戎靖楓，SCHR?DER Joana，池 浩，司馬旦旦，鄭宣璐，潘衛(wèi)東

1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院心內科，上海 201203

2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腦病科，上海 201203

3.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院胸外科，上海 201203

由于中醫(yī)的確切療效以及國際影響力的日益增加，中醫(yī)藥的治療和保健作用在國際上的認可度不斷提升，越來越多的國際學生為了系統(tǒng)學習中醫(yī)理論以及實地進行中西醫(yī)結合臨床實踐而來到中國留學以學習中醫(yī)。然而，中醫(yī)學與基于解剖學、生理學和病理學的現(xiàn)代西方醫(yī)學是完全不同的醫(yī)學體系，接受過現(xiàn)代科學基礎教育的留學生突然面對“陰陽五行”“痰熱虛實”“辨證論治”等中醫(yī)理論時，往往難以理解與接受。

上海中醫(yī)藥大學接受國際留學生已有數(shù)十年的歷史，逐漸摸索出一套針對非中國傳統(tǒng)文化基礎教育背景的留學生的中西醫(yī)結合教學方法。既往研究表明，以問題為導向的教學法（problembased learning，PBL）在醫(yī)學教學中顯示出明顯的優(yōu)勢[1-2]。PBL同樣可以應用于留學生的中醫(yī)教學。在開展PBL之前，首先應讓留學生充分理解“以癥狀為中心、辨證論治、個體化診治”的中醫(yī)基礎理論，從西醫(yī)的解剖學、生理學和病理學角度轉向以中醫(yī)的宏觀思辨方式來認識疾病，強調同一種疾病的不同亞型層次以及地域、種族、性別、飲食習慣和體質的個體化差異；以此類推，加深對“辨證論治”“辨證與辨病相結合”理論的認識；繼而采用PBL激發(fā)留學生學習中醫(yī)的興趣，在學習中醫(yī)的同時亦不排斥西醫(yī)，將中醫(yī)與西醫(yī)進行有機結合，從而潛移默化地實現(xiàn)中西醫(yī)結合的教學目的。

作者長期從事留學生的中醫(yī)內科學教學工作，基于西醫(yī)的疾病亞型對留學生開展以辨證論治為中心的中醫(yī)基礎理論教學。本文選取帕金森病和心率失常，闡述了西醫(yī)的疾病亞型與中醫(yī)的辨證論治相結合的教學思路與方法，以期為留學生的中醫(yī)教學提供有益經驗。

1 基于帕金森病闡述西醫(yī)疾病亞型與中醫(yī)辨證論治的關系

帕金森病是常見的神經系統(tǒng)變性疾病。由于大腦中多巴胺神經元缺失，導致患者出現(xiàn)姿勢障礙、震顫、肌張力增高以及行動遲緩[3]；帕金森病一旦發(fā)病，即表現(xiàn)為緩慢進展的病程[4]。具備現(xiàn)代醫(yī)學基礎知識的醫(yī)學生應當都學習過帕金森病的相關知識。臨床上除了使用對癥治療藥物以外，對于帕金森病尚缺乏其他有效的治療方法。按發(fā)病年齡、種族和地域的不同，帕金森病又可以分成許多亞型，而不同亞型的診斷與對癥治療的分層都十分接近于中醫(yī)的辨證論治（圖1）。

由于帕金森病的癥狀變異較大，因此許多非中醫(yī)學者對“一人一方，辨證論治”存有疑問，仍然習慣以現(xiàn)代醫(yī)學的實驗室指標和影像學標準來評價中醫(yī)的辨證論治，因而將中醫(yī)視為“偽科學”“不科學”，對中醫(yī)思維提出了質疑。作者認為，利用傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證思維，能夠客觀細致地辨別疾病亞型并進行分層，十分契合西醫(yī)的精準治療理念[5]。在實際教學中，通過使用圖1來闡述帕金森病的疾病亞型與中醫(yī)辨證分型的對應關系，有助于留學生對中醫(yī)理論的理解與應用。

