管桂銀，葉江紅

（如皋博愛醫(yī)院，江蘇 南通 226503）

分娩是一個復(fù)雜的動態(tài)的生理過程，是人類自然的生殖繁衍活動。分娩過程受諸多因素的影響，由于子宮收縮帶來的劇烈疼痛會引發(fā)產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，不僅增加了分娩的難度和風險，還會增加產(chǎn)后出血以及對新生兒的負面影響，嚴重時會對母嬰帶來生命危險[1]。初產(chǎn)婦由于對妊娠和分娩相關(guān)指數(shù)認知不足，對疼痛的忍受力不夠，存在著較多的負面情緒，影響著產(chǎn)程的進展。無痛分娩是采取連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛借助麻醉藥物對宮縮的疼痛傳導(dǎo)進行阻滯，降低產(chǎn)婦分娩疼痛程度，消除產(chǎn)婦的恐懼焦慮感，有利于產(chǎn)程進展和妊娠結(jié)局[2]。近年來，我們對初產(chǎn)婦采用硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（PCEA）進行無痛分娩，觀察對妊娠結(jié)局和產(chǎn)后出血的影響。報道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年1月～2018年6月在我院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦1500名，均為單胎初產(chǎn)；排除妊娠合并癥，產(chǎn)科異常，生殖道炎癥、腫瘤等其他疾病，嚴重高血壓、糖尿病，陰道分娩和椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，凝血功能障礙，肝腎功能不全，認知或精神障礙不能配合等。根據(jù)產(chǎn)婦對治療方式的知情選擇，將其分成兩組；實驗組857例，平均年齡26.8±3.5歲，孕周39.2±0.7周。對照組643例，平均年齡26.7±3.4歲，孕周39.1±0.7周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

（1）實驗組：藥液為羅哌卡因2.5 mg和舒芬太尼2.5 ug，加入100 mL生理鹽水中稀釋后備用。在產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律性宮縮且宮口≥3.0 cm（宮口開張約二橫指）時，囑產(chǎn)婦排空膀胱取側(cè)臥位，取L3～4椎間隙行硬膜外腔穿刺成功后，在進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺觀察到腦脊液外滲后，注入預(yù)先配置的藥液2 mL；向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm退出穿刺針，確認置管和麻醉成功后連接PCEA鎮(zhèn)痛泵；約30分鐘后設(shè)定以5 ml/h的速度持續(xù)泵入；醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)婦掌握使用鎮(zhèn)痛泵的方法進行指導(dǎo)，可以由產(chǎn)婦自己根據(jù)宮縮痛的程度適當調(diào)整泵入速度。產(chǎn)程中密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、血氧飽和度、陰道排液，以及宮縮、胎心音、胎動等情況，并及時作出相應(yīng)的處理。胎盤娩出后，在產(chǎn)婦出產(chǎn)房之前拔除硬膜外導(dǎo)管。（2）對照組：采用常規(guī)的分娩生產(chǎn)，部給予任何鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標

觀察兩組的產(chǎn)程時間、圍產(chǎn)期痛苦指數(shù)（VAS）、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率和產(chǎn)后出血量等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 妊娠結(jié)局的比較

實驗組的產(chǎn)程時間、VAS、剖宮產(chǎn)率和新生兒窒息率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組妊娠結(jié)局的比較[±s，n（%）]

表1 兩組妊娠結(jié)局的比較[±s，n（%）]

年度 n 產(chǎn)程時間（h）VAS（分） 剖宮產(chǎn)率 新生兒窒息實驗組 857 22.4±2.2 2.9±0.6 5（8.33） 2（3.33）觀察組 643 22.6±2.3 7.3±1.8 11（18.33） 4（6.67）

2.2 產(chǎn)后出血的比較

無圍術(shù)期嚴重不良反應(yīng)和母嬰死亡病例。實驗組的產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后2 h和24 h出血量及失血性休克率稍高于對照組，無顯著差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后出血的比較[n（%），±s]

表2 兩組產(chǎn)后出血的比較[n（%），±s]

年度 n 產(chǎn)后出血率 2 h出血量（mL）24h出血量（mL） 失血性休克實驗組 857 68（7.93） 225.7±34.8 271.4±40.5 7（0.82）觀察組 643 49（7.62） 214.6±33.9 264.6±39.7 5（0.78）

