劉國萍 曹 奇 廖會英

（南華大學附屬第二醫(yī)院脊柱外科 湖南·衡陽 421000）

0 引言

見習是臨床醫(yī)學本科教學中不可或缺的重要組成部分，并且良好的見習體驗可以讓學生產(chǎn)生濃厚的臨床實踐興趣，并形成良好的臨床思維習慣及臨床實踐習慣。如何提高見習生的學習興趣和效率一直是帶教老師研究的教學課題之一。2008 年David Penrose 首次公開發(fā)布了微課（micro-lecture）教學的理念，它具有豐富的教學內(nèi)容，可在短時間內(nèi)利用多媒體手段對學生造成巨大的視覺沖擊力，確保學習的高效性。[1、2]以案例為基礎( Case-Based Learning，CBL) 的教學方法是應用典型案例展示去培養(yǎng)學生發(fā)散思維、調(diào)動主觀能動性，從而提高學習效率。[3]脊柱解剖復雜，理念抽象，內(nèi)容繁雜，導致學生學習過程艱難，積極性不高。[4]學生甚至因?qū)λ鶎W內(nèi)容感到繁瑣、難理解，從而產(chǎn)生對脊柱外科學習的畏懼心理，導致學習效率低下，因此開展教學改革勢在必行。[5]本研究將微課聯(lián)合CBL 教學模式應用到脊柱外科臨床見習教學中，觀察教學效果及學生滿意度調(diào)查評價，取得了滿意的教學效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從2017 年6 月-2018 年6 月分配到我院見習的臨床醫(yī)學專業(yè)全日制本科學生中隨機選取120 名作為研究對象，并隨機將其分為A、B 組，各60 人，A 組中男33 名，女27 名，平均年齡（21.45±3.21）歲；B 組中男25 名，女35 名，平均年齡（20.78±4.45）歲，兩組學生在年齡、性別、外科基礎課成績等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。對每組學生均進行理論知識講解及臨床實踐教學，由同一名教師授課，其中A 組應用傳統(tǒng)的課堂教學模式，B 組應用微課聯(lián)合CBL 教學模式。

1.2 實驗方法

按照《外科學》第八版教學大綱要求隨機選取脊柱外科典型的常見病例，讓學生完成理論學習后，進行病史采集及體格檢查，然后結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查等作出初步診斷，并提出下一步診療方案，最后進行總結(jié)。理論課由同一名教師授課，其中A 組應用傳統(tǒng)的課堂教學模式；B 組應用微課聯(lián)合CBL 教學模式，圍繞見習課程的重要知識點，提前制作好微型網(wǎng)絡課程，供學生提前自主學習，并自行總結(jié)疑難點反饋給授課老師，然后由老師在理論教學中集中講解。理論知識學習結(jié)束后，均進行理論知識考試，由同一名教師獨立閱卷評分。隨即安排兩組學生到病床邊對同一典型病種的患者進行病史采集、體格檢查，然后結(jié)合病史及體查等資料，作出初步診斷，并提出診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療方案，最后進行學生課程滿意度問卷調(diào)查及總結(jié)。

1.3 效果評估

通過筆試和臨床技能考核檢驗學生對見習內(nèi)容的掌握程度。理論知識考核和臨床技能操作考核分值均為40 分。理論知識考核包括兩部分組成，基礎知識10 分，實踐技能知識30分，均為選擇題。臨床技能考核按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考試模式及評分細則，其主要由三部分組成，病史采集5 分、典型病例分析10 分，臨床技能操作25 分。通過學生課程滿意度調(diào)查問卷來客觀評價教學過程，包括：課堂氣氛、課堂紀律、教學互動、知識點理解、臨床實踐興趣、學習效率、自主學習能力、獨立思考能力、醫(yī)患溝通技巧、相互交流及討論機會，每項各兩分，總分值為20 分。最終將A 組及B 組的最后得分進行統(tǒng)計學分析，分析及對比其學習效果及見習體驗。

1.4 統(tǒng)計分析

利用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件對筆試考核、臨床技能考核的各項評分進行統(tǒng)計學分析，其結(jié)果采用t檢驗進行分析，P<0.05被認為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 教學效果評價

教學效果主要由筆試和臨床技能考核評價。理論知識考核包括兩部分組成，基礎知識10 分，實踐技能知識30 分。其中基礎知識考核A 組為8.15±0.21 分，B 組為8.16±0.20 分，兩組對比P>0.05，無統(tǒng)計學意義。實踐技能知識考核A 組為23.27±0.41 分，B 組為26.14±0.35 分，兩組對比P<0.05，有統(tǒng)計學意義。理論知識考核A組為32.15±0.32 分，B組為35.67±0.24分，兩組對比P<0.05，有統(tǒng)計學意義（見表1）。臨床技能考核包括病史采集、典型病例分析、臨床技能操作三部分，病史采集A 組為4.05±0.31 分，B 組為4.23±0.27 分；典型病例分析A 組為8.09±0.42 分，B 組為8.17±0.46 分；臨床技能操作A 組為19.23±0.47 分，B 組為21.08±0.36 分；臨床技能考核A 組為31.97±0.39 分，B 組為34.54±0.35 分；兩組對比P<0.05，均具有統(tǒng)計學意義（見表2）。

