景明華 陳梅

留置針靜脈輸液在臨床中的應用不僅降低了多次穿刺帶來的痛苦,同時也降低了藥物外滲及靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率,因此留置針靜脈輸液在急診輸液室中的應用廣泛?，F(xiàn)階段隨著急診輸液室收治患者劇增,留置針靜脈輸液相關性感染發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢,負面影響也逐漸顯現(xiàn),人們對其處理對策關注度也明顯提升[1]。對感染相關原因進行深入分析并結合實際提出科學有效的處理對策是控制感染發(fā)生率、降低患者病情惡化風險及病死率的關鍵。本研究回顧性分析2018年1月至2019年12月急診輸液室采用留置針靜脈輸液480例患者的臨床資料,探討留置針靜脈輸液相關性感染高危因素,提出科學有效的處理對策,以控制留置針靜脈輸液相關性感染的發(fā)生?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年12月急診輸液室采用留置針靜脈輸液患者480例,其中男252例,女228例。年齡3～82歲,平均(46.72±5.82)歲。肺炎101例,呼吸道疾病168例,消化系統(tǒng)疾病211例。留置導管位置：上肢384例,頭部96例。納入標準：符合《醫(yī)院感染診斷標準》評價標準；知情同意參與研究并簽署知情同意書；年齡<85周歲。排除標準：病案資料不齊全；平滑肌收縮障礙；合并血液循環(huán)系統(tǒng)疾??；中途退出調查研究。

1.2 方法 將2007年修訂版血管內導管感染相關預防及治療指南作為急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染的診斷標準,排除患者合并其他感染的情況下,患者出現(xiàn)菌血癥且血細菌培養(yǎng)結果提示陽性,患者出現(xiàn)體溫上升、寒戰(zhàn)等臨床癥狀。收集入選患者的性別、年齡、病情、置管位置、導管留置時間、一次置管穿刺成功情況等基本資料,對上述資料進行整理并歸納收集的數據,根據衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準》中的相關要求對患者的醫(yī)院感染因素進行評估[2]。在患者導管穿刺部位擦拭 75%乙醇進行消毒,然后拔除導管,在無菌操作下采集導管尖端5 cm的靜脈血5 ml進行感染病原檢驗,血培養(yǎng)細菌菌落數大于15 cfu/cm2即可判斷為陽性。通過VITEK-32鑒定系統(tǒng)鑒定留置針靜脈輸液相關性感染的病原菌菌株[3]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SSPS 20.0統(tǒng)計學軟件,計數資料比較采用χ2檢驗,導致急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染率及病原菌分布分析 本研究樣本共計57例發(fā)生留置針靜脈輸液相關性感染,感染率為11.88%；共計檢出病原菌57株,其中革蘭陽性球菌占 59.65%(34/57),其次革蘭陰性桿菌占 29.82%(17/57),真菌感染率占10.53%(6/57)。見表1。

表1 急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染病原菌分布和構成比

2.2 急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染單因素分析 單因素分析結果顯示,導管留置時間≥5 d、非一次性置管成功及患者年齡≥60歲為急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染單因素分析(例)

2.3 急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染多因素logistic 回歸分析 多因素logistic回歸分析結果顯示,非一次性置管成功、年齡≥60歲及導管留置時間≥5 d為急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染多因素logistic 回歸分析

3 討 論

隨著急診輸液室收治患者數量增加,留置針靜脈輸液的使用率上升,靜脈輸液感染的發(fā)生率增加,因此該課題具有極高的研究價值[4]。本研究對急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染現(xiàn)狀展開分析可見,本組患者共計57例發(fā)生留置針靜脈輸液相關性感染,感染率為11.88%。臨床可根據病原學特點為患者選擇科學有效的抗菌藥物干預。多因素logistic回歸分析可見,影響急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染的獨立危險因素包括非一次性置管成功、年齡≥60歲及導管留置時間≥5 d,而導管留置時間≥5 d是最主要的危險因素。