3 討 論

分娩過程中的宮頸管擴張、子宮強烈收縮、陰道持續(xù)性擴張、盆底組織受壓和會陰部伸展等力的作用，這些解剖結(jié)構(gòu)的快速變化形成強烈的刺激信號，由盆腔神經(jīng)叢的交感神經(jīng)傳入至胸腰髓節(jié)段，上傳至中樞感覺中樞引起劇烈的疼痛感，給產(chǎn)婦帶來難以想象的忍受的劇烈疼痛，特別是初產(chǎn)婦的分娩疼痛尤為顯著。劇烈的分娩疼痛不僅會給產(chǎn)婦帶來肉體的折磨，還會產(chǎn)生較多的負面情緒，增強交感神經(jīng)興奮性，發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，增加了胎兒宮內(nèi)窘迫、難產(chǎn)、新生兒窒息等產(chǎn)科異常率和剖宮產(chǎn)率，對母嬰安全帶來負面影響[3]。

椎管內(nèi)麻醉無痛分娩法是專業(yè)麻醉醫(yī)師在產(chǎn)婦宮口開張2～3 cm后，在相應(yīng)的腰椎間隙穿刺采用硬腰聯(lián)合麻醉的方法，先向蛛網(wǎng)膜下腔注入少量的局麻藥或阿片類藥物，再置入麻醉導(dǎo)管連接自控鎮(zhèn)痛泵，預(yù)設(shè)好泵入劑量，由產(chǎn)婦根據(jù)疼痛指數(shù)作出相應(yīng)的調(diào)整。羅哌卡因等酰胺類局麻藥阻斷因?qū)m頸擴張、子宮收縮、圓韌帶和盆底組織等牽拉伸展帶來的強刺激，舒芬太尼等阿片受體激動劑能降低感覺中樞神經(jīng)的疼痛閾值，具有強大的鎮(zhèn)痛作用，有效緩解了產(chǎn)婦的分娩痛。通過鎮(zhèn)痛泵將藥物持續(xù)泵入，有效阻滯了盆腔的感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)的興奮和刺激，使盆腹部肌肉得到明顯松弛，減輕了產(chǎn)婦的思想包袱和精神壓力，增加了產(chǎn)婦的舒適度和配合度，提高了自然分娩率；降低了兒茶酚胺的釋放，避免了子宮平滑肌不協(xié)調(diào)收縮，減少了胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息的發(fā)生率，降低了產(chǎn)科風險[4]。在本研究中，采用PCEA的實驗組產(chǎn)程時間、VAS、剖宮產(chǎn)率和新生兒窒息率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），顯示出較好的應(yīng)用效果。

產(chǎn)后出血是圍生期最嚴重的并發(fā)癥，最常見原因是子宮肌纖維收縮乏力。在無痛分娩中，局麻藥和阿片受體激動劑會使子宮平滑收縮力下降，胎盤不能較快的完整娩出，增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生率；下胸腰段脊神經(jīng)被阻滯后使腹部肌肉松弛，下腔靜脈受壓迫后靜脈回流受阻，交感神經(jīng)阻滯后外周血管擴張，導(dǎo)致心排出量和血壓下降，使出血不易停止[5]。這種情況在對疼痛忍受能力較低的初產(chǎn)婦中尤為突出，部分初產(chǎn)婦認為行PCEA后應(yīng)該毫無疼痛感覺，要求醫(yī)護人員或者自己擅自增大給藥劑量，增加了麻醉劑的使用率，使產(chǎn)后出血率較不使用無痛分娩的產(chǎn)婦提高。我們在發(fā)現(xiàn)該問題存在后，重視了對產(chǎn)婦的健康教育和心理干預(yù)，緩解了緊張恐懼等不良情緒，減少了人為因素帶來的麻醉劑使用量偏高的可能；在第二產(chǎn)程宮口即將開全之后，開始嘗試減少麻醉劑的泵入速度，降低藥物的使用劑量；加強產(chǎn)程全程監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)子宮收縮力減弱后立即減少麻醉劑的泵入，并酌情使用縮宮素等藥物。在本研究中，經(jīng)過綜合的科學防范措施，實驗組的產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后2 h和24 h出血量及失血性休克率稍高于對照組，但兩組之間比較無顯著差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），顯著降低了無痛分娩帶來的不良反應(yīng)，提高了圍生期的安全性。

綜上所述，對初產(chǎn)婦采用PCEA行無痛分娩法，能促進產(chǎn)程進展，改善妊娠結(jié)局，

降低產(chǎn)科風險，但未明顯增加產(chǎn)后出血等不良反應(yīng)，安全性較高。