表1 兩組見習生理論知識考核成績比較（分，± s）

表1 兩組見習生理論知識考核成績比較（分，± s）

注：P<0.05，有統(tǒng)計學意義

組別 基礎知識 實踐技能知識 理論知識（總分）A 組 8.15±0.21 23.27±0.41 32.15±0.32 B 組 8.16±0.20 26.14±0.35 35.67±0.24 P 值 0.12 0.00 0.00

表2 兩組見習生臨床技能考核成績比較（分，± s）

2.2 教學過程評價

教學過程評價由學生課程滿意度調(diào)查問卷完成。共發(fā)放120 份，收回120 份，收回率100%。通過對比，可見B 組在課堂氣氛、臨床實踐興趣、教學互動、自主學習和學習效率等方面均優(yōu)于A 組，醫(yī)患溝通技巧方面兩組基本相當，但課堂紀律方面A 組優(yōu)于B 組。

3 討論

由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)復雜、變異性大、手術視野小，從而極大地增加了脊柱外科的教學難度。[6-7]見習是臨床醫(yī)學生學習的必經(jīng)之路。近年來國內(nèi)各大醫(yī)學院校也越來越重視臨床見習，然而目前仍有許多方面需進一步加強及改進，筆者總結(jié)我院脊柱外科見習教學存在不足之處如下：（1）學生及帶教老師對臨床見習重視程度不夠；（2）學生初入臨床好奇心強，容易受周圍環(huán)境因素干擾。（3）帶教老師均是醫(yī)院在職醫(yī)師，大部分還兼有臨床工作，在帶教過程中，容易被臨床工作干擾；（4）學生從課堂教學突然轉(zhuǎn)化到課堂外教學，短時間內(nèi)無法適應，表現(xiàn)為積極性不高、學習態(tài)度消極等，從而導致學習效率不高；（5）部分學生還存在實踐技能操作積極性低、臨床思維匱乏、醫(yī)患溝通障礙、主觀能動性差等問題，需要在見習教學中進一步強化。那么如何去調(diào)動見習積極性及提高見習效率，筆者認為見習前一定要統(tǒng)一組織見習前培訓，并發(fā)放見習手冊，讓學生充分了解見習的重要性及相關見習要求與任務，從思想上重視見習，嚴格要求自己。此外，積極進行教學改革，應用新型教學方法，充分調(diào)動學生積極性，進而改善教學質(zhì)量。

傳統(tǒng)的教學方法難以讓學生短時間內(nèi)掌握重要知識點，也不能調(diào)動學習積極性。[8]教學方法改革是突破這一桎梏的唯一辦法。近年來，我國醫(yī)學教學方法在不斷探索與創(chuàng)新，各種新型教學方法也層出不窮，并取得了一定的效果。微課是以教學短視頻為特征，視覺沖擊感強，應用較為廣泛。[9-10]目前有學者將微課應用于基礎醫(yī)學、外科和藥學類等專業(yè)的授課中，均取得了較好的應用效果。[11-12]有研究以《醫(yī)學遺傳學》為內(nèi)容，通過微課模式進行教學，不僅充分調(diào)動了學生的積極性，還提高了教學質(zhì)量和效率。[13-14]CBL 教學是應用典型案例展示，去激發(fā)學生的學習興趣和主觀能動思維，進而增強學習效果。[15]為進一步提高教學質(zhì)量、學習效率和調(diào)動學習積極性，近年來多樣性的新型教學方法相結(jié)合的教學模式被廣受推崇，并且取得了良好的教學效果。本研究以微課聯(lián)合CBL 教學法應用于脊柱外科見習教學中，兩組基礎知識考核成績差異不大，但教改組學生的臨床技能考核成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。學生課程滿意度調(diào)查問卷：教改組在課堂氣氛、臨床實踐興趣、教學互動、自主學習和學習效率等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，醫(yī)患溝通技巧方面兩組基本相當，但課堂紀律方面?zhèn)鹘y(tǒng)教學組優(yōu)于教改組。筆者總結(jié)認為微課聯(lián)合CBL教學法具有以下優(yōu)點：（1）調(diào)動學生見習積極性，培養(yǎng)良好的臨床實踐興趣。（2）調(diào)動學生的主觀能動性，增強學習效果；（3）調(diào)動學生的創(chuàng)新性思維，培養(yǎng)良好的臨床思維習慣。（4）調(diào)動學生的學習興趣，培養(yǎng)自學能力。（5）調(diào)動學生的課堂討論積極性，提高學生的溝通交流及分析能力。

微課聯(lián)合CBL 教學法應用在脊柱外科見習中，雖在學生的臨床技能考核及教學評價等方面存在一定的優(yōu)勢，但它也存在一些不足之處。部分學生認為課前需花時間觀看微課視頻并查閱資料，增加了學習任務及學習負擔。在課堂討論互動發(fā)言中，對于性格內(nèi)向?qū)W生，往往主動發(fā)言積極行差，相對于外向活躍型學生，可能無法獲得相同的鍛煉機會。此外調(diào)查問卷顯示學生認為該教學模式課堂紀律相對較差，需要進一步改進。

4 結(jié)論

微課聯(lián)合CBL 教學不僅提高學習效率，還可增強學生的學習興趣和主觀能動性，促使學生積極參與臨床見習實踐，為臨床實習和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓奠定良好的基礎，可為后期見習教學改革提供參考。