劉勝文　黃露露　徐鈺　王勝

[摘要] 目的 探索PBL（problem-based learning）教學(xué)法聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)模式在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 將2019年3—8月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科的100名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員隨機(jī)分為兩組，A組接受PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)授課，B組接受傳統(tǒng)教學(xué)授課。規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束時，對兩組學(xué)員進(jìn)行出科考試，并發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，了解兩組的教學(xué)效果及兩組對教學(xué)過程的滿意度。結(jié)果 出科成績和滿意度調(diào)查的結(jié)果均顯示，A組效果高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，PBL教學(xué)法聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)模式能夠提高規(guī)范化培訓(xùn)人員的理論操作能力及其對教學(xué)效果的滿意度。

[關(guān)鍵詞] PBL;循證醫(yī)學(xué)模式;神經(jīng)外科;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);教學(xué)效果

[中圖分類號] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）07（b）-0176-03

Application of PBL Combined with Evidence-based Medicine in Standardized Training of Neurosurgery Residents

LIU Sheng-wen1， HUANG Lu-lu2， XU Yu1， WANG Sheng1

1.Department of Neurosurgery， Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Wuhan， Hubei Province， 430030 China; 2.Department of Oncology， Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Wuhan， Hubei Province， 430030 China

[Abstract] Objective To explore the application effect of PBL（problem-based learning） teaching method combined with evidence-based medicine model in the clinical teaching of standardized training of neurosurgery residents. Methods From March to August 2019， 100 resident standardized trainers from the Department of Neurosurgery， Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology were randomly divided into 2 groups. Group A received PBL combined with evidence-based medicine teaching and teaching， and Group B accepted traditional teaching. At the end of the standardized training， the two groups of trainees were given a subject examination and a satisfaction survey questionnaire was issued to understand the teaching effect of the two groups and the satisfaction of the two groups with the teaching process. Results The results of the department grade and satisfaction survey showed that the effect of group A was higher than that of group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the standardized training and teaching of neurosurgery residents， the PBL teaching method combined with the evidence-based medicine model can improve the theoretical operation ability of standardized trainers and their satisfaction with the teaching effect.

[Key words] PBL; Evidence-based medicine model; Neurosurgery; Standardized training of residents; Teaching effect

神經(jīng)外科涉及病種繁多，知識面廣，學(xué)習(xí)內(nèi)容抽象復(fù)雜。專業(yè)性和操作性都很強(qiáng)的神經(jīng)外科學(xué)習(xí)，一直是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，對授課老師的要求更高。如何探索出更高效的適合神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)方法，是臨床教學(xué)的重點(diǎn)工作之一。以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式，能最大程度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及主觀能動性。而循證醫(yī)學(xué)模式培養(yǎng)的重點(diǎn)是要求學(xué)生在牢記書本知識的基礎(chǔ)上，掌握具體問題分析和相關(guān)前沿信息檢索的能力。目前，PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式被廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中，教學(xué)效果顯著。但目前尚缺乏該模式在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的研究報道。因此，該院神經(jīng)外科教學(xué)課題組嘗試將2019年3—8月期間在神經(jīng)外科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的100名學(xué)員作為研究對象，調(diào)查研究PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

隨機(jī)選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科100名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員為研究對象，經(jīng)本人同意后，隨機(jī)分為兩組，A組接受PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)授課模式，B組接受傳統(tǒng)教學(xué)授課，每組50名。每組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員的年齡A組：（25.9±2.4歲）;B組：（26.3±2.0）歲、性別（A組：男/女=43/7，B組：男/女=44/6）、出勤率（A組：99.2%，B組：99.5%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

1.2.1 教學(xué)資源? 由具備高級教師職稱且擁有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師參與授課，保證相同授課時間及地點(diǎn)。參考教材均選用國家衛(wèi)生和計劃生育委員會規(guī)劃教材。

