戴偉

醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)治理，特別是在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)中發(fā)揮著重要作用。圖/中新

新冠肺炎疫情作為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，是對(duì)中國治理體系和治理能力的一次重大考驗(yàn)。

醫(yī)療保障制度，是中國治理體系的重要組成部分，隨著保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)機(jī)制不斷完善，保險(xiǎn)逐步成為政府改進(jìn)公共服務(wù)、加強(qiáng)社會(huì)管理的有效工具。

據(jù)測(cè)算，截至2020年10月11日，湖北省新冠肺炎確診和疑似患者發(fā)生醫(yī)保結(jié)算233102人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用15.08億元，醫(yī)保（含基本醫(yī)保、大病、救助）支付9.97億元，實(shí)際報(bào)銷比例66.1%。

醫(yī)保的支付保障，在奪取戰(zhàn)疫勝利中發(fā)揮了突出作用，也凸顯出醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)治理，特別是在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)中發(fā)揮著重要作用。

如何使保險(xiǎn)在未來社會(huì)治理中，特別是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理中發(fā)揮作用，是值得探討的問題。

筆者結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)和一線抗疫經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本次疫情中醫(yī)保制度和醫(yī)保部門的積極作用進(jìn)行總結(jié)，對(duì)后疫情時(shí)代下醫(yī)療服務(wù)模式、就醫(yī)行為、醫(yī)保改革面臨的積極和消極影響進(jìn)行探討， 并對(duì)未來醫(yī)療保障工作在突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理中的功能定位，以及在政府、企業(yè)和社會(huì)等層面發(fā)揮的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)中國保險(xiǎn)業(yè)更深層次作用，提出思考和展望。

醫(yī)保在疫情防控中的作為

新冠肺炎疫情發(fā)生后，全國醫(yī)保部門聞令而動(dòng)、應(yīng)急響應(yīng)，全力開展新冠救治醫(yī)療費(fèi)用保障工作。湖北省醫(yī)保局按照國家醫(yī)保局和省委、省政府的決策部署，連續(xù)印發(fā)了多個(gè)文件應(yīng)對(duì)疫情。

如《關(guān)于做好新型冠狀病毒肺炎疫情救治工作的意見》《關(guān)于新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控經(jīng)費(fèi)結(jié)算有關(guān)事項(xiàng)的通知》《將新型冠狀病毒感染的肺炎救治需要的藥品和診療項(xiàng)目納入醫(yī)保支付的通知》《關(guān)于做好新冠肺炎疫情防控期間“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和支付工作的通知》《關(guān)于進(jìn)一步做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控期間醫(yī)療保障經(jīng)辦工作的通知》等，旨在明確救治人員范圍、醫(yī)保目錄調(diào)整、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等多個(gè)方面的具體舉措，舉全省醫(yī)保系統(tǒng)之力，全力為疫情防控和醫(yī)療救治提供醫(yī)保支撐。

醫(yī)保實(shí)施了五項(xiàng)措施，在疫情中凸顯了職責(zé)擔(dān)當(dāng)。

首先，針對(duì)此次疫情，醫(yī)保部門對(duì)確診和疑似患者采取了特殊報(bào)銷政策。一是，將《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，全部臨時(shí)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，及時(shí)開通檢測(cè)項(xiàng)目及藥品采購綠色通道，確保定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受影響。

二是，對(duì)于新冠肺炎確診和疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在現(xiàn)有多重保障制度按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政補(bǔ)助，實(shí)施綜合保障，確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)。

三是，明確新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用不納入總額預(yù)算控制指標(biāo)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。

四是，預(yù)撥專項(xiàng)資金30.48億元給救治醫(yī)院，專門用于新冠肺炎確診和疑似患者的救治。

五是，對(duì)異地就醫(yī)患者，先救治后結(jié)算，減少患者流動(dòng)帶來的傳染風(fēng)險(xiǎn)。

其次，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦工作。及時(shí)將火神山、雷神山醫(yī)院等在內(nèi)的15家新增新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院，全部納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍;實(shí)施一次就診可開具治療性藥物1個(gè)-2個(gè)月用量的“長處方”;對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方式實(shí)現(xiàn)“不見面辦”“及時(shí)辦”“便民辦” “延期辦”和“放心辦”;擴(kuò)大門診特殊慢性病定點(diǎn)藥店數(shù)量和病種數(shù)量，方便購藥。

