賈鵬，孔祥清，孟純陽，張衛(wèi)紅

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，山東 濟(jì)寧 272000)

腰椎間盤突出癥是臨床最常見的退變性疾病之一，突出的椎間盤組織進(jìn)入椎管超過椎管矢狀徑50%即可稱為巨大椎間盤突出[1]。該型保守治療效果欠佳，經(jīng)典的手術(shù)方法是后路椎間盤植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，該術(shù)式在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，但存在一些缺點(diǎn)，如應(yīng)力集中，導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變加速；手術(shù)創(chuàng)傷大，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后瘢痕黏連較重，難以翻修等[2]，遠(yuǎn)期患者容易出現(xiàn)腰椎慢性疼痛，椎旁肌肉的失神經(jīng)支配導(dǎo)致肌肉萎縮，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，影響術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)效果[3]，探索新的術(shù)式勢(shì)在必行。

2002年Foley等[4]和Holly等[5]開創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)后，該術(shù)式以其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后效果確實(shí)等優(yōu)點(diǎn)[6]，迅速被醫(yī)患雙方廣泛接受[7]。目前國內(nèi)許多醫(yī)院已經(jīng)開展該術(shù)式，手術(shù)效果是否達(dá)到預(yù)期值得我們研究。所以，我們回顧2016年1月至2019年8月期間在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科住院的55例巨大腰椎間盤突出患者，分別采用微創(chuàng)Quadrant通道輔助下MIS-TLIF技術(shù)及傳統(tǒng)PLIF技術(shù)的治療方法，采用引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腰痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(Japanese orthopaedic association，JOA)、術(shù)后椎間高度指數(shù)等指標(biāo)對(duì)兩種術(shù)式的療效進(jìn)行比較，旨在探討該通道輔助下MIS-TLIF技術(shù)的臨床療效、安全性及有效性，為該手術(shù)方式應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎間盤巨大突出，經(jīng)保守治療3個(gè)月無效；(2)典型腰痛并伴單側(cè)下肢的神經(jīng)根性癥狀及體征；(3)腰椎間盤退變明顯需要行椎間植骨融合；(4)無其他手術(shù)禁忌證且患者及家屬同意參加入組并參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(2)腰椎滑脫、退變性側(cè)彎、畸形或既往有腰椎手術(shù)病史；(3)腰椎腫瘤、炎癥及結(jié)核；(4)重度腰椎管狹窄需行全椎板減壓或雙側(cè)神經(jīng)根受壓需要雙側(cè)減壓；(5)合并內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，收集我科自2016年1月至2019年8月手術(shù)治療的巨大腰椎間盤突出患者55例，其中男36例，女19例；年齡為35～68歲，平均(51.1±9.7)歲。所有病例均為腰痛伴下肢一側(cè)疼痛。術(shù)前常規(guī)完善腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線、CT及MRI檢查，所選病例均為L4～5單節(jié)段突出，采用隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法分組，其中24例行傳統(tǒng)PLIF術(shù)，31例行微創(chuàng)Quadrant通道輔助下MIS-TLIF術(shù)。以上手術(shù)均由同一名高年資副主任醫(yī)師完成，患者的術(shù)前資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組術(shù)前基本資料及術(shù)前1天查體評(píng)估比較

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)方法選取傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)與通道MIS-TLIF手術(shù)進(jìn)行對(duì)比；所有患者均常規(guī)采取全身麻醉，取患者俯臥位，腹部懸空。

1.2.1 對(duì)照組(傳統(tǒng)PLIF組) 取后正中切口依次切開皮膚、皮下、深筋膜，緊貼棘突向雙側(cè)剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突外緣，透視定位后在上下腰椎各置入4枚椎弓根螺釘，切除病變節(jié)段上位腰椎的部分椎板，行患側(cè)開窗，切除黃韌帶及下位腰椎上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣。將硬膜囊、神經(jīng)根牽向一側(cè)，徹底清除椎間盤和軟骨終板，將切下的自體骨粒植入椎間隙夯實(shí)，行打壓植骨，放置鈦棒后固定，再次透視內(nèi)固定及融合器位置，確認(rèn)無誤后放置引流管2根，檢查切口內(nèi)無活動(dòng)性出血后逐層縫合切口。

