芮蘭英，胡秋延，張琳

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是嚴(yán)重心血管疾病之一，具有病死率高的特點(diǎn)［1］，盡管近年來經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和其他血管重建策略的廣泛應(yīng)用使AMI患者死亡率明顯降低，但其仍是全球范圍內(nèi)最主要的死亡原因之一［2］。VANHAVERBEKE等［3］研究表明，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是AMI患者繼發(fā)左心室功能不全的獨(dú)立預(yù)測因子。JIA等［4］研究表明，可以反映全身炎性反應(yīng)的Glasgow預(yù)后評分（Glasgow Prognostic Score，GPS）與ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者病死率有關(guān)。但目前關(guān)于全身炎性反應(yīng)與老年AMI患者預(yù)后的關(guān)系尚缺乏深入的研究。虛弱和營養(yǎng)不良在老年人群中更為常見，這也與其全身炎性反應(yīng)密切相關(guān)［5］。目前已有多個(gè)以炎性反應(yīng)為基礎(chǔ)的預(yù)后評分系統(tǒng)，如以CRP和血漿白蛋白為基礎(chǔ)的GPS對腫瘤等多種疾病的預(yù)后有預(yù)測價(jià)值［6］。此外，以CRP和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為基礎(chǔ)的預(yù)后指數(shù)（prognostic index，PI）也被認(rèn)為與肺癌患者預(yù)后有關(guān)［7］，而以血漿白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為基礎(chǔ)的預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）與肝癌患者預(yù)后有關(guān)［8］。有研究表明，AMI患者PCI后可能合并心功能不全等多種并發(fā)癥甚至出現(xiàn)死亡［9-10］，但這些炎癥相關(guān)預(yù)后指標(biāo)對于老年AMI患者預(yù)后的判斷價(jià)值尚不明確。本研究擬探討GPS、PI評分和PNI評分與老年AMI患者主要不良心血管事件（MACE）及其預(yù)后的關(guān)系，旨在改善老年AMI患者的住院結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2014年6月—2019年5月在南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院就診的老年AMI患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞75歲；（2）符合歐洲心臟病學(xué)會（ESC）、美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）、美國心臟協(xié)會（AHA）和世界心臟病聯(lián)盟（WHF）聯(lián)合制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血漿CRP、白蛋白、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)資料缺失者；（2）合并惡性腫瘤、入院前有明確肺部或其他器官感染、活動性自身免疫系統(tǒng)疾病或仍接受糖皮質(zhì)激素治療的患者。本研究獲得南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院倫理委員會審批同意，且患者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 收集患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、AMI病史或PCI史、癥狀發(fā)作至接受球囊擴(kuò)張時(shí)間（symptom-onset-to-balloon time，S2B）、AMI類型〔包括STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）〕和入院時(shí)Killip分級、心率、血壓（包括收縮壓和舒張壓）及住院時(shí)間。

1.2.2 左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF） 入院時(shí)采用飛利浦公司生產(chǎn)的HD11型心臟超聲儀檢測LVEF。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 患者入院后次日清晨抽取空腹靜脈血，采用Sysmex XE5000型全自動血細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白；采用日本奧林巴斯全自動生化分析儀檢測肌酐、白蛋白；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)〔試劑盒為樂普（北京）醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)〕檢測N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）；采用免疫透射比濁法（試劑盒購自寧波博泰生物技術(shù)有限公司）檢測CRP。

1.2.4 GPS 根據(jù)患者CRP及白蛋白進(jìn)行評分，具體如下：CRP≤10 mg/L且白蛋白≥35 g/L記為0分，CRP≤10 mg/L且白蛋白＜35 g/L記為1分，CRP＞10 mg/L且白蛋白≥35 g/L記為1分，CRP＞10 mg/L且白蛋白＜35 g/L記為2分。GPS越高，表示炎性反應(yīng)越嚴(yán)重。

1.2.5 PI評分 根據(jù)患者CRP及WBC進(jìn)行PI評分，具體如下：CRP≤10 mg/L且WBC≤11×109/L記為0分，CRP≤10 mg/L且WBC＞11×109/L記為1分，CRP＞10 mg/L且WBC≤11×109/L記為1分，CRP＞10 mg/L且WBC＞11×109/L記為2分。PI評分越高，表示炎性反應(yīng)越嚴(yán)重。

1.2.6 PNI評分 根據(jù)白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算PNI，PNI=白蛋白（g/L）+5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L），PNI≥45記為0分，PNI＜45記為1分。PNI評分越高，表示營養(yǎng)狀況越好。