再有，開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)。在疫情期間，進(jìn)一步完善湖北省醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)，接入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，以門診特殊慢性病為切入口，開展線上復(fù)診和線下藥品配送。并且，應(yīng)急設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥咨詢和復(fù)診服務(wù)項(xiàng)目臨時(shí)納入醫(yī)保支付范圍，按程序完善 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格政策。

最后，醫(yī)保部門在統(tǒng)籌疫情防控和經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面也采取了相應(yīng)措施。如對(duì)職工醫(yī)保單位繳費(fèi)部分實(shí)現(xiàn)減半征收，全力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。2020年2月-6月，全省職工醫(yī)保單位繳費(fèi)減征42.65億元，涉及企業(yè)19.88萬戶、參保人員473.38萬人;緩繳5.69億元，涉及企業(yè)1.68萬戶。

疫情的后續(xù)影響

新冠肺炎疫情對(duì)醫(yī)療服務(wù)模式的影響十分明顯。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染、呼吸、重癥等?？瓢l(fā)展規(guī)劃和能力建設(shè)被提高到一個(gè)新的高度，國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急醫(yī)療救治能力迅速提高，應(yīng)急管理體系進(jìn)一步完善。

積極影響主要表現(xiàn)在四個(gè)方面：一是，疫情成為推動(dòng)醫(yī)療體系整體改革的契機(jī)，政府將進(jìn)一步加大對(duì)基層公立醫(yī)院的財(cái)政投入，鞏固城市“醫(yī)聯(lián)體”管理模式，推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)。

二是，此次疫情迅速控制的成果以無可辯駁的事實(shí)表明，堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持以公有制為主體的醫(yī)療衛(wèi)生體制，公立醫(yī)院主體地位不容動(dòng)搖，是打贏這場(chǎng)硬仗的關(guān)鍵。

三是，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推動(dòng)傳統(tǒng)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)型。在疫情“大考”之下，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”以其便捷性嶄露頭角，廣大居民通過線上問診和購買相關(guān)醫(yī)用防護(hù)物資，同時(shí)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等在區(qū)域應(yīng)急資源需求及調(diào)配中發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

四是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從粗放型盲目規(guī)模擴(kuò)張，到明晰自身專業(yè)功能定位，謀求專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展。

消極因素主要來自三個(gè)方面：一是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疫情導(dǎo)致收入受損，未來可能通過放寬入院指征、小病大治等報(bào)復(fù)性消費(fèi)方式，彌補(bǔ)前期收入不足。

二是，常態(tài)下防控帶來額外支出成本。根據(jù)常態(tài)化防控要求，醫(yī)保部門臨時(shí)新增了甲類管理傳染病特殊防護(hù)、消毒、手術(shù)等多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目，無疑將增加醫(yī)保基金和財(cái)政支出壓力。

三是，新冠肺炎治療后，部分重癥治愈患者面臨后遺癥，包括大臟器的損傷、身心健康重建等漫長康復(fù)過程，對(duì)醫(yī)?；鹞磥硇略鲱A(yù)算帶來風(fēng)險(xiǎn)。

疫情喚起了群眾的健康意識(shí)和防控意識(shí)，由此普遍的就醫(yī)行為也將隨之改變。

積極影響來自三個(gè)方面：一是群眾公共衛(wèi)生素養(yǎng)提高，開展健康鍛煉，有病早發(fā)現(xiàn)早治療，長遠(yuǎn)看有利于全民健康水平的提高;二是減少不必要就醫(yī)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。疫情期間患者減少門診就醫(yī)，部分小病自愈，慢病通過互聯(lián)網(wǎng)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥;三是 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展加速，醫(yī)保部門加快信息化建設(shè)，積極開展互聯(lián)網(wǎng)咨詢、預(yù)檢分診、遠(yuǎn)程會(huì)診、健康碼通行證、遠(yuǎn)程協(xié)同辦公等信息化舉措。

消極影響主要有三個(gè)方面：一是暴露出基層服務(wù)能力不足，患者未來更傾斜于高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無序就醫(yī)，對(duì)分級(jí)診療的實(shí)施、異地就醫(yī)的監(jiān)管增加難度;二是報(bào)復(fù)性醫(yī)療消費(fèi)，主動(dòng)選擇高價(jià)藥品、高值耗材項(xiàng)目;三是公眾對(duì)健康需求產(chǎn)生過度體檢。