急診輸液室減少留置針靜脈輸液相關性感染的處理對策：(1)持續(xù)完善規(guī)章制度。對規(guī)章制度中因各種事故暴露出的不足之處予以動態(tài)補充,其內容至少要涵蓋器械設備保養(yǎng)、器械消毒、急診輸液室日常管理等內容,并且在績效考核中納入人員了解手術室規(guī)章制度的程度,嚴格監(jiān)督制度執(zhí)行情況,并在這一過程中構建有關的獎罰制度體系；增加“留置時間控制”這一條目于規(guī)章制度之中,要求更換留置針頻率應定位為每3 d 1次,以最大程度降低感染風險[5-6]。(2)一次性置管成功率。充分保證培訓護理技能的質量,定時組織相關人員參與知識、技能培訓,在完成培訓后考核其專業(yè)技能、理論知識,持續(xù)提高護理人員的綜合素質和專業(yè)能力,從而提升一次性置管成功率,減少感染風險。培訓內容包括動靜脈有效區(qū)分辦法：動脈管壁厚且有搏動,多為淡紅色或正常膚色,血管易滑動而不易被壓癟,血液流動多為離心方向[7]。靜脈管壁薄且無搏動,多為微藍色,不易滑動且易被壓癟、易于固定,血液流動多為向心方向。在開展靜脈穿刺活動過程中,若推注藥液時阻力大、回血呈沖擊狀則提示誤入動脈,同時可見局部迅速出現(xiàn)顏色蒼白的樹枝狀變化,小兒也會因此呈痛苦貌[8]。所以在靜脈穿刺前應先行觸摸血管以確定其是否存在搏動感,若有則非靜脈。穿刺時注意避開已被破壞的血管、血管彎曲、骨隆突、局部感染之處等;若患兒高度水腫,則應加強血管穩(wěn)定性,為此可按壓血管局部以降低穿刺難度。少用拍打法,多用指壓法以減少其恐懼心理,在必要情況下應采取熱敷辦法充盈局部靜脈。應從穿刺位置、血管條件、患者年齡等因素出發(fā)選擇無變形、無銹蝕、型號適宜、銜接處緊密的穿刺針[9]。22G、24G穿刺針多用于頭正中靜脈、額靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈等處,輸血、需快速補液、應用甘露醇者應加大穿刺針型號以保證順利輸入。頭正中靜脈、顳靜脈、額靜脈等處的穿刺應優(yōu)先考慮22G穿刺針,耳后靜脈則應優(yōu)先考慮24G、26G穿刺針。但也應充分考慮患者靜脈特點[10]。(3)環(huán)境管理。科學合理劃分急診輸液室不同的區(qū)域,并對之開展嚴格環(huán)境管理,依據有關要求進行無菌管理,定時清潔與消毒相關醫(yī)療物品,定期核查與處理各種無菌物品,尤其要注意其有效期,術前嚴格遵守無菌操作規(guī)范,開展器械消毒活動,及時處理醫(yī)療廢棄物[11]。(4)靜脈穿刺護理。嚴格按照無菌操作正確規(guī)范化的靜脈穿刺流程進行,穿刺動作輕柔,以免粗暴動作造成患者的心理壓力,根據患者的年齡、病情、輸注藥物特點及患者機體承受能力為其調整輸液速度,細致觀察穿刺部位是否出現(xiàn)紅腫或皮膚發(fā)紅現(xiàn)象,謹防靜脈炎的發(fā)生。穿刺靜脈過程中,若誤穿動脈就會出現(xiàn)沖擊狀回血,這主要是藥液推注時壓力高,阻力大[12-13]。同時,局部會立即表現(xiàn)為樹枝狀分布,顏色呈蒼白狀,增加患者的疼痛感。(5)拔針護理。與患者保持溝通的情況下快速拔針,可達到轉移患者對拔針操作的注意力而降低其負面心理及疼痛感,告知患者拔針后自行進行穿刺點按壓,通常需按壓5～10 min,特別囑咐年齡較大的患者延長按壓時間,謹防淤血及血栓的形成[14]。

年齡≥60周歲是留置針靜脈輸液相關性感染的一個主要因素,分析其原因為年齡較大的患者各項機體功能逐漸降低且可能合并多種疾病,穿刺部位皮膚光滑度、穿透性及血管彈性不佳,一次性置管成功率及抗感染力相對較低,成為留置針靜脈輸液相關性感染危險因素,急診輸液室醫(yī)護人員應增加對其重視度。

綜上所述,年齡≥60周歲、非一次置管成功及留置時間超過5 d為急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染的主要影響因素,應提升一次性置管成功率,縮短留置時間,開展急診輸液室留置針穿刺培訓,強化急診輸液室消毒、無菌操作及留置針穿刺部位觀察等措施,降低急診輸液室留置針靜脈輸液相關性感染發(fā)生率。