1.2.2 觀察組(通道MIS-TLIF組) 根據(jù)體表標(biāo)志，以目的節(jié)段椎間盤為中心取棘突旁3cm處縱行切開長約3 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，皮下分離顯露腰背筋膜，鈍性分離多裂肌間隙，插入擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張，插入擴(kuò)張葉片并縱向撐開，建立呈“喇叭口狀”的手術(shù)工作通道，再次透視確認(rèn)為目的節(jié)段。連接冷光源，清除通道視野中椎板及關(guān)節(jié)突表面的軟組織，自此過程中需注意止血，避免出血影響視野，暴露目的節(jié)段的上下椎板和關(guān)節(jié)突。制備釘?shù)?，以定位針?biāo)記，透視見釘?shù)牢恢脽o誤后骨蠟封堵備用。咬除部分上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突及上位椎板下半外側(cè)部分，切除黃韌帶使神經(jīng)根及硬脊膜獲得減壓，刮除上、下椎體終板，將切下的自體骨粒填充椎間隙，打壓植骨。在預(yù)留釘?shù)罃Q入合適大小的椎弓根螺釘，鈦棒固定，透視確定內(nèi)植物及椎體位置，滿意后取出擴(kuò)張管道，沖洗傷口并放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間等。比較術(shù)前1 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的腰痛VAS、ODI、JOA評(píng)分。記錄患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后6個(gè)月行X線檢查，測(cè)量責(zé)任間隙的椎間高度指數(shù)，椎間高度指數(shù)=(椎間隙中部的高度+椎間隙前緣的高度+椎間隙后緣的高度)/所測(cè)椎間隙上位椎體中部的矢狀徑×3，觀察術(shù)后內(nèi)固定位置和融合情況，評(píng)估患者手術(shù)前后腰痛及恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)的比較

兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的VAS、ODI、JOA評(píng)分比較結(jié)果顯示：與術(shù)前1 d比較，對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，觀察組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的VAS及ODI評(píng)分均降低，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；JOA評(píng)分較術(shù)前均好轉(zhuǎn)，觀察組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組手術(shù)前后VAS、ODI、JOA評(píng)分比較

對(duì)照組術(shù)前1天椎間高度指數(shù)為7.51，術(shù)后6個(gè)月為11.70；觀察組術(shù)前1 d為7.31，術(shù)后6個(gè)月為11.90，兩組椎間高度指數(shù)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、定位錯(cuò)誤等，術(shù)后切口愈合順利，均未出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂、松動(dòng)，均未出現(xiàn)植骨粒吸收未融合等并發(fā)癥。

典型病例為一48歲男性患者，主訴為“腰痛并左下肢疼痛、麻木2周”，術(shù)前診斷為腰椎間盤突出癥，查體可知患者左小腿外側(cè)及足背部感覺減退，肌力未見異常，CT、MRI均顯示L4～5椎間盤突出。經(jīng)Quadrant通道系統(tǒng)MIS-TLIF治療后，6個(gè)月隨訪正側(cè)位X線片示釘棒固定完好，椎間隙無明顯下沉，椎間植骨未見明顯吸收，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前CT及MRI示椎間盤巨大突出，突出方向中央偏左

