范志英，金志高，宋宏暉，李柳炳，周海斌，董啟榕

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215004)

髕腱炎在運(yùn)動(dòng)員及健康人群中較常見(jiàn)，患者往往表現(xiàn)為膝前疼痛，跳躍運(yùn)動(dòng)時(shí)更明顯，也被稱為“跳躍者膝”[1-4]。以往的研究表明，髕腱炎屬于反復(fù)微損傷和退行性病變[2，5]。髕腱炎的治療方法很多，但目前尚沒(méi)有公認(rèn)的最佳治療方案[3]。傳統(tǒng)的保守治療包括離心或向心運(yùn)動(dòng)、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、類固醇激素、針灸、超聲波等，但起效慢且效果欠佳[4，6]。手術(shù)能較快緩解肌腱末端病的癥狀，但存在手術(shù)創(chuàng)傷，有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。因此，探尋髕腱炎更為有效、無(wú)創(chuàng)的治療方法，使患者能在較短時(shí)間內(nèi)得到有效的治療及康復(fù)具有非常重要的意義。

近年來(lái)，沖擊波治療較多運(yùn)用于骨不連、肌腱末端病等骨骼肌肉疾病的治療，取得了較好的療效[8-9]。我們?cè)谂R床診療中發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波對(duì)髕腱炎的治療具有一定臨床療效。國(guó)內(nèi)外亦有研究發(fā)現(xiàn)體外沖擊波對(duì)髕腱炎有一定的治療效果，但有效率存在較大差異[2，6，10]。有研究表明，體外沖擊波在治療跟痛癥、骨關(guān)節(jié)炎時(shí)具有時(shí)效性[11-12]，在不同的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)可能會(huì)影響結(jié)果。為此，我們搜集了近兩年多在我院進(jìn)行診療的髕腱炎患者的個(gè)人信息及臨床資料，通過(guò)回顧性分析，了解體外沖擊波治療髕腱炎的時(shí)效性，同時(shí)進(jìn)行療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年4月至2018年12月間在我院進(jìn)行診療的髕腱炎患者的個(gè)人信息及醫(yī)療信息。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的髕腱炎患者，按照接受的治療方案分別納入體外沖擊波組(A組)和局部封閉治療組(B組)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～40周歲，身體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2；(2)膝前疼痛超過(guò)3個(gè)月，髕骨研磨試驗(yàn)陰性，髕腱止點(diǎn)或髕腱存在壓痛，經(jīng)MRI證實(shí)病變部位為髕腱或髕腱止點(diǎn)；(3)選擇體外沖擊波治療或局部封閉治療；(4)患者在治療前、治療結(jié)束1周、治療結(jié)束1個(gè)月及治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)，均有患膝疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他膝關(guān)節(jié)損傷；(2)存在中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，影響運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能者。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有84例髕腱炎患者納入本研究，按照接受的治療方案分別納入體外沖擊波組(A組)和局部封閉治療組(B組)。A組38例，其中男性20例，女性18例，年齡21～40歲，平均(29.6±5.5)歲；病程3～12個(gè)月，平均(6.1±2.5)個(gè)月；身體質(zhì)量指數(shù)19.4～24.3 kg/m2，平均(22.1±1.4)kg/m2。B組46例，男性22例，女性24例，年齡22～39歲，平均(29.6±5.3)歲；病程3～9個(gè)月，平均(5.5±1.9)個(gè)月；身體質(zhì)量指數(shù)19.7～24.6 kg/m2，平均(21.8±1.4)kg/m2。

本研究屬于回顧性臨床研究，遵循的程序符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批件號(hào)：JD-LK-2019-018-01)。

1.2 治療方法 A組：采用瑞士DolorClast放散狀體外沖擊波治療儀進(jìn)行治療?；颊呷⊙雠P位屈膝，在非麻醉狀態(tài)下，用生物反饋法尋找痛點(diǎn)并標(biāo)記，涂抹超聲耦合劑。將沖擊波標(biāo)準(zhǔn)治療頭置于標(biāo)記位置，根據(jù)患者反應(yīng)，調(diào)整治療頭位置至與實(shí)際痛點(diǎn)吻合后開(kāi)始治療。治療參數(shù)：頻率8 Hz，每次治療沖擊2 000次，手柄手持壓力中-重度，初始治療壓力為150 kPa，根據(jù)患者反應(yīng)在150～250 kPa間調(diào)整。每隔7天治療1次，治療總次數(shù)為5次。每次治療結(jié)束時(shí)，予治療部位冰袋冷敷10 min。

