上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院中醫(yī)科，上海 202150

中醫(yī)稱急性腦梗死為腦中風，而呃逆是腦中風并發(fā)癥的癥候之一。部分呃逆能夠自愈，但少部分呃逆的持續(xù)時間＞48 h，并且日間發(fā)作頻率高，臨床上稱之為難治性呃逆[1]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證屬痰熱腑實型的急性腦梗死患者的呃逆發(fā)生率相對較高。王永炎院士研制的星蔞承氣湯已被廣泛應用于腦梗死及其并發(fā)癥如癲癇、肺部感染、偏癱以及肢體關節(jié)疼痛等的治療，但使用星蔞承氣湯治療腦梗死后難治性呃逆的報道則相對較少。本課題組依據“異病同治”原則[2]，利用加味星蔞承氣湯治療痰熱腑實型急性腦梗死后難治性呃逆取得了令人滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 病例納入標準

（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]中的急性腦梗死診斷標準，經頭顱計算機體層成像（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診。（2）參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》中的證類診斷標準辨證為痰熱腑實證[4]。痰熱腑實證必須包含以下≥2種癥候：面紅；煩躁或亢奮；腹脹或便秘；黃痰或濃痰或喉中痰鳴；舌尖紅或舌質暗紅或有瘀斑；苔黃或黃膩；脈洪大或弦或滑。（3）符合難治性呃逆臨床診斷標準[5]，呃逆病程≥48 h。（4）年齡為40～79歲。（5）急性腦梗死病程＜72 h。（6）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＜20分。（7）自愿簽署知情同意書。

1.1.2 病例排除標準

（1）氣管插管；（2）急性腦梗死接受溶栓或介入治療；（3）確診為短暫性腦缺血發(fā)作，或是由腦腫瘤、外傷或寄生蟲等引起的腦梗死；（4）合并肝腎等其他臟器的嚴重原發(fā)性疾病或免疫缺陷?。唬?）處于妊娠和哺乳期；（6）有精神障礙，無法配合研究；（7）對本研究藥物過敏。

1.2 隨機分組與治療

2017年1月—2019年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院中醫(yī)科住院的符合病例選擇標準的痰熱腑實證型伴呃逆病程≥48 h的80例急性腦梗死患者。采用隨機數字表法，按1∶1的比例，隨機分入加味星蔞承氣湯組（40例）和對照組（40例）。加味星蔞承氣湯組中，男性25例，女性15例；平均年齡為50.16±8.01歲（范圍：47～79歲）。對照組中，男性23例，女性17例；平均年齡為49.88±10.45歲（范圍：53～80歲）。

2組患者均接受常規(guī)西醫(yī)治療，包括控制血壓、血糖和血脂水平，降纖抗凝，抗血小板聚集以及神經保護等[6]；同時，給予甲氧氯普胺注射液肌內注射（10 mg/次，1次/d），如果連續(xù)2 d未再出現(xiàn)呃逆，則停止注射。加味星蔞承氣湯組加用加味星蔞承氣湯口服。加味星蔞承氣湯方劑組成：全瓜蔞30 g、膽南星6 g、生大黃6 g、厚樸10 g、枳實10 g、郁金10 g、地龍6 g、代赭石30 g、白術15 g。每日1劑，由醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎制成湯劑，分裝成2袋（100 mL/袋），早晚溫服，10 d為1個療程。

加味星蔞承氣湯組有2例患者退出研究，1例是因為不習慣服用中藥，另一例是因為服用中藥后出現(xiàn)腹瀉。對照組有1例患者退出研究，系因拒絕接受甲氧氯普胺注射液連續(xù)肌內注射。最終，加味星蔞承氣湯組有38例患者以及對照組有39例患者完成最終的評價。

1.3 觀察指標及療效評價標準

10 d治療結束時，參照《內科學》[7]中的相關標準評價呃逆的治療效果。顯效：呃逆完全消失，且1周內未復發(fā)；有效：呃逆改善，雖然1周內偶有復發(fā)，但均能自行緩解；無效：呃逆未能改善甚至加重。有效率＝（顯效病例數＋有效病例數）/總病例數×100%。

分別于治療前、10 d治療結束時以及治療開始后第30天，記錄2組患者的呃逆發(fā)生頻率及每次呃逆的持續(xù)時間；檢測外周血Ca2＋、Mg2＋和Na＋濃度以及血清促胃動素水平；測量心率和血壓，進行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)以及肝腎功能等實驗室檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對計量資料采用2獨立樣本t檢驗以及配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的人口統(tǒng)計學及基線臨床特征

2組患者的年齡、性別、血壓、血糖、既往史和腦梗死類型的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。治療前，加味星蔞承氣湯組的平均NIHSS評分[3.7分（范圍：2～19分）]和病程[11.9 h（范圍：4.5～70 h）]與對照組[3.4分（范圍：2～18分）；10.9 h（范圍：4.2～68 h）]的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 2組呃逆治療有效率的比較

10 d治療結束時，2組患者的呃逆均有所緩解，加味星蔞承氣湯組有效率（92.1%）顯著高于對照組（82.1%）（P＜0.05，表2）。

2.3 2組呃逆發(fā)生頻率及每次呃逆持續(xù)時間的比較

2組患者治療后呃逆發(fā)生頻率及每次呃逆的持續(xù)時間均較治療前顯著減少（P＜0.01，表3）。加味星蔞承氣湯組10 d治療結束時以及治療開始后第30天的呃逆發(fā)生頻率及每次呃逆的持續(xù)時間均較同期的對照組顯著減少（P＜0.05，P＜0.01；表3）。