圖2 術(shù)前腰椎X線片示L4～5椎間隙變窄

圖3 術(shù)后6個(gè)月腰椎X線片示內(nèi)固定位置合適，椎間融合良好，椎間隙無明顯下沉

3 討 論

腰椎間盤突出癥是最常見的腰椎退行性疾病之一，巨大腰椎間盤突出占有相當(dāng)大的比例，突出的巨大椎間盤壓迫硬膜囊、神經(jīng)根，患者可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)馬尾綜合征[8]。如果行單純開窗髓核摘除或椎間孔鏡、顯微內(nèi)鏡輔助下單純摘除術(shù)式操作難度大，神經(jīng)損傷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，發(fā)生并發(fā)癥的概率明顯增高[9]，并且髓核摘除過多容易引起椎間隙高度丟失，椎間隙加速退變，導(dǎo)致出現(xiàn)椎間盤突出復(fù)發(fā)、椎體失穩(wěn)、醫(yī)源性滑脫等[10-11]。傳統(tǒng)上治療巨大腰椎間盤突出癥的方法是行PLIF手術(shù)，術(shù)中將椎旁肌自付著點(diǎn)剝離，以便充分顯露術(shù)野，對(duì)椎旁肌造成嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)中出血多、破壞正常結(jié)構(gòu)多，術(shù)后時(shí)有腰背肌萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。遠(yuǎn)期經(jīng)常有患者出現(xiàn)頑固性腰部慢性疼痛或其他較難受的不適感。隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，利用微創(chuàng)手段去替代傳統(tǒng)手術(shù)成為當(dāng)今脊柱外科的發(fā)展潮流[12-13]。本次研究中，通過MIS-TLIF術(shù)式，經(jīng)多裂肌間隙建立工作通道[14-15]，自然間隙入路，血管分布少，不切斷肌肉，不剝離肌肉組織及韌帶附著點(diǎn)，術(shù)后肌肉組織出現(xiàn)瘢痕組織較少，減少術(shù)中出血、術(shù)后滲血，并且入路遠(yuǎn)離棘突側(cè)，能夠減少硬膜囊、神經(jīng)根的過度牽拉，降低術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏、神經(jīng)損傷的概率[15-17]，亦明顯降低術(shù)后肌肉組織去神經(jīng)化和缺血壞死，最大限度減少椎旁肌肉萎縮等不良后果的發(fā)生概率，術(shù)后腰部肌肉力量下降較輕。6個(gè)月隨訪證明，本術(shù)式有效避免了醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)和頑固性腰背痛的發(fā)生[18-19]。林斌等[20]對(duì)102例腰腿痛患者應(yīng)用單側(cè)椎弓根釘固定和傳統(tǒng)后正中入路雙側(cè)椎弓根釘固定進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)單側(cè)脊柱椎弓根釘固定具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率無明顯升高，是一種安全可行的治療方法。本研究通過對(duì)55例患者的資料搜集、隨訪，分析術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間等較為直觀的指標(biāo)評(píng)價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷及恢復(fù)情況，通過隨訪手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分、椎間高度指數(shù)等，得出Quadrant通道系統(tǒng)MIS-TLIF技術(shù)可有效緩解患者疼痛，術(shù)后功能障礙評(píng)分均明顯改善，取得滿意的神經(jīng)恢復(fù)效果，證明手術(shù)效果理想。但是本次研究隨訪時(shí)間稍短，應(yīng)繼續(xù)隨訪，以期發(fā)現(xiàn)更深層次的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)。

