寧園 吳麗娜 王永莉

冠脈搭橋術(shù)也稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),是一種以血管橋代替梗死后的冠狀動(dòng)脈以改善機(jī)體心臟血管循環(huán)狀況的手術(shù)[1],可有效緩解患者心絞痛,改善心肌缺血狀況,但術(shù)后受到手術(shù)應(yīng)激和取血管肢體完整性破壞等情況,限制了患者的下床活動(dòng)[2]。長(zhǎng)時(shí)間臥床所導(dǎo)致的并發(fā)癥如肺部感染、靜脈栓塞等疾病不利于患者康復(fù),同時(shí)降低了生活質(zhì)量[3]。術(shù)后早期下床活動(dòng)不僅有利于患者心肺功能恢復(fù),也加深了護(hù)患間的聯(lián)系,提高了護(hù)理滿(mǎn)意度,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1—10月在我院心臟大血管外科住院的76例行冠脈搭橋術(shù)患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組35例和觀察組41例,對(duì)照組中男24例,女11例；平均年齡(65.24±10.21)歲；其中27例選擇單肢大隱靜脈、橈動(dòng)脈或者(和)乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行搭橋,3例選擇橈動(dòng)脈或者(和)乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行搭橋,5例選擇雙側(cè)大隱靜脈、橈動(dòng)脈或者(和)乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行搭橋；平均手術(shù)時(shí)間(221.47±61.48)min。觀察組中男29例,女12例；平均年齡(64.81±9.83)歲；其中32例選擇單肢大隱靜脈、橈動(dòng)脈或者(和)乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行搭橋,4例選擇橈動(dòng)脈或者(和)乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行搭橋,5例選擇雙側(cè)大隱靜脈、橈動(dòng)脈或者(和)乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行搭橋；平均手術(shù)時(shí)間(229.88±52.95)min。兩組患者性別、年齡、術(shù)式、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)一培訓(xùn) 對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),了解早期下床活動(dòng)的意義、活動(dòng)方法以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組患者術(shù)后由護(hù)士進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理,并鼓勵(lì)其根據(jù)自身情況早下床活動(dòng)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期下床活動(dòng),早期下床在以往的文獻(xiàn)中并沒(méi)有確切的定義,臨床實(shí)踐中經(jīng)常定義為術(shù)后24～72 h下床活動(dòng)為早期下床活動(dòng)[4]。本研究早期下床設(shè)定為48 h,早期下床活動(dòng)需要循序漸進(jìn),由床上活動(dòng)逐漸過(guò)渡到床下,具體措施：(1)患者術(shù)后第1天由ICU轉(zhuǎn)到普通病房時(shí),護(hù)士告知患者術(shù)后的活動(dòng)量和注意事項(xiàng),如四肢被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)；踝泵運(yùn)動(dòng)；有效咳嗽咳痰；床上翻身、坐起及床邊坐起等活動(dòng)。在完成床邊坐起及床邊站立的基礎(chǔ)上可進(jìn)行床邊行走、室內(nèi)行走、室外行走。同時(shí)進(jìn)行肺功能擴(kuò)張練習(xí),采用縮唇呼吸法、呼吸功能訓(xùn)練器等進(jìn)行呼吸功能鍛煉,每次15～20 min,每天3次,如果感覺(jué)不適可隨時(shí)停止,無(wú)不適可適當(dāng)延長(zhǎng)。(2)術(shù)后第2天可進(jìn)行床周活動(dòng),活動(dòng)量根據(jù)Brown等[5]學(xué)者對(duì)活動(dòng)的等級(jí)評(píng)分設(shè)定：0分為臥床休息；2分為床上到椅子上活動(dòng)1次；4分為床上到椅子上活動(dòng)2次及其以上；6分為全輔助行走1次；8分為全輔助行走2次及以上或者獨(dú)立(或者半獨(dú)立)行走1次；10分為獨(dú)立(或者半獨(dú)立)行走2次以上；12分為獨(dú)立行走2次以上?；顒?dòng)量的設(shè)定可使患者的活動(dòng)被量化,但由于患者術(shù)后佩戴引流管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管、心電監(jiān)護(hù)、麻醉止痛泵等,使其術(shù)后早期床椅之間的轉(zhuǎn)換或輔助(獨(dú)立行走)具有嚴(yán)重限制性,因此我們采取了平均活動(dòng)水平記錄患者活動(dòng)量,即住院期間每日活動(dòng)量之和/住院總天數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心肺功能指標(biāo)。比較兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、二尖瓣舒張期 E 峰與 A 峰比值(E/A)、舒張?jiān)缙诙獍昵叭~與室間隔之間的距離(EPSS)。(2)低氧血癥?；颊咴谖肟諝馇闆r下脈搏血氧飽和度(SpO2)<92%,持續(xù)30 s以上,判定為低氧血癥。(3)護(hù)理滿(mǎn)意度。采用自制的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分表,分為3個(gè)等級(jí),即滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者心肺功能指標(biāo)比較 護(hù)理干預(yù)前,兩組患者各項(xiàng)心肺功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后,兩組患者LVEF,LVESD,E/A, EPSS指標(biāo)均優(yōu)于護(hù)理干預(yù)前(P<0.05),觀察組護(hù)理干預(yù)后EPSS低于護(hù)理干預(yù)前(P<0.05),對(duì)照組護(hù)理干預(yù)前后EPSS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組護(hù)理干預(yù)后LVEF,LVESD,E/A,EPSS均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者心肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者低氧血癥發(fā)生率和護(hù)理滿(mǎn)意度比較 觀察組低氧血癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