B組：患者取仰臥位屈膝，根據(jù)患者反應(yīng)尋找痛點(diǎn)并標(biāo)記，常規(guī)消毒后用2 mL注射器抽取醋酸曲安奈德注射液和2%利多卡因注射液各1 mL，從痛點(diǎn)部位進(jìn)針，抽吸確認(rèn)未刺入血管后緩慢注射完混合液，拔出針頭，敷料覆蓋，囑患者24 h內(nèi)進(jìn)針處禁止與水接觸。對(duì)于初次注射效果不佳者，7 d后行第2次注射，總次數(shù)不超過(guò)3次。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用兩組患者治療前、治療結(jié)束1周時(shí)、治療結(jié)束1個(gè)月時(shí)和治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)定。根據(jù)治療結(jié)束1周時(shí)、治療結(jié)束1個(gè)月時(shí)和治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)的VAS加權(quán)值，分別評(píng)價(jià)兩組患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)的臨床療效。VAS加權(quán)值=(治療前VAS評(píng)分-治療后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分)/治療前VAS評(píng)分×100%。臨床治愈：VAS加權(quán)值≥75%；顯效：50%≤VAS加權(quán)值<75%；好轉(zhuǎn)：25%≤VAS加權(quán)值<50%；無(wú)效：VAS加權(quán)值<25%[13-14]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 體外沖擊波組和局部封閉治療組患者的性別、年齡、患病部位、體重指數(shù)、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分的比較 治療前，兩組患者的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束1周時(shí)，B組的VAS評(píng)分低于A組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束1個(gè)月時(shí)，兩組患者的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)，A組的VAS評(píng)分低于B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前相比，兩組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與治療結(jié)束1周時(shí)相比，A組治療結(jié)束1個(gè)月及治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分均有所降低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組的VAS評(píng)分無(wú)明顯變化(P>0.05)。與治療結(jié)束1個(gè)月時(shí)相比，A組治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分則有所增高(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療結(jié)束1周時(shí)，B組的治愈率和總有效率均高于A組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束1個(gè)月時(shí)和治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)，A組的治愈率和總有效率均高于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者治療后均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

表3 兩組患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)的臨床療效比較(例)

3 討 論

髕腱炎是一種髕腱及其止點(diǎn)長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)導(dǎo)致的慢性損傷，在需要經(jīng)常跳躍和半蹲的運(yùn)動(dòng)員中比較常見(jiàn)，在排球和籃球運(yùn)動(dòng)員中發(fā)病率高達(dá)30%～58.2%[1，6，15]。隨著全民健身的興起，越來(lái)越多普通人群參與到體育運(yùn)動(dòng)中去，髕腱炎在普通人群中發(fā)病率也越來(lái)越高，有報(bào)道稱髕腱炎的總體發(fā)病率為8.5%[4，16]。髕腱炎以膝前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)，在跑跳活動(dòng)時(shí)尤其明顯，嚴(yán)重者甚至影響日常生活。對(duì)于髕腱炎的治療目前尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，常常優(yōu)先考慮保守治療[16]。保守治療主要集中在充分休息、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、類固醇激素注射、局部冷凍治療、拉伸和離心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、髕腱帶等[4，6，16]。傳統(tǒng)的保守治療起效慢且效果不明顯[4，6]。手術(shù)是一種積極的治療方法，且已被證實(shí)具有較好的療效，但存在費(fèi)用高、有手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等不利影響[4，7，10]。

體外沖擊波是一種介于藥物和手術(shù)之間的非侵入性治療，最初被用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于骨骼肌肉疾病的治療，具有安全、有效、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)[7，17，18]。既往研究顯示體外沖擊波療法對(duì)髕腱炎有一定的療效，但由于使用的設(shè)備、治療參數(shù)不一致，結(jié)果有較大差異[2，19-20]。本研究采用DolorClast放散狀體外沖擊波治療儀治療髕腱炎，其標(biāo)準(zhǔn)手柄能量流密度控制在0.16 mJ/mm2以下，可使細(xì)胞膜損傷而又不損傷細(xì)胞器，是細(xì)胞修復(fù)時(shí)間最短的治療能量[21]。

本研究采用回顧性分析，對(duì)比了放散狀體外沖擊波和局部封閉治療對(duì)髕腱炎的效果。結(jié)果顯示，體外沖擊波組在治療結(jié)束1周時(shí)的治愈率和有效率分別為42.11%和86.84%，在治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)的治愈率和有效率分別為57.89%和84.21%，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明我們使用的治療參數(shù)安全、有效、合理，放散狀體外沖擊波治療髕腱炎的臨床療效較局部封閉治療更為穩(wěn)定持久。雖然與局部封閉治療組相比，兩組在治療結(jié)束1周、治療結(jié)束1個(gè)月和治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)的治愈率和總體有效率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)體外沖擊波組患者的VAS評(píng)分明顯低于局部封閉組，放散狀體外沖擊波療法對(duì)髕腱炎疼痛的緩解具有一定優(yōu)勢(shì)。