目前制約Quadrant通道系統(tǒng)MIS-TLIF技術(shù)發(fā)展、普及的主要因素有兩點(diǎn)：一是微創(chuàng)操作空間狹小，手術(shù)難度大。雖然MIS-TLIF術(shù)相較傳統(tǒng)開放手術(shù)有許多優(yōu)勢(shì)，但是微創(chuàng)通道操作空間狹小、解剖標(biāo)志不能完全暴露，各個(gè)手術(shù)節(jié)點(diǎn)的標(biāo)志不易辨認(rèn)，給操作者帶來困難，學(xué)習(xí)曲線陡峭[21]。需要積累大量開放、微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方能觸類旁通，熟練掌握該術(shù)式。本次研究的主刀醫(yī)師積累了大量的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并熟練掌握了椎間盤鏡、椎間孔鏡等技術(shù)后才開始本次研究，并根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)了以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：(1)通道指向必須精準(zhǔn)。在C臂機(jī)引導(dǎo)下行腰椎正側(cè)位透視，在正位片上通道需在關(guān)節(jié)突位置，在側(cè)位片上通道的中軸線指向病變椎間隙下緣，并將通道稍尾傾，可獲得滿意的視野；(2)預(yù)置釘理念。在C臂機(jī)的幫助下置入定位釘，在獲得滿意的位置及方向后，先拔出定位釘，以骨蠟暫時(shí)封堵入釘點(diǎn)，行減壓操作后再行置釘，此舉目的是減少椎弓根螺釘釘尾對(duì)減壓操作的遮擋影響；(3)嚴(yán)格止血。通道中操作空間狹小，輕微的出血即可導(dǎo)致視野不清，故在鈍性分離多裂肌、暴露關(guān)節(jié)突過程中，應(yīng)注意同時(shí)行雙極電凝止血。二是目前尚有很多脊柱外科醫(yī)師對(duì)單側(cè)固定存在疑慮，對(duì)于選擇單側(cè)還是雙側(cè)固定存在以下三點(diǎn)爭議：(1)內(nèi)固定的強(qiáng)度；(2)生物力學(xué)問題；(3)鄰椎病的發(fā)生率。雖然Schleicher等[22]證實(shí)單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定生物力學(xué)強(qiáng)度明顯低于雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，但能夠達(dá)到脊柱穩(wěn)定所需的生物力學(xué)強(qiáng)度。Chen等[23]采用豬類脊柱標(biāo)本比較了多種椎弓根釘+融合器的固定組合，得出結(jié)論：單側(cè)椎弓根釘加椎間融合可以提供足夠的穩(wěn)定性。何蔚[24]等在成人新鮮尸體標(biāo)本上研究腰椎單側(cè)及雙側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合椎間融合的生物力學(xué)變化，結(jié)果顯示，單節(jié)段單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合椎間融合模型生物力學(xué)性能優(yōu)良，固定強(qiáng)度適中，為固定融合節(jié)段及鄰近節(jié)段提供了理想的力學(xué)環(huán)境。大量研究已經(jīng)證實(shí)：堅(jiān)強(qiáng)固定與術(shù)中脊柱結(jié)構(gòu)的損傷程度是加速鄰近節(jié)段退變的2個(gè)重要原因[25]。單側(cè)固定剛度適中，在保證脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)能夠避免雙側(cè)椎弓根釘堅(jiān)強(qiáng)固定術(shù)后加速相鄰節(jié)段退變的潛在危險(xiǎn)，并且單側(cè)固定肌肉、韌帶損傷小，穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞小，僅破壞一側(cè)的鄰近關(guān)節(jié)突，相對(duì)于雙側(cè)組的破壞減少了一半[26-27]，在減少創(chuàng)傷的同時(shí)也降低了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，極大地節(jié)約醫(yī)療資源。

綜上所述，Quadrant通道系統(tǒng)MIS-TLIF術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、療效確切、安全性好的特點(diǎn)，在熟練掌握操作技術(shù)的前提下是一種值得臨床推廣的微創(chuàng)手術(shù)方式。但目前國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的脊柱外科對(duì)微創(chuàng)均表現(xiàn)出極大的熱情，技術(shù)層面參差不齊，硬件保障設(shè)施差別巨大，現(xiàn)階段微創(chuàng)技術(shù)尚在發(fā)展階段，MIS-TLIF技術(shù)尚無統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于復(fù)雜性腰椎退變性疾病的治療，應(yīng)針對(duì)患者的病情制訂個(gè)體化治療方案，在保證患者安全的前提下以獲得最佳的治療效果，切忌為了追求“微創(chuàng)”而手術(shù)。