王志鋼，顏瑞龍

（海安市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226600）

妊娠期孕婦的心血管、呼吸、血液、神經(jīng)、消化和內(nèi)分泌等系統(tǒng)的生理功能均發(fā)生較大的變化，增加了產(chǎn)科困難和風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)便易行、安全有效的麻醉是開展和保證剖宮產(chǎn)成功的前提，聯(lián)合硬膜下腔與硬膜外腔阻滯（CSEA）顯效迅速、肌肉松弛完善、操作便捷，成為婦產(chǎn)科手術(shù)尤其是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常用的的麻醉方法[1]。不同比重的麻藥對(duì)阻滯交感神經(jīng)和擴(kuò)張外周血管的效應(yīng)不同，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響較大，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)而影響妊娠結(jié)局。近年來，我們對(duì)CSEA行剖宮產(chǎn)中采用不同比重的藥液，觀察對(duì)麻醉效果和妊娠結(jié)局的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月CSEA行剖宮產(chǎn)的90例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，均為正常妊娠，初產(chǎn)婦，具有剖宮產(chǎn)和CSEA適應(yīng)癥；排除妊娠期并發(fā)癥，異常妊娠史，椎管麻醉史，重要臟器功能不全，凝血功能和智力障礙等。年齡21～32歲，平均25.7±2.3歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.3～27.6 kg/cm2，平均25.8±1.2 kg/cm2；孕周37～41周,平均39.2±1.1周；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)76例，Ⅱ級(jí)14例。將產(chǎn)婦隨機(jī)分成兩組，各為45例，一般資料比較具可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

①藥物配制：等比重藥液為羅哌卡因（廠商：宜昌人福藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20103553）11.25 mg+瑞芬太尼（廠商：江蘇恩華藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143314）5 ug+生理鹽水2 mL制成；高比重藥液為羅哌卡因11.25 mg+瑞芬太尼5 ug+10%葡萄糖溶液2 mL制成。②麻醉方法：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，連接無創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)儀，建立靜脈通道。采取左側(cè)臥位，選擇L3～4或L2～3椎間隙為穿刺點(diǎn)，行硬膜外腔穿刺成功后用筆尖式穿刺針刺破硬膜；觀察有腦脊液流出后緩慢注入預(yù)先配制的等比重藥液，對(duì)照組注入高比重藥液，時(shí)間不低于50 s；拔出腰麻穿刺針后，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm備用。將產(chǎn)婦置于左傾15°位置，減少低血壓的發(fā)生；密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征變化，持續(xù)給氧；術(shù)中若收縮壓低于90 mmHg或基礎(chǔ)血壓的20%，給予麻黃堿5～10 mg稀釋后靜脈注射；若心率低于60次/min，給予阿托品0.3～0.5 mg稀釋后靜脈注射；出血量較多時(shí)加快補(bǔ)液，必要時(shí)輸入代血漿或者輸血。

1.3 觀察指標(biāo)

①生命體征指標(biāo)使用無創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)儀，分別于麻醉前、麻醉10 min和40 min時(shí)，觀察平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SaO2）等指標(biāo)。②麻醉效果指標(biāo)：觀察麻醉起效時(shí)間、術(shù)中疼痛指數(shù)（VAS）、追加麻黃素率、不良反應(yīng)率和新生兒窒息率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 生命體征指標(biāo)變化的比較

麻醉前兩組的MAP、HR和SaO2等生命體征指標(biāo)比較無差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后10 min時(shí)，觀察組的變化幅度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；麻醉后40 min時(shí)兩組指標(biāo)比較無差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組生命體征指標(biāo)變化的比較（±s）

表1 兩組生命體征指標(biāo)變化的比較（±s）

組別 時(shí) 間 MAP（mmHg）HR（次/分） SaO2（%）觀察組（n=45）麻醉前 86.73±5.24 79.46±4.83 99.34±0.27麻醉后10 min 81.76±5.98 83.28±5.76 98.62±0.24麻醉后40 min 84.42±5.61 81.47±5.13 99.18±0.29對(duì)照組（n=45）)麻醉前 86.65±5.27 79.51±4.86 99.35±0.26麻醉后10 min 78.25±6.17 87.12±6.53 96.73±0.28麻醉后40 min 83.63±5.72 82.54±5.21 99.05±0.28

2.2 麻醉效果指標(biāo)的比較

觀察組的麻醉起效時(shí)間明顯高于對(duì)照組，術(shù)中追加麻黃素率和不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的VAS和新生兒窒息率比較無差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

妊娠期逐漸增大的子宮會(huì)壓迫脊椎，使脊髓發(fā)生一定程度的變形；妊娠期硬膜外的血管增粗，子宮收縮時(shí)腦脊液可向頭側(cè)逆流，使硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔相對(duì)狹小，增加了穿刺的難度，限制了局麻藥的劑量和濃度[3]。由于產(chǎn)婦的蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔相對(duì)狹小，外周血管增粗，高比重的藥液彌散較快，麻醉效應(yīng)迅速出現(xiàn)，能更快地開展手術(shù)；但?？砂l(fā)生血壓和血氧飽和度下降、心率加快等血流動(dòng)力學(xué)異常，增加了術(shù)中麻黃素和阿托品等急救藥物的使用率；麻醉后常需要抬高或搖低手術(shù)床改變產(chǎn)婦的體位，以便更好的控制麻醉平面。使用生理鹽水配制的等比重局麻藥液可以相對(duì)靜止在蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔內(nèi)，一般不會(huì)發(fā)生上浮或下沉的現(xiàn)象，麻藥彌散的速度相對(duì)較慢，麻醉平面容易控制，無需要改變產(chǎn)婦的體位。

高比重的藥液由于彌散較快和阻滯范圍較廣，局麻效應(yīng)消失相對(duì)較早，術(shù)中常需要追加麻藥以便維持麻醉效果；等比重藥液術(shù)中的麻藥彌散和阻滯較平穩(wěn)和持久，術(shù)中一般很少需要追加藥物，局麻藥的總用量減少，通過胎盤的劑量相對(duì)較小，對(duì)胎兒的呼吸循環(huán)抑制等毒性作用較低，改善了妊娠結(jié)局[4]。在本研究中，采用等比重藥液的觀察組麻醉起效時(shí)間慢于采用高比重的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明高比重藥液的彌散速度較快，適用于急診手術(shù)；觀察組的麻藥用量、術(shù)中追加麻黃素率和不良反應(yīng)率，以及在麻醉后10 min時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化幅度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示出較好的安全性；兩組在麻醉后10時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化幅度，以及VAS和新生兒窒息率等指標(biāo)無差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種比重的藥液均能達(dá)到較滿意的麻醉效果，對(duì)妊娠結(jié)局無明顯影響。

綜上所述，等比重和高比重的羅哌卡因在CSEA行剖宮產(chǎn)中均能收到較好的麻醉效果，高比重藥液的起效較快，但等比重藥液更為平穩(wěn)和安全。