凌馨　信娜

疫情平穩(wěn)數(shù)月后，三甲醫(yī)院的門診還沒有回到疫情前的狀態(tài)。

“疫情前，門診復診純開藥的基本占一半。現(xiàn)在只占10%左右了。”至8月底，科室每天的門診量恢復到4000左右，復旦大學附屬華山醫(yī)院（下稱“華山醫(yī)院”）主治醫(yī)師朱沁媛還是明顯感覺到不同。

原本穩(wěn)定的診療秩序被打破了，2019年末剛剛“理論上”解禁的網(wǎng)售處方藥，因為新冠肺炎疫情，成了政府和醫(yī)患共同的需求，公立醫(yī)院掀起了一波互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)潮。

2020年6月24日，上海市衛(wèi)生健康委員會主任鄔驚雷提到，當?shù)匾延?26 家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。四個月前，首批獲批牌照的公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院才剛剛亮相。

在北京、上海，扎堆上馬的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，多來自當?shù)仨敿壢揍t(yī)院。在廣州，4月首批上線服務(wù)的22家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，有19家是三甲醫(yī)院。

至10月28日，中國已有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院900家，遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)覆蓋所有的地級市2.4萬余家醫(yī)療機構(gòu)，5500多家二級以上醫(yī)院可以提供線上服務(wù)。

“頂級（醫(yī)療）機構(gòu)做的大的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，它受歡迎的程度肯定遠遠超過商業(yè)機構(gòu)。”華山醫(yī)院院長毛穎說。

“埋伏”院外機構(gòu)

“上海五官科醫(yī)院加上市一院，眼科每年100多萬門診量，但愛爾號稱2019年要完成3000萬門診量。如果不做準備，不到五年，可能就會受到影響?！鄙虾＝煌ù髮W附屬第一人民醫(yī)院（下稱“上海市一院”）副院長孫曉東居安思危，這種心態(tài)是促使該院迅速推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的原因之一。

上海市一院是當?shù)亻T診量最高的醫(yī)院之一，1000多個醫(yī)生每年門診量超過400萬人次，尤以眼科在當?shù)厥浊恢浮＜幢闳绱?，在眼科賽道上，也感受到民營機構(gòu)的壓力。愛爾眼科（300015.SZ）自2009年登上創(chuàng)業(yè)板，市值最初69.29億元，11年間增長超過36倍，到如今超2500億元。在全國已擁有近600家連鎖醫(yī)院和診室。

眼看部分民營醫(yī)院蓬勃發(fā)展，雖為公立“大三甲”，財政撥款有限，眼下孫曉東不得不考慮，“如果我現(xiàn)在420萬的門診變100萬了，那我們醫(yī)生誰來養(yǎng)活？”

嚴格來說，大三甲們還暫未將這些民營機構(gòu)視作有力競爭對手，管理者的思慮也是重在“防守”。這一策略也延伸至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。

公立醫(yī)院的確是塊被覬覦的“肥肉”，至少在醫(yī)生資源上，大量涌入醫(yī)療的互聯(lián)網(wǎng)第三方平臺都在磨牙。

趁著疫情需求暴增和政策鼓勵，各大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺以“抗疫”等名義，網(wǎng)羅了大批公立醫(yī)院醫(yī)生加盟。

企業(yè)自行公布的數(shù)據(jù)顯示，阿里健康平臺活躍的醫(yī)生超過6萬名;微醫(yī)、醫(yī)聯(lián)這樣在醫(yī)療細分領(lǐng)域長期深耕的企業(yè)則分別有24萬名和80萬名醫(yī)生注冊，其中，醫(yī)聯(lián)簽約醫(yī)生超過5萬名。

而實體醫(yī)院并不希望醫(yī)生入駐第三方平臺執(zhí)業(yè)，尤其是在公立醫(yī)院加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)步伐后，更為明顯。一位北京大三甲醫(yī)院副院長證實，大型醫(yī)院有自身的業(yè)務(wù)范圍以及病人隱私保護需求，并不希望相關(guān)數(shù)據(jù)和資料外流。

醫(yī)生的精力有限，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的開拓，會讓醫(yī)生越來越搶手，最好的醫(yī)師資源都在公立醫(yī)院，新興的第三方平臺搶得過嗎？

醫(yī)生參與第三方平臺的經(jīng)濟回報十分有限。一位醫(yī)生曬出的在線咨詢價格顯示，其每次對患者的回復，收入不超過20元，回答系統(tǒng)派單問題每題收入不高于2元。

知名藥企正大天晴為輕癥患者提供化驗單解讀服務(wù)，每單給醫(yī)生的費用為5元。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的開拓，會讓醫(yī)生越來越搶手。圖/中新

這樣的錢對醫(yī)生的吸引力不高，尤其是像市一院這類公立醫(yī)院。也許正如孫曉東所說，“如果醫(yī)院能夠解決好醫(yī)生的分配問題，那患者有什么必要去找那些平臺呢？”