對(duì)醫(yī)療保障體系的考驗(yàn)

繼疫情對(duì)醫(yī)療服務(wù)模式、群眾就醫(yī)行為產(chǎn)生影響后，對(duì)推進(jìn)醫(yī)療保障體系改革也會(huì)有影響。

同樣，也有積極和消極兩面。積極的面是：第一，有助于形成多重保障、分層分擔(dān)、多方支付、多方受益的醫(yī)療保障模式;第二，經(jīng)辦服務(wù)順勢(shì)提升，疫情防控期間，建立綠色通道，縮短辦理時(shí)限，從各個(gè)方面優(yōu)化流程，暢通網(wǎng)路，實(shí)行網(wǎng)辦，提升為民服務(wù)效能。

第三，借助疫情大考，有助于提升醫(yī)保服務(wù)能力、提高工作效率和強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾砟芰ΑＭ瑫r(shí)，加快了推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！惫ぷ鳌ａt(yī)保部門加強(qiáng)信息化系統(tǒng)建設(shè)，破除基本醫(yī)保支付閉環(huán)中參保資質(zhì)確認(rèn)、線上支付的技術(shù)壁壘。

以上種種，也促使部門聯(lián)動(dòng)、互動(dòng)增加。此次疫情防控工作，醫(yī)保部門多項(xiàng)重大政策都是與其他部門聯(lián)合發(fā)布、聯(lián)合落地。隨著醫(yī)療保障制度改革深入，醫(yī)保部門與其他部門聯(lián)動(dòng)互動(dòng)、信息共享將成為常態(tài)。

消極的一面是：醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行的壓力，本次疫情醫(yī)?；鹩糜诖_診患者、疑似患者的救治費(fèi)用占大頭。

并且，異地就醫(yī)結(jié)算存在盲點(diǎn)，應(yīng)急狀況下異地人員是否參保、參保類型無法核實(shí)，患者就醫(yī)手續(xù)不全，無法實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，出現(xiàn)部分患者墊付醫(yī)療費(fèi)用后回當(dāng)?shù)貓?bào)銷，增加患者現(xiàn)金流負(fù)擔(dān)。

還有就是補(bǔ)助政策明顯滯后。本次疫情財(cái)政出臺(tái)補(bǔ)助政策相對(duì)滯后，在相關(guān)政策文件中，對(duì)于地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也不夠明確，同時(shí)對(duì)于補(bǔ)助范圍的劃定，從最初的確診病例，到疑似病例，再到拓展至留觀病例，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和財(cái)政部門確定范圍不斷擴(kuò)大，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算工作造成困擾。

面對(duì)突發(fā)事件，醫(yī)保如何善后

從風(fēng)險(xiǎn)管理的視角看，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)管理可以分為事前、事中和事后三個(gè)階段。

事前階段，由公共衛(wèi)生管理職能部門，參照《傳染病防治法》明確了相關(guān)職責(zé)與分工。事中階段，由《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》規(guī)定明確各級(jí)政府和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)。事后階段，主要對(duì)應(yīng)急狀態(tài)下社會(huì)和經(jīng)濟(jì)造成的不利影響進(jìn)行善后。

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的全階段管理中，醫(yī)療保障的工作重點(diǎn)主要聚焦在事件發(fā)生后的善后階段，即對(duì)參保人的醫(yī)療救治及后續(xù)治療費(fèi)用的補(bǔ)償、穩(wěn)定和持續(xù)問題，尤其是疫情得到控制后感染者治療的持續(xù)保障問題。

通過新冠肺炎疫情應(yīng)急狀態(tài)一系列措施，及未來防疫常態(tài)化下，醫(yī)保工作面臨新的人民醫(yī)療服務(wù)需求，有以下幾點(diǎn)反思及展望：

首先，找準(zhǔn)定位，厘清醫(yī)保應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生事件的責(zé)任。醫(yī)?；鸬幕纠砟钍且允斩ㄖ?、收支平衡，因此醫(yī)療保險(xiǎn)在應(yīng)急重大公共衛(wèi)生的疾病預(yù)防控制中的作用需要厘清，而不是無限責(zé)任。比如，本次新冠疫苗等后續(xù)免疫費(fèi)用，群眾對(duì)于疫苗買單呼聲很強(qiáng)，但醫(yī)保不可能承擔(dān)所有的支付責(zé)任。