1.2.2 教學(xué)方法? ①A組：A組接受PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教育模式教學(xué)。課題組針對該組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員授課時， 首先將神經(jīng)外科常見病種列出，詳細(xì)講解每種疾病常見的癥狀、體征、診斷及鑒別診斷、輔助檢查、治療方案等，然后給出典型的具體病例，將規(guī)范化培訓(xùn)人員分組進(jìn)行參與式的學(xué)習(xí)。讓他們主動參與到病例相關(guān)問題的討論、文獻(xiàn)查閱、制定方案等，最終以幻燈片的形式展示。在實(shí)施過程中，教師注意培養(yǎng)規(guī)范化培訓(xùn)人員的循證醫(yī)學(xué)思維，引導(dǎo)他們發(fā)現(xiàn)問題，努力分析問題和尋求問題的解決證據(jù)。教師會對規(guī)范化培訓(xùn)人員收集的證據(jù)進(jìn)行綜合評價和分析，幫助他們了解這些證據(jù)的可靠性、真實(shí)性和實(shí)用性。②B組：傳統(tǒng)教學(xué)組的規(guī)范化培訓(xùn)人員接受的仍然是傳統(tǒng)的授課方式，主要由授課老師依據(jù)教材傳授知識。

1.2.3 教學(xué)評估? 經(jīng)過兩個月的學(xué)習(xí)，對兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員進(jìn)行出科考試，并發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，了解不同分組對教學(xué)成果的滿意情況。出科考試以理論知識和實(shí)踐操作為考核內(nèi)容，滿分100分。問卷調(diào)查是匿名形式，調(diào)查內(nèi)容包括“是否適用于神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)”“是否能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣”“是否有助于培養(yǎng)臨床邏輯思維能力”等10個方面，調(diào)查結(jié)果分別按“是”“否”或“不確定”人數(shù)的比例來了解不同分組對神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)效果的評估。

1.3? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 出科考試成績比較

A組成績（包括理論知識和實(shí)踐操作）明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 問卷調(diào)查結(jié)果比較

A組規(guī)范化培訓(xùn)人員的滿意程度較高，與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

神經(jīng)外科是一門操作性強(qiáng)、覆蓋知識面廣、抽象難以記憶的學(xué)科。其專業(yè)性強(qiáng)，需要學(xué)生具備一定的基礎(chǔ)知識，包塊影像學(xué)、病理生理學(xué)、解剖學(xué)等多學(xué)科知識。而在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生往往因?yàn)閷︼B內(nèi)神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)缺乏形象的認(rèn)知而對神經(jīng)外科學(xué)習(xí)失去興趣和耐心。如何能夠提高學(xué)習(xí)的“趣味”，從而提高教學(xué)效果，一直是神經(jīng)外科臨床教學(xué)的難題，需要從傳統(tǒng)的教學(xué)模式之外找到出口。

PBL教學(xué)法最早于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Dr. Howard Barrows提出，特點(diǎn)是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為指導(dǎo)[1]。具體實(shí)施過程中，在獨(dú)立教室內(nèi)，教師將學(xué)生分組，指導(dǎo)其圍繞具體問題進(jìn)行討論。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，唱獨(dú)角戲的教師走下了講臺，將主導(dǎo)的角色交給學(xué)生。通過分組的方式，形成組內(nèi)團(tuán)結(jié)、組間競爭的局面，每一組的學(xué)生，需要為了共同的學(xué)習(xí)目標(biāo)而主動參與討論，相互促進(jìn)，共同提高，從而提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[2-6]。同時，PBL教學(xué)過程中，要求每位學(xué)生都發(fā)言，從而激發(fā)學(xué)生的積極主動性和提高表達(dá)能力。

循證醫(yī)學(xué)最早是由加拿大David Sackett教授在19世紀(jì)90年代提出的，是指在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找目前最好的證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)，正確地應(yīng)用研究結(jié)果指導(dǎo)臨床應(yīng)用，在培養(yǎng)臨床思維方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[7-9]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是銜接醫(yī)學(xué)生從接受醫(yī)學(xué)院?；A(chǔ)教育到成為一線臨床醫(yī)生的重要階段，其目的是培養(yǎng)更加能夠適應(yīng)臨床工作，處理臨床棘手問題的臨床高層次醫(yī)師[10]。隨著疾病發(fā)病率的提高，神經(jīng)外科領(lǐng)域的臨床、基礎(chǔ)研究活躍，新技術(shù)、新進(jìn)展快速更迭。傳統(tǒng)的教學(xué)依靠于教材，灌輸模式單向，學(xué)生缺乏自主查閱文獻(xiàn)能力，不能運(yùn)用最新研究成果，制定全面最佳的診療方案。將PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)模式引入到臨床教學(xué)中，就是通過PBL教學(xué)模式，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，主動參與到學(xué)習(xí)中。同時通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生查閱運(yùn)用最好的證據(jù)解決問題的能力。這種教學(xué)模式，近些年在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)中取得了顯著的成效[11]。但目前尚缺乏PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的研究報道。