在自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院后，華山醫(yī)院給予線上門診與線下同等績效，收入未必低于院外，受到的認可度則更高。3月1日，華山醫(yī)院上線復診配藥業(yè)務(wù)，截至7月19日，完成問診咨詢4444人次，開具處方3679張。

數(shù)據(jù)并不龐大，但醫(yī)生積極性很高。

“有很多人會來問我怎么操作，包括我們的一些教授?！敝烨哝旅刻鞎瞄e暇，回復5個-6個線上咨詢，而做專病管理的醫(yī)生們，則會處理十幾個。

線下線上需打通

朱沁媛觀察到，慢病管理的醫(yī)生更愿意參與互聯(lián)網(wǎng)診療。

與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺一樣，各地公立醫(yī)院同樣選擇以慢病復診作為首個切入口。每一位接受采訪的公立醫(yī)院醫(yī)師都表示，對互聯(lián)網(wǎng)慢病管理的興趣，主要在于可以對患者展開長期穩(wěn)定的隨訪。

“慢病管理不是重復單一的配藥、復診，動態(tài)、精準的隨訪是最重要的。慢病，不代表病不會變化?！泵f對《財經(jīng)》記者分析。

高血壓就很典型，毛穎說，“基因型不一樣，發(fā)病機制是不一樣的，治療靶點也是不一樣的。包括你心跳是快的還是慢的，血管的收縮性怎么樣，用的藥都是不一樣的。管理不是來配藥，是要醫(yī)生來診斷?！?/p>

毛穎的看法是，互聯(lián)網(wǎng)慢病管理，不是簡單地將復診轉(zhuǎn)移到線上，而是“線上線下交錯走”。通過互聯(lián)網(wǎng)，可以延長患者的復診周期、提高隨訪效率?！澳闶遣皇且獊砭€下看一次，還是要醫(yī)生來決定?！?/p>

這種“交錯”，有時性命攸關(guān)。

在皮膚科工作的朱沁媛，碰到一位紅皮病型銀屑病患者，因疫情他的女兒在英國回不來，他很焦慮，另外可能吃藥不是太規(guī)律，“他上傳了一部分照片和病歷，因為我看過他，對他有一定印象，就發(fā)現(xiàn)他明顯嚴重了，要了更多部位的照片，問他有沒有發(fā)燒，有沒有腿腫……”

這名患者果然已出現(xiàn)發(fā)燒和腿腫癥狀，這些都是非常危險的信號。紅皮病型銀屑病是一種比較嚴重的皮膚病，重癥發(fā)作時會大面積脫屑，而皮膚屏障受損則可能導致大面積感染，最嚴重的就會進展成為敗血癥。

朱沁媛迅速與患者聯(lián)系，并將他轉(zhuǎn)至急診接受治療，對方也很配合，“到急診掛了（指靜脈用藥治療）兩個多星期，我們把整個治療方案都換了”。

雖然不少第三方平臺留住醫(yī)生的“賣點”，都是幫助醫(yī)生提高效率，或是精準展開患者管理。但對公立醫(yī)院的醫(yī)生而言，本院這種線上與線下、復診與急診之間的緊密銜接，以及患者對醫(yī)生的高度信任，在目前的商業(yè)性互聯(lián)網(wǎng)診療平臺尚難實現(xiàn)。

不過，在上述北京三甲醫(yī)院副院長看來，現(xiàn)有醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院跟線下業(yè)務(wù)的對接，“目前完全把整個流程走通的不多，這里需要大家一起來攻關(guān)”。

全流程，意味著線下能做的事，線上也能做。比如，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，除了在線問診，也能開具檢查和化驗申請單，查看自己的檢查報告。前提是，線上線下的系統(tǒng)需要先打通，這對醫(yī)院來說并不容易。

這家北京三甲醫(yī)院副院長進一步提出，除了慢病管理，還要盡量擴展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上的應(yīng)用，打通全生態(tài)?！霸谏厦媸裁炊寄茏?。這樣醫(yī)院管理方便，醫(yī)生喜歡應(yīng)用，病人也愿意來?！?/p>

孫曉東也持類似觀點，“真正的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院肯定要線上和線下結(jié)合。（我們的）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院真正做起來，對這些平臺會有沖擊的?！?h3>大三甲的學術(shù)追求

對知名大三甲醫(yī)院來說，有時更可貴的是學術(shù)價值?！懊總€學科都會有一個隊列，通過大量隨訪過程中的病情變化，可以看到我們的管理是否正確?！泵f指出。

線上的診療和追蹤，讓一些長線的研究變得相對容易。華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科推出的帕金森病管理APP“帕為”，迄今為止已吸收120多家醫(yī)院、約1.6萬名患者，在這一平臺接受隨訪。僅主任醫(yī)師王堅團隊管理的病人就已超過5000人。