因而，未來需要制定應(yīng)急籌資保障預(yù)案，明確公共財(cái)政、公共衛(wèi)生與醫(yī)保體系在健康保障和應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)中的職責(zé)和承擔(dān)范疇。

在本次應(yīng)對(duì)新冠肺炎危機(jī)中，醫(yī)保承擔(dān)了關(guān)鍵患者在醫(yī)院治療費(fèi)用的支出。在保障銜接方面，未來可采用先醫(yī)保支付，突發(fā)應(yīng)急財(cái)政資金后續(xù)補(bǔ)償支付機(jī)制。

從原則上講，重大公共衛(wèi)生危機(jī)所導(dǎo)致的醫(yī)療支出，主要責(zé)任方是公共衛(wèi)生，也就是公共財(cái)政的責(zé)任。相關(guān)管理部門，應(yīng)該在未來探索在基本醫(yī)保體系之外，在現(xiàn)有醫(yī)療救助基礎(chǔ)上建立基于公共財(cái)政的應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)保障體系，共同推進(jìn)完善醫(yī)療保障制度和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制。

其次，搶抓機(jī)遇，全面提高醫(yī)保治理水平。針對(duì)特殊人群或?qū)ｍ?xiàng)事件，設(shè)立全國統(tǒng)籌使用的醫(yī)保專項(xiàng)準(zhǔn)備金。例如，針對(duì)老人、孕婦、小孩、農(nóng)民等群體，提取一定比例設(shè)立專項(xiàng)基金，以備突發(fā)事件之用。并且，同步細(xì)化配套管理機(jī)制。

以本次疫情為例，新冠肺炎感染康復(fù)者的后續(xù)治療費(fèi)用，支出來源需要明確從專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)基金中提取，還是常規(guī)醫(yī)保資金。同時(shí)，在不同等級(jí)突發(fā)事件下，需要按照應(yīng)急級(jí)別，制定明確的醫(yī)保支付待遇清單、醫(yī)保報(bào)銷比例、待遇管理責(zé)任制度等。建立特殊調(diào)劑金機(jī)制、精算機(jī)制與費(fèi)率調(diào)整機(jī)制、預(yù)算管理機(jī)制等。

另外， 要依法不斷擴(kuò)大醫(yī)保專項(xiàng)準(zhǔn)備金的征繳覆蓋面， 可采取發(fā)行彩票、社會(huì)募捐、煙草稅、糖類酒精飲料稅等有效籌資措施， 形成多方共同合理負(fù)擔(dān)保障資金的多元化籌資模式。

第三，立足長遠(yuǎn)，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件保險(xiǎn)長效機(jī)制。后疫情時(shí)代，需要重視保險(xiǎn)在國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系中的作用。

多層次保障體系，是風(fēng)險(xiǎn)管理與社會(huì)保障中的重要緩沖器，應(yīng)將社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，共同納入國家公共衛(wèi)生保障體系發(fā)展中。

在國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的籌資中，使用保險(xiǎn)方式，可充分發(fā)揮保險(xiǎn)的籌資優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。使用“平戰(zhàn)結(jié)合”協(xié)同發(fā)展的思路，即在日常情況下通過保險(xiǎn)積累資金，用于公共衛(wèi)生建設(shè)等長期項(xiàng)目;在突發(fā)應(yīng)急情況下，可迅速籌措專項(xiàng)資金應(yīng)對(duì)危機(jī)，做到事前、事中、事后保險(xiǎn)全覆蓋。

最后，積極應(yīng)對(duì)，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用。

長期來看，老齡化社會(huì)的醫(yī)康養(yǎng)協(xié)調(diào)、慢性病管理需求，將成為未來醫(yī)療服務(wù)提供的主旋律。未來構(gòu)建以疾病預(yù)防、慢病管理、康養(yǎng)隨訪為主要手段，維持和促進(jìn)老齡人口健康，醫(yī)療保障體系在其中應(yīng)發(fā)揮積極作用。

近年來，健康保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)入發(fā)展快車道，成為醫(yī)療保障體系重要組成部分。要建立以健康為中心的整合型醫(yī)療體系，需要醫(yī)保既滿足群眾當(dāng)前需求，又為制度長遠(yuǎn)發(fā)展摸索方向，醫(yī)保為中心構(gòu)建激勵(lì)相容的績效激勵(lì)機(jī)制與監(jiān)督管理機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品進(jìn)行戰(zhàn)略性購買。

（編輯：王?。?/p>