圖1 西醫(yī)的帕金森病亞型對應中醫(yī)的顫證或顫拘證的辨證分型。實線箭頭與虛線箭頭分別指示不同患者的帕金森病亞型。

帕金森病大多于50歲后發(fā)病，多見于年齡≥65歲的患者，其病因不明、癥狀復雜，常見癥狀包括靜止性震顫、肌強直、行動遲緩和步態(tài)異常。除運動相關癥狀以外，帕金森病患者還可表現(xiàn)出許多非運動癥狀，包括感覺異常、快速眼動睡眠障礙、嗅覺異常、抑郁和（或）焦慮、二便異常、體位性低血壓、面具臉、小寫征、認知障礙、出汗異常、油脂顏面和流涎等。根據發(fā)病年齡、民族、聚居地和生活習慣等的不同，帕金森病可以分成許多亞型。按年齡可以分為：青年發(fā)病型，小于65歲發(fā)病型，大于65歲發(fā)病型。按癥狀可以分為：震顫為主型，僵直遲緩為主型，混合型。按地域可以分為：美國火魯努努島為中心型，意大利、希臘、德國為中心型，日本伊紀半島為中心型等；按地域分，還可以分出一類務農且以飲用井水為主的人群。按共病可以分成合并各種不同疾病的帕金森病，具有不同的特異癥狀。帕金森癥候群的主要病理機制是含色素神經元的變性和缺失，尤以黑質致密部多巴胺能神經元的病變最為顯著，涉及藍斑、中縫核、迷走神經背核、蒼白球、殼核、尾狀核以及丘腦底核等，累及部位不同，癥狀亦有所不同。隨著影像學技術的發(fā)展，目前已經能夠比較容易地鑒別帕金森癥候群的主要病變部位，從而指導治療，實現(xiàn)個體化干預。

由于傳統(tǒng)中醫(yī)文獻中無帕金森病或類似帕金森病的病案舉隅或病例解析，因此只能根據帕金森病的癥狀，將其歸入中醫(yī)“顫證”范疇[6]，或者稱為“顫拘證”（即震顫伴有肢體拘攣）。在針對帕金森病開展辨證論治教學時，應圍繞“以癥狀為中心”的中醫(yī)思維，基于中醫(yī)理論解釋疾病的病因、病理和病程，強調帕金森病的個體化差異，做到審證求因、辨證論治。應基于帕金森病的疾病亞型，闡述中醫(yī)的辨證思維。在對留學生開展PBL之前，應對相關的中醫(yī)與西醫(yī)知識開展對應教學。例如，青年時期發(fā)病的帕金森病患者大多以行動遲緩為主要臨床表現(xiàn)，還常伴有緊張時震顫、自汗、體位性低血壓和性功能障礙等，中醫(yī)辨證多屬肝腎虧虛伴心脾兩虛，與前述癥狀相符，遵循辨證論治進行治療，能夠在一定程度上改善患者的癥狀。不嗜煙酒、身體羸弱以及生活和工作均較為辛勞的發(fā)病年齡≥65歲的女性帕金森病患者，大多以姿勢障礙和靜止性震顫伴便秘、自汗以及畏寒怕冷為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證多屬心脾兩虛、氣血不足、肝腎虧虛?？靹友鬯哒系K是以僵直遲緩為主型的帕金森病患者的特異表現(xiàn)之一，大多見于65歲以前發(fā)病的男性患者，這類患者平日性情急躁易怒、油脂顏面，辨證多屬痰熱生風、肝陽上亢。日本伊紀半島區(qū)域的帕金森癥候群患者大多于中年發(fā)病，以行動遲緩、肌肉僵硬和肌肉萎縮為主要癥狀（實際伴有肌萎縮側索硬化癥），辨證多屬虛風內動、營衛(wèi)失調。由此可見，通過西醫(yī)與中醫(yī)的對應教學，可以幫助留學生更好地理解中醫(yī)“以癥狀為中心”“辨證與辨病相結合”的臨床診療思維[6]。值得注意的是，有時中醫(yī)與西醫(yī)的疾病并不能完全對應，西醫(yī)的帕金森癥候群中包含中醫(yī)的其他許多病癥，而中醫(yī)的顫證或顫拘證也可見于西醫(yī)的許多疾病。因此，在教學時必須強調西醫(yī)的疾病亞型與中醫(yī)的辨證分型并非總是一一對應。

2 心律失常亞型與中醫(yī)辨證論治的關系

西醫(yī)的心律失常按發(fā)生原理可以分為沖動起源異常和沖動傳導異常；按發(fā)生機制可以分為自律性異常、折法形成、后除極觸發(fā)、傳導異常以及上述異常的聯(lián)合等；按起源部位不同，可以分為竇性心律失常和室性心律失常等（圖2）。心律失常的臨床表現(xiàn)多樣，但以心悸、心慌和心臟停搏感為主，伴乏力、胸悶甚至暈厥等癥狀。西醫(yī)診斷心律失常的最大優(yōu)勢是能夠利用心電圖或24 h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)客觀證據，明確心律失常的類型。