?？漆t(yī)生們希望，通過更多長期穩(wěn)定的隨訪病例發(fā)現(xiàn)疾病的規(guī)律，尋找更好的治療方案。

“我們現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)表了一些文章，包括帕金森病發(fā)展的預(yù)測，不同的基因型用哪個藥會更好，還有一些純學術(shù)性的研究?！蓖鯃詧F隊中的醫(yī)師唐一麟介紹，他們現(xiàn)在每天會花一兩個小時，通過互聯(lián)網(wǎng)對病人進行管理。

帕金森病是一種常見于60歲以上人群的疾病，主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)障礙。無法根治，但可以通過藥物控制和緩解癥狀，因此病人們終身都有調(diào)整藥物的需求。

“尤其中后期，用藥平衡非常重要，可能用量少一點病人就動不了了，多一點就會亂動。包括病人的病因，我們現(xiàn)在也沒有辦法完全明確回答，這就是為什么科研很重要?！碧埔击胝f。

王堅團隊在2011年建立了自己的患者數(shù)據(jù)庫，對入庫患者每年開展一次隨訪，每人次隨訪需兩三個小時。隨著越來越多的新病人加入，通過互聯(lián)網(wǎng)管理患者的需求變得十分迫切。

唐一麟介紹，“隨訪要問的問題很多，包括還要看病人運動、反應(yīng)的情況，就算每天都用來隨訪，時間也不夠。”

為了開發(fā)“帕為”，王堅團隊的20多人、醫(yī)院內(nèi)部PET中心10多名同事、復旦大學相關(guān)科研團隊，以及來自內(nèi)外部IT團隊已投入很多，耗資亦不菲。但這一APP目前以免費服務(wù)患者為主，并未產(chǎn)生經(jīng)濟收益。

“我們要強調(diào)的是公益性，而不是賺錢。我要解決的是病人就醫(yī)難的問題?！泵f多次對《財經(jīng)》記者說。

第三方平臺還有機會嗎？

“來勢洶洶”的公立醫(yī)院，在2020年掀起一波互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)潮。一些業(yè)內(nèi)人士認為，這將對新興的互聯(lián)網(wǎng)第三方醫(yī)療平臺造成業(yè)務(wù)擠壓，甚至搶掉后者的市場。

作為全國知名的大三甲醫(yī)院院長，毛穎說自己并不排斥商業(yè)機構(gòu)的加入，“不可能把所有人的慢病管理交給醫(yī)院來做，肯定要有一個大的網(wǎng)絡(luò)體系來管理，而且不同的病還是要有針對性地管理，并且要分級”。

身為全國知名的眼科專家，孫曉東也表示，“我自己按照國家規(guī)定一上午看25個病人，實際上經(jīng)?？吹?0多個。其中有一半，可能就是沒有必要來看的，特別是慢病，70%-80%都可以在家做咨詢?！?/p>

在孫曉東看來，疫情期間紛紛上線的公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)慢病復診，很大程度上是一種支持服務(wù)。而隨著國內(nèi)疫情控制越來越好，真正的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療才進入第二階段。

“要怎么去發(fā)展，我們也多次開會，專門去咨詢互聯(lián)網(wǎng)公司?！睂O曉東的個人看法是，要真正做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，單純靠公立醫(yī)院做不起來。

但也有人對借助外部力量有所顧慮。在公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)中，普遍采取的還是自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的方式，成本頗高。

一家北京三甲醫(yī)院，在建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之初，曾有公司提出可以將醫(yī)院數(shù)據(jù)放在其云平臺上。“我們覺得還是有風險，得自己來做?！痹撛阂晃桓痹洪L對《財經(jīng)》記者說。

加之，醫(yī)生的精力、回報機制的問題，也不能讓醫(yī)生白天線下醫(yī)院，晚上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?！案旧蟻碚f，公立醫(yī)院的體制、機制、腦力，不足以支持一個真正的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。但如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展沒有公立醫(yī)院參與，可能就會出現(xiàn)‘莆田系那種沒有底線的現(xiàn)象?！睂O曉東對《財經(jīng)》記者分析。

在他心中，比較可行的方案是，混合所有制，互聯(lián)網(wǎng)第三方醫(yī)療平臺畢竟在這個領(lǐng)域這么多年，應(yīng)該結(jié)合起來，“這個沒有高層的支持是挺難的”。

毛穎也希望，進一步理順公立醫(yī)院與第三方醫(yī)療機構(gòu)等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的關(guān)系，同時，開放公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)范圍與科目和價格的自主權(quán)，“目前公立醫(yī)院在線復診配藥僅限普通門診，專家門診、特需門診均未放開”。

毛穎對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的最終期待是，向“智慧醫(yī)院”發(fā)展——把簡單、重復的勞動（復診配藥）分流到線上;把線上的咨詢問診吸引到線下;也把線下的有限資源保留給更需要的患者。