3 討 論

行冠脈搭橋術(shù)的患者需氣管插管,胸骨正中開(kāi)口,并游離血管備用。手術(shù)的復(fù)雜性和創(chuàng)傷性影響了患者的機(jī)體和心理健康[6]。李金鳳[7]發(fā)現(xiàn)冠脈搭橋術(shù)后患者易出現(xiàn)應(yīng)激障礙,使機(jī)體血壓升高,心跳加快,不利于術(shù)后心臟恢復(fù)。應(yīng)激障礙發(fā)生后需及早進(jìn)行心理干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo),早期下床活動(dòng)就是早期康復(fù)的一部分。研究發(fā)現(xiàn),早期下床活動(dòng)對(duì)減少患者靜脈血栓發(fā)生,減少因術(shù)后臥床引起的肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染,改善預(yù)后具有積極的作用[8]。同時(shí),早期下床活動(dòng)也被認(rèn)為是加速康復(fù)外科理念的一部分,該理念經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證為有效的優(yōu)化處理措施,可以減少和減輕患者的生理和心理應(yīng)激創(chuàng)傷[9]。雖然早期下床活動(dòng)存在一定的優(yōu)點(diǎn),但國(guó)內(nèi)外仍然存在很多爭(zhēng)議,國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于早期下床活動(dòng)的時(shí)間并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn),早期下床活動(dòng)存在較多的限制性,如患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、引流管、尿管等設(shè)備不利于其下床活動(dòng)。羅珠嘉等[10]發(fā)現(xiàn)影響冠脈搭橋術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的因素主要有血管橋、下肢肌力、術(shù)后靜息狀態(tài)疼痛評(píng)分、術(shù)后應(yīng)激高血糖、腰部及下肢疾病、肢體腫脹等。本研究中我們對(duì)患者實(shí)施了早期下床活動(dòng),并將患者的活動(dòng)量記錄在冊(cè),發(fā)現(xiàn)實(shí)施早期下床活動(dòng)的患者心功能康復(fù)狀況優(yōu)于同樣病程的對(duì)照組,這說(shuō)明早期下床活動(dòng)有利于患者心肺功能恢復(fù),這可能與早期活動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)、心肌血供有關(guān),觀察組患者在術(shù)后第1天開(kāi)展早期活動(dòng),促進(jìn)肺擴(kuò)張,改善了通氣、換氣、血液循環(huán),這也是觀察組患者低氧血癥發(fā)生率低于對(duì)照組的原因。國(guó)內(nèi)一些研究也存在相似的結(jié)果,如王麗姿等[11]發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)能增加患者的舒適度,使其處于較好的狀態(tài),有利于切口恢復(fù),減少焦慮發(fā)生。畢美娟等[12]發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)可改善患者腰背部的疼痛狀況。王軍等[13]發(fā)現(xiàn)實(shí)施早期下床活動(dòng)對(duì)提高患者活動(dòng)能力、縮短住院時(shí)間、加速康復(fù)效果等方面同樣具有積極的意義。

本研究中我們發(fā)現(xiàn),早期下床活動(dòng)可以改善冠脈血流量,表現(xiàn)為觀察組患者護(hù)理干預(yù)后LVEF、E/A顯著高于對(duì)照組。冠脈血流量的增加對(duì)患者加速康復(fù)有著積極的意義。同時(shí)早期下床活動(dòng)也增加了患者的肺活量,有利于排出氣道分泌物,減少肺部并發(fā)癥。護(hù)理滿(mǎn)意度是評(píng)價(jià)護(hù)理工作的一項(xiàng)重要指標(biāo),本研究我們對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)督促患者的下床活動(dòng)和記錄運(yùn)動(dòng)量,這些工作增加了護(hù)患之間的溝通,提高了患者的護(hù)理滿(mǎn)意度。

綜上所述,早期下床活動(dòng)應(yīng)用于冠脈搭橋術(shù)后患者,對(duì)促進(jìn)患者心肺功能康復(fù)、提高護(hù)理滿(mǎn)意度具有積極的意義。