圖2 西醫(yī)的各種類型心律失常對應中醫(yī)的心悸和怔仲辨證分型。黑線箭頭和深灰線箭頭分別指示不同患者的疾病亞型。

千年以前的中醫(yī)文獻就記載了有關心律失常的癥狀及其治療的內容?！墩f文解字》解釋“悸”為“心動也”，這里的“動”是指異常“動”的感覺?！饵S帝內經》中就有“心下鼓”“心怵惕”“心中大動”等名詞以描述類似心悸的癥狀，也是最早描述可以通過橈動脈搏動判斷“心律失?！钡奈墨I，甚至可以通過“號脈”判斷生死，如“參伍不調者病”可能是指房顫，“一呼脈四動者曰死”可能是指快速房顫或快速心律失常。至漢代，張仲景在《金匱要略》中首次使用“驚悸”，并稱之為“心動悸”“心下悸”“心中悸”“驚悸”。宋代嚴用和在《濟生方》中提出“怔忡”這一病名，怔忡較心悸的癥狀更為嚴重，是有一過性心搏驟停的感覺。現(xiàn)代中醫(yī)將心律失常描述為心悸和怔忡2種感覺。心悸是指因外感或內傷致氣血陰陽虧虛、心失所養(yǎng)或痰飲淤血阻滯，導致心脈不暢而引起心臟急劇跳動、驚慌不安甚至不能自主的心臟常見病癥。怔忡是心悸的一種類型，多因久病體虛、心臟受損引起氣血陰陽虧虛或邪毒痰飲瘀阻心脈，日久導致心失濡養(yǎng)、心脈不暢，繼而引起心中惕惕不安而無法自控，常與驚悸合稱為心悸。西醫(yī)描述的心律失常癥狀亦可見于中醫(yī)所描述的癥狀，因此臨床上易于根據個體化癥狀開展中醫(yī)的辨證論治（圖2）。中醫(yī)所描述的以心悸為主的癥狀并非都能在心電圖或24 h動態(tài)心電圖上有相應的異常發(fā)現(xiàn)，也許可以用檢查時恰好沒有捕捉到“心悸”予以解釋。在對心悸和怔忡進行辨證論治時，可以將西醫(yī)的疾病亞型與中醫(yī)的辨證分型相對應開展臨床教學。許多中醫(yī)經典文獻對心悸和怔忡均有詳細的記載，并且不少方劑被沿用至今，可以激發(fā)學生查找中醫(yī)文獻的興趣，探究西醫(yī)的心律失常亞型與中醫(yī)的辨證分型之間的關聯(lián)性，從而達到中西醫(yī)結合的教學目的[7]。同樣，在進行心律失常教學時，也應闡明西醫(yī)的病與中醫(yī)的證并非一一對應。

3 問題與展望

將西醫(yī)的疾病亞型和個體化癥狀與中醫(yī)的辨證分型相結合對留學生進行中西醫(yī)結合教學是一種有益的嘗試。對于一些疾病而言，可能比較容易找到一個很好的中西醫(yī)結合點；但是對于另一些疾病如急性闌尾炎（中醫(yī)稱為腸癰）而言，由于不存在許多亞型，因此無法很好地開展相應的中西醫(yī)對應教學；此外，一些疾?。ㄈ缲氀┑膩喰碗m然很多，但是從中醫(yī)角度而言，辨證為同一類證型的可能性較高，因此與西醫(yī)的亞型無法做到很好的對應。

近十余年來，中國的中醫(yī)院校針對留學生進行了許多教學嘗試[8-9]。湖北中醫(yī)藥大學嘗試將PBL與“以授課為基礎的學習（lecture-based learning，LBL）”相結合，開展雙軌教學，提升了留學生對學習的接受度，促進了教學質量的提高[10]。然而，就如何從觀念上讓留學生逐漸接受中醫(yī)的宏觀思辨方式，尚缺少相關的教學嘗試。將西醫(yī)的疾病亞型與中醫(yī)的辨證論治相結合進行教學，能夠促使留學生轉換醫(yī)學思維模式，使他們在學習中醫(yī)和西醫(yī)的過程中，不會基于對立的觀念來看待這2種醫(yī)學體系，而是將2者進行對應和結合，從而提高了中醫(yī)教學的質量。這種教學方法同樣適用于“西學中”教育。

總之，以癥狀為中心，采用西醫(yī)疾病亞型與中醫(yī)辨證論治相結合的PBL，能夠在一定層面上推進中西醫(yī)結合觀念的普及，促進留學生深入理解中醫(yī)理論，使中西醫(yī)結合教學更具可行性。