1.2.7 MACE發(fā)生情況及住院期間死亡情況 通過電子病歷系統(tǒng)獲取患者M(jìn)ACE發(fā)生情況及住院期間死亡情況，MACE包括心源性死亡、心源性休克、AMI后機(jī)械并發(fā)癥、腦梗死、再發(fā)AMI和全因死亡。根據(jù)患者M(jìn)ACE發(fā)生情況將其分為無MACE組和有MACE組；根據(jù)患者住院期間死亡情況將其分為生存組與死亡組。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；老年AMI患者發(fā)生MACE及住院期間死亡的影響因素分析采用單因素分析及多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）以評估GPS、PI評分、PNI評分對老年AMI患者M(jìn)ACE發(fā)生情況及住院期間死亡的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 150例老年AMI患者平均年齡（81.1±4.1）歲；男93例（62.0%），女47例（38.0%）；發(fā)生MACE 37例（24.7%）；住院期間死亡23例（15.3%）。

2.2 老年AMI患者發(fā)生MACE的影響因素

2.2.1 單因素分析 無MACE組與有MACE組年齡、性別和有高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、AMI病史或PCI史者所占比例及STEMI發(fā)生率、入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、住院時(shí)間、WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、PNI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有MACE組S2B≤12 h者所占比例、LVEF、血紅蛋白低于無MACE組，入院時(shí)Killip分級≥2級者所占比例、入院時(shí)心率、肌酐、NT-proBNP、CRP、GPS、PI評分高于無MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 以AMI患者M(jìn)ACE發(fā)生情況為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量（由于CRP是GPS、PI評分的一部分，所以剔除CRP）（賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LVEF、NT-proBNP、GPS、PI評分是老年AMI患者發(fā)生MACE的影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.3 老年AMI患者住院期間死亡的影響因素

2.3.1 單因素分析 生存組與死亡組年齡、性別，有高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、AMI病史或PCI史者所占比例及STEMI發(fā)生率、入院時(shí)舒張壓、住院時(shí)間、WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、PNI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；生存組S2B≤12 h者所占比例、入院時(shí)收縮壓、LVEF高于死亡組，入院時(shí)Killip分級≥2級者所占比例、入院時(shí)心率、肌酐、NT-proBNP、CRP、GPS、PI評分低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.3.2 多因素Logistic回歸分析 以AMI患者住院期間死亡情況為因變量（賦值：是=1，否=0），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量（由于CRP是GPS、PI評分的一部分，所以剔除CRP）（入院時(shí)收縮壓賦值為實(shí)測值，其余變量賦值同表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，入院時(shí)Killip分級、LVEF、GPS是老年AMI患者住院期間死亡的影響因素（P＜0.05，見表5）。

表1 老年AMI患者發(fā)生MACE影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of MACE in elderly AMI patients

2.4 GPS、PI評分和PNI評分對老年AMI患者發(fā)生MACE及住院期間死亡的預(yù)測價(jià)值

2.4.1 GPS、PI評分和PIN評分對老年AMI患者發(fā)生MACE的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，GPS、PI評分和PNI評分預(yù)測老年AMI患者發(fā)生MACE的曲線下面積（AUC）分別為0.743〔95%CI（0.687，0.812），P＜0.001〕、0.701〔95%CI（0.624，0.763），P＜0.001〕、0.533〔95%CI（0.456，0.621），P=0.235〕，最佳截?cái)嘀稻鶠?分，靈敏度分別為80.12%、60.06%、75.51%，特異度分別為56.06%、50.25%、55.41%（見圖1）。

2.4.2 GPS、PI評分和PIN評分對老年AMI患者住院期間死亡的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，GPS、PI評分和PNI評分預(yù)測老年AMI患者住院期間死亡的AUC分別為0.687〔95%CI（0.605，0.763），P＜0.001〕、0.665〔95%CI（0.567，0.751），P=0.001〕、0.532〔95%CI（0.445，0.626），P=0.418〕，其最佳截?cái)嘀捣謩e為2、2、1分，靈敏度分別為81.12%、75.56%、60.25%，特異度分別為51.36%、56.41%、48.81%（見圖2）。

表2 老年AMI患者發(fā)生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析的變量賦值Table 2 Variable assignment of multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of MACE in elderly AMI patients

表3 老年AMI患者發(fā)生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of MACE in elderly AMI patients

3 討論

實(shí)際上炎性反應(yīng)自始至終存在于動脈粥樣硬化的形成及進(jìn)展中，且AMI的發(fā)生、發(fā)展與氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能受損、炎性反應(yīng)及凝血機(jī)制活化等多種因素均有關(guān)［10］，而目前缺乏完整的炎性評估指標(biāo)來評估炎性反應(yīng)與老年AMI患者預(yù)后的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，有MACE組GPS、PI評分高于無MACE組，存活組GPS、PI評分低于死亡組；進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，GPS、PI評分是老年AMI患者發(fā)生MACE的影響因素，GPS是老年AMI患者住院期間死亡的影響因素，GPS、PI評分對老年AMI患者發(fā)生MACE及住院期間死亡均有一定預(yù)測價(jià)值。

