。

3 討 論

隨著心血管病患者規(guī)模的不斷擴(kuò)大，這類患者的拔牙風(fēng)險(xiǎn)管理逐漸引起了人們的關(guān)注。結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)可知，心血管病患者拔牙期間容易出現(xiàn)心血管不良事件的原因在于：（1）高齡。老年人是心血管病拔牙患者群體的基本構(gòu)成。這類患者在健康狀況、耐受狀況等方面的特殊性，增加了其拔牙期間的風(fēng)險(xiǎn)性。（2）拔牙刺激。拔牙期間，分離牙齦、拔除牙齒或殘根等操作可引起心血管病患者的應(yīng)激反應(yīng)，患者可在應(yīng)激反應(yīng)刺激下出現(xiàn)血壓、心率異常波動(dòng)，進(jìn)而誘發(fā)心絞痛、心臟驟停等一系列心血管不良事件。（3）不良情緒。心血管病患者容易因擔(dān)憂拔牙疼痛、擔(dān)心影響正常進(jìn)食等而產(chǎn)生負(fù)性情緒。而在拔牙期間，不良情緒的持續(xù)容易加劇患者的體征波動(dòng)，并通過對(duì)機(jī)體血液循環(huán)、心臟功能的不良影響這一途徑引發(fā)心血管不良事件。

心血管危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)表由6項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)成。在心血管病患者的拔牙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，該工具可從用藥狀況、疾病史、合并活動(dòng)性心血管病狀況等多個(gè)方面，為醫(yī)師提供真實(shí)可靠的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)數(shù)據(jù)，便于醫(yī)師參照心血管病患者的評(píng)估結(jié)果實(shí)施合理處理。

心血管病拔牙風(fēng)險(xiǎn)管理中，心血管危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)表管理方法的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于：（1）精確劃分患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。心血管病患者拔牙管理中，既往管理模式多由醫(yī)師根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果容易受主觀性因素的影響，且部分經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師容易因出現(xiàn)疏漏而影響評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。相比之下，評(píng)價(jià)表管理則為醫(yī)師提供了由6項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成的完善評(píng)價(jià)模式，醫(yī)師可結(jié)合評(píng)價(jià)結(jié)果精準(zhǔn)定位心血管病患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。（2）減少拔牙期間的體征波動(dòng)。相對(duì)于非心血管病拔牙患者而言，心血管病拔牙患者拔牙期間主要受心血管疾病帶來的不良影響，而表現(xiàn)出明顯體征波動(dòng)。于拔牙風(fēng)險(xiǎn)管理中引入心血管危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)表管理法后，這項(xiàng)估價(jià)工具的應(yīng)用可準(zhǔn)確篩查出高風(fēng)險(xiǎn)者，并借助暫緩拔牙聯(lián)合針對(duì)性處理模式，減少高風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病帶來的風(fēng)險(xiǎn)性。本研究提示：拔牙期間，高風(fēng)險(xiǎn)組心率、血壓雖然高于低風(fēng)險(xiǎn)組，但組間差異不顯著。（3）抑制心血管不良事件形成。心血管危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)表管理模式下，醫(yī)師可利用評(píng)價(jià)表中的多項(xiàng)指標(biāo)，早期識(shí)別出拔牙期間容易產(chǎn)生心血管不良事件的患者，禁止這部分患者立即拔牙，經(jīng)對(duì)癥處理至評(píng)價(jià)結(jié)果恢復(fù)正常（低風(fēng)險(xiǎn)）后，允許其接受拔牙手術(shù)。此外，該管理模式還利用動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)技術(shù)，進(jìn)一步降低心血管病患者的拔牙風(fēng)險(xiǎn)。本研究提示：89例患者均未見心血管不良事件。

綜上所述，宜于心血管病患者的拔牙管理中，引入基于心血管危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)表的危險(xiǎn)性評(píng)估，精準(zhǔn)鑒別容易出現(xiàn)心血管不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)者，進(jìn)而保障心血管病患者的拔牙安全性。