2.4 2組實驗室指標的比較

2組患者治療后外周血Ca2＋、Mg2＋和Na＋濃度均較治療前升高，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）；治療后血清促胃動素水平均較治療前顯著增加（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

2組患者治療前、10 d治療結束時以及治療開始后第30天的血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)以及肝腎功能等實驗室指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者人口統(tǒng)計學及基線臨床特征的比較

表2 2組呃逆治療有效率的比較

表3 2組呃逆發(fā)生頻率及持續(xù)時間的比較

表4 2組外周血Ca2＋、Mg2＋和Na ＋濃度以及血清促胃動素水平的比較

3 討論

腦梗死后呃逆的發(fā)生大多與臥床有關。一些假說認為，胃腸動力差以及繼發(fā)性電解質紊亂如血清Ca2＋和Mg2＋減少與腦梗死后呃逆的發(fā)生相關，也與腦梗死病灶影響呼吸中樞腦干的迷走神經有關[8]。有研究認為，腦梗死后血清胃泌素水平升高，促胃動素水平相對較低，由此推測呃逆與胃泌素的異常分泌存在一定的關聯(lián)[9]。

腦梗死引起的呃逆，尤其是難治性呃逆，可能存在中樞性呃逆與反射性呃逆并存的情況，臨床治療頗為棘手[10]。中醫(yī)認為，呃逆的病理因素涉及瘀血和痰濁，病機為陰陽失調、氣機紊亂、臟腑功能失調導致胃氣上逆，清者不升、濁者不降，瘀血與痰濁相兼，阻滯中焦，引發(fā)呃逆；呃逆的病變部位在于中焦，以胃為中心；頑固性呃逆損傷在膈，與胃、脾、肝和肺均相關，其病機與腦卒中有關[11-12]。痰熱腑實型腦梗死的病機為痰濁內阻，腑氣不通。濁邪上犯，在腦則引發(fā)中風，在胃則引發(fā)呃逆，在下則腑氣不通，而見大便不通。腑氣不通，進一步加重呃逆的發(fā)生?；诖死碚摚委熯滥鎽敳捎谩吧喜∠轮巍敝?，以通暢中焦為主。

星蔞承氣湯是王永炎院士治療中風的常用方劑，廣泛應用于心腦血管等各系統(tǒng)疾病的治療，具有改變血液流變學、抗炎、抑制神經元損傷以及抗自由基損傷等效用[13]。加味星蔞承氣湯以星蔞承氣湯為基礎加減。方中全瓜蔞清熱化痰，理氣散結；膽南星清熱化痰息風，與全瓜蔞相配起祛中焦?jié)嵝爸?；生大黃峻下熱結，蕩滌腸胃；厚樸燥濕消痰，下氣除滿；枳實破氣消積，化痰散痞，與厚樸和大黃合用可使氣行結開、便通熱清，濁降清升，則邪氣得去、正氣得復；郁金為血中之氣藥，共奏理氣化瘀之功；地龍清熱熄風，通經活絡，對痰熱瘀阻甚有功效；白術護中和胃，培補中氣；代赭石平肝鎮(zhèn)逆，涼血止血，治噫氣嘔逆、噎膈反胃。全方針對痰熱腑實的根本病機，精準組方且對證治療，具有清熱化痰、通腑祛邪、活血通絡之功，且降中有升、寒中有溫。除了能夠改善頑固性呃逆癥狀之外，加味星蔞承氣湯還能夠改善急性腦梗死患者的全身癥狀。

本研究結果顯示，加味星蔞承氣湯能夠較為迅速地改善頑固性呃逆（有效率為92.1%），顯著高于對照組的82.1%（P＜0.05），并且療效可持續(xù)至30 d。既往研究認為，腦卒中后頑固性呃逆與電解質紊亂有關，糾正電解質紊亂能夠改善頑固性呃逆[14-15]。然而，本研究未發(fā)現(xiàn)血清電解質和促胃動素水平與加味星蔞承氣湯治療呃逆的機制有關，但是患者的臨床癥狀得到了明顯改善，由此驗證了現(xiàn)代醫(yī)學應以患者癥狀為中心的治療理念[16]。同時，也提示以血清促胃動素理論解釋腦卒中后頑固性呃逆的發(fā)生機制存在一定的局限。

既往文獻報道中西醫(yī)結合治療頑固性呃逆大多聯(lián)合采用針刺穴位治療，而本研究僅采用口服中藥治療頑固性呃逆，具有一定的創(chuàng)新性，但在研究設計方面存在一些不足。首先，本研究未設立空白對照組，2組均接受甲氧氯普胺注射液肌內注射治療，因此可能存在中藥治療與甲氧氯普胺注射治療的疊加效應，從而無法得到中藥治療完全優(yōu)于西藥治療的結論。此外，不能完全排除2組患者促胃動素水平的變化可能與甲氧氯普胺注射有關，這也是本研究較為重要的局限之一。其次，呃逆與患者心理也存在一定的關聯(lián)。最后，由于擔心脫落率，本研究納入NIHSS評分＜20分的患者，因此可能帶來一定的偏倚。

總之，加味星蔞承氣湯辨證治療痰熱腑實型腦梗死后呃逆的療效顯著，不良反應較少，值得推廣應用；但其作用機制并不明確，仍有待進一步研究。