圖1 GPS、PI評分和PNI評分對老年AMI患者發(fā)生MACE預(yù)測價(jià)值的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the predictive value of GPS，PI score and PNI score for MACE in elderly AMI patients

圖2 GPS、PI評分和PNI評分對老年AMI患者住院期間死亡預(yù)測價(jià)值的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the predictive value of GPS，PI score and PNI score for death during hospitalization in elderly AMI patients

眾所周知，全身炎性反應(yīng)是動脈粥樣硬化的一個(gè)關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，其還可導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定［12］。另一方面，全身炎性反應(yīng)也是AMI下游的病理生理反應(yīng)之一，過度炎性反應(yīng)又可導(dǎo)致AMI病情加重，從而進(jìn)入惡性循環(huán)。既往研究顯示，合并心源性休克、心功能不全和繼發(fā)性感染等的患者炎癥標(biāo)志物明顯升高［9，13-14］。因此較高的炎性反應(yīng)可能反映了患者基線狀況更差，可能與缺血再灌注后梗死范圍增大和多器官功能損傷有關(guān)，從而導(dǎo)致臨床結(jié)局不良。本研究結(jié)果與JIA等［4］的研究結(jié)果相似，但該項(xiàng)研究僅限于STEMI患者且未限制患者年齡，同時(shí)該項(xiàng)研究顯示GPS對STEMI患者死亡的預(yù)測價(jià)值高于本研究（AUC：0.687比0.846）。筆者推測可能原因是本研究納入的患者范圍更廣且均為老年患者，而虛弱、營養(yǎng)不良在老年患者中十分常見［15］，其與患者多種炎性因子水平升高有關(guān)［16］，從而導(dǎo)致生存組患者出現(xiàn)GPS偏高情況，導(dǎo)致GPS對STEMI患者死亡的預(yù)測價(jià)值有所下降。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，GPS、PI評分和PNI評分預(yù)測老年AMI患者發(fā)生MACE的AUC分別為0.743、0.701、0.533，GPS、PI評分和PNI評分預(yù)測老年AMI患者住院期間死亡的AUC分別為0.687、0.665、0.532，提示GPS對老年AMI患者發(fā)生MACE及住院期間死亡的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于PI評分和PNI評分，這可能與GPS是基于CRP和白蛋白，并且直接將白蛋白納入評分系統(tǒng)有關(guān)，說明CRP和白蛋白可能與老年AMI患者預(yù)后相關(guān)性更大。XIA等［17］開展的一項(xiàng)納入了2 305例AMI患者的研究顯示，對于首發(fā)AMI的患者，低血漿白蛋白水平（≤3.62 g/dl）與患者全因死亡率和心血管相關(guān)死亡率均相關(guān)。GONZáLEZ-PACHECO等［18］研究也表明，血漿白蛋白下降是急性冠脈綜合征患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子。既往研究表明，AMI急性期炎性反應(yīng)可誘導(dǎo)血管通透性明顯增加，從而導(dǎo)致白蛋白滲出至血管外間質(zhì)組織和血漿白蛋白水平下降［19］。同時(shí)低白蛋白血癥也是患者營養(yǎng)不良的關(guān)鍵特征之一，亦是全身炎性反應(yīng)和蛋白質(zhì)及熱量攝入不足的綜合表現(xiàn)［20］。AL ASERI等［21］研究結(jié)果顯示，CRP升高與AMI患者術(shù)后心功能不全發(fā)生率增加明顯相關(guān)。因此，GPS是綜合反映患者全身炎性反應(yīng)和營養(yǎng)不良的指標(biāo)之一。

表4 老年AMI患者住院期間死亡影響因素的單因素分析Table 4 Univariate analysis of influencing factors of death during hospitalization of elderly AMI patients

表5 老年AMI患者住院期間死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors on death during hospitalization of elderly AMI patients

本研究尚存在一定局限性，研究對象均為老年AMI患者，因此研究結(jié)論僅適用于＞75歲的老年AMI患者；且本研究納入樣本量相對較小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證本研究結(jié)論。

綜上所述，相比于PI評分和PNI評分，GPS對老年AMI患者發(fā)生MACE和住院期間死亡有更好的預(yù)測價(jià)值，GPS可以作為判斷老年AMI患者預(yù)后的簡單、有效的指標(biāo)。

作者貢獻(xiàn)：胡秋延進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)的收集與整理；芮蘭英進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；張琳進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無利益沖突。