通過(guò)本研究，作者發(fā)現(xiàn)體外沖擊波組從治療結(jié)束1周到治療結(jié)束3個(gè)月，其平均VAS評(píng)分逐步降低(治療結(jié)束3個(gè)月與結(jié)束1個(gè)月時(shí)數(shù)值變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，呈現(xiàn)出一定的時(shí)間相關(guān)性?；颊咴诮邮荏w外沖擊波治療后，即使治療已經(jīng)結(jié)束，但隨著時(shí)間的推移，患者局部疼痛可在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)一步緩解。在治療結(jié)束1周時(shí)，局部封閉治療組患者的VAS評(píng)分明顯低于體外沖擊波組，雖然在本研究中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不排除增加樣本量后會(huì)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。局部封閉治療對(duì)髕腱炎疼痛的緩解起效較快，但在治療結(jié)束后患者髕腱炎疼痛未隨時(shí)間推移進(jìn)一步緩解，甚至于治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)，疼痛癥狀出現(xiàn)反復(fù)?？梢?jiàn)，與局部封閉治療相比，放散狀體外沖擊波對(duì)髕腱炎局部疼痛的緩解較持久可靠。

局部封閉療法主要通過(guò)減輕局部組織炎癥反應(yīng)來(lái)緩解疼痛。體外沖擊波不僅可以通過(guò)對(duì)局部軟組織進(jìn)行松解、改善局部血液循環(huán)、降低神經(jīng)敏感性、減少局部炎癥介質(zhì)和P物質(zhì)釋放來(lái)達(dá)到緩解疼痛的作用，同時(shí)體外沖擊波還可通過(guò)機(jī)械負(fù)荷刺激組織再生修復(fù)[6，16-17，22-23]。與局部封閉治療相比，體外沖擊波刺激組織再生修復(fù)的作用可以持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，故而可在治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)依然表現(xiàn)出疼痛癥狀的持續(xù)緩解。

本研究中，與治療結(jié)束1周時(shí)相比，治療結(jié)束1個(gè)月時(shí)體外沖擊波組的VAS評(píng)分明顯下降，而在治療結(jié)束3個(gè)月時(shí)，VAS評(píng)分的均值與治療結(jié)束1個(gè)月時(shí)相比仍下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。放散狀體外沖擊波治療髕腱炎，患者局部疼痛在治療結(jié)束后一定時(shí)間內(nèi)能進(jìn)一步緩解，但隨著時(shí)間的推移，疼痛緩解的速度趨緩。這種現(xiàn)象可能與組織修復(fù)的過(guò)程相關(guān)。本研究中放散狀體外沖擊波治療髕腱炎時(shí)對(duì)疼痛緩解所表現(xiàn)出來(lái)的時(shí)效性，提示我們?cè)u(píng)價(jià)其臨床療效時(shí)需要在不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

以往關(guān)于體外沖擊波治療髕腱炎的研究大多集中在療效本身，很少涉及治療結(jié)束后疼痛緩解或臨床療效與時(shí)間的關(guān)系[6，21，24]。本研究不僅在治療結(jié)束后不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)比了體外沖擊波療法和局部封閉治療對(duì)髕腱炎疼痛緩解的作用，同時(shí)對(duì)兩種治療結(jié)束后疼痛緩解和時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)即使治療已經(jīng)結(jié)束，體外沖擊波治療的患者局部疼痛可在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)一步緩解，具有明顯的時(shí)效性，這是本研究的優(yōu)勢(shì)所在。當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性：屬于回顧性研究，且隨訪時(shí)間較短，髕腱炎具有一定反復(fù)性，需要長(zhǎng)期臨床隨訪觀察。

綜上所述，放散狀體外沖擊波對(duì)髕腱炎疼痛的緩解具有明顯的時(shí)效性。髕腱炎患者在接受放散狀體外沖擊波治療后，即使治療已經(jīng)結(jié)束，患者局部疼痛可在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)一步緩解；但隨著時(shí)間的推移，疼痛緩解的速度趨緩。局部封閉治療髕腱炎可較快達(dá)到緩解疼痛的目的，且費(fèi)用較低，但為有創(chuàng)治療，隨著時(shí)間推移，疼痛癥狀可出現(xiàn)反復(fù)。體外沖擊波療法和局部封閉治療對(duì)髕腱炎疼痛的緩解均具有一定療效，但在時(shí)間上各有特點(diǎn)。對(duì)于要求盡快減輕疼痛或不愿多次往返醫(yī)院治療的患者，可選擇局部封閉治療；而對(duì)于在時(shí)間上充裕，希望通過(guò)無(wú)創(chuàng)的方法達(dá)到更加持久可靠效果的患者，我們建議使用放散狀體外沖擊波治療。