該研究中，在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，引入了PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，通過課題組的充分準(zhǔn)備，精心挑選出具有代表性的典型病例，在分組學(xué)習(xí)討論中及時引導(dǎo)，在查閱文獻(xiàn)和分析證據(jù)中，客觀評價和指導(dǎo)學(xué)員將證據(jù)應(yīng)用于臨床。最終的教學(xué)效果評估明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P<0.05），學(xué)員的滿意度也明顯提高（P<0.05）。這也充分體現(xiàn)了PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的優(yōu)勢：擺脫了傳統(tǒng)教學(xué)的抽象、枯燥和乏味，從具體典型的病例出發(fā)，將問題拋給學(xué)生，使學(xué)生由被動接受灌輸?shù)闹R轉(zhuǎn)變?yōu)橹泵鎲栴}，主動尋找解決方案。同時，解決問題的方法并不完全來自于教材，引導(dǎo)學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)，了解相關(guān)領(lǐng)域最前沿、最權(quán)威的證據(jù)，應(yīng)用于實(shí)際解決臨床問題中，每個教學(xué)環(huán)節(jié)規(guī)范化、有序化，教學(xué)目的明確、教學(xué)內(nèi)容清晰，從而提高了教學(xué)效果和教學(xué)滿意度。

盡管PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中顯示出諸多優(yōu)勢，但這種新型教學(xué)模式亦面臨諸多挑戰(zhàn)。例如對于教師，實(shí)行PBL教學(xué)的準(zhǔn)備工作非常繁重，在實(shí)施過程中，需要對每個組學(xué)員的情況及時引導(dǎo)，要求教師具有敏銳的觀察力和指導(dǎo)能力。對于學(xué)員，這種新型的教學(xué)模式需要學(xué)員能及時地從原本被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)至主動學(xué)習(xí)，并且能夠具備一定的查閱發(fā)現(xiàn)問題，查閱文獻(xiàn)的能力，對于學(xué)員的要求也提高很多。因此，PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中，需要更多的研究和探索。

綜上所述，PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，適應(yīng)了神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的需求，提高了教學(xué)效果和教學(xué)滿意度，值得在專科培訓(xùn)的教學(xué)活動中進(jìn)行推廣和研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Barrow HS.The essentials of problem-based learning[J].J DentEduc，1998，62（9）：630-633.

[2]? 劉治.口腔頜面外科教學(xué)中PBL教學(xué)的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐，2019，27（5）：919-922.

[3]? 李忠心，李艷春.PBL教學(xué)法結(jié)合循證醫(yī)學(xué)在腎內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用[J].中國病案，2016，17（11）：66-68.

[4]? 陳亞肖，翁梅英，謝梅青.循證醫(yī)學(xué)教育在婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2019，40（10）：2440-2441.

[5]? 于長青，杜建玲，李華，等.基于微信平臺的PBL聯(lián)合分組教學(xué)模式研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（18）：2915-2917.

[6]? 馮占輝，于云莉，李恒，等.PBL教學(xué)法在重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)藥高職教育與現(xiàn)代護(hù)理，2019， 2（5）：305-311.

[7]? 郭琳，付勤.基于循證醫(yī)學(xué)思維應(yīng)用PBL教學(xué)法在外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29（4）：32-34.

[8]? 吳斌全，馬翔，滿忠然，等.PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法在肝膽外科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（4）：481-483.

[9]? 農(nóng)麗，唐靜，陸永奎.循證醫(yī)學(xué)模式在腫瘤內(nèi)科臨床教育中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代職業(yè)教育，2019（4）：96-97.

[10]? 黃辭，何志.以質(zhì)量為抓手的住院醫(yī)師規(guī)培出科綜合考評體系的初步構(gòu)建[J].醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐，2019，27（5）：753-755.

[11]? 張樂，劉聰.PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2019，37（3）：148-149.

（收稿日期：2020-04-13）

[作者簡介] 劉勝文（1986-），男，博士，主治醫(yī)師，講師，研究方向：神經(jīng)損傷與功能重建。

[通信作者] 王勝（1979-），男，博士，副主任醫(yī)師，講師，研究方向：顱腦損傷與重癥監(jiān)護(hù)，E-mail：wsrobin 7919@hotmail.com。