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        相關(guān)主觀因素改善對(duì)阿爾茨海默病患者服藥依從性影響的初步研究

        2020-11-13 05:34:00
        關(guān)鍵詞:主觀因素服藥依從性

        廣州市第一人民醫(yī)院(華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院)腦系內(nèi)科,廣東 廣州 510180

        隨著人類老齡化的加劇,阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease,AD)發(fā)病率迅速上升。良好的服藥依從性(medication adherence)是治療AD的基礎(chǔ),服藥依從性不佳導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi),延誤病情。然而,多項(xiàng)研究顯示AD患者的服藥依從率僅約50%[1-2]。美國(guó)的研究顯示,僅58%的AD患者的服藥依從性良好[1]。荷蘭的研究顯示,AD患者服用膽堿酯酶抑制劑(cholinesterase inhibitor,ChEI)第1、6和30個(gè)月時(shí),服藥中斷率分別為8.5%、30.8%和59%[2]。澳大利亞的研究顯示,AD患者1年內(nèi)的服藥依從率為79.4%,第1、2和3年末的服藥依從率分別為54.7%、43%和32.9%[3]。印度的研究顯示,41%的AD患者沒(méi)有服用腦血管病二級(jí)預(yù)防藥物或者抗AD藥物[4]。韓國(guó)的研究顯示,AD患者的1年服藥持續(xù)率只有24%,開具處方后第91天,50%的AD患者停止服藥[5]。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的10年回顧性研究顯示,AD患者的停藥率為28.27%[6]。目前認(rèn)為,影響服藥依從性的因素包括主觀因素和客觀因素[7]。由于客觀因素如年齡、性別、收入水平和文化程度等難以改變,因此改善服藥依從性必須從主觀因素著手??醋o(hù)者對(duì)藥物的了解、醫(yī)患之間以及患者與看護(hù)者之間的信息溝通、患者對(duì)疾病的信念以及藥物不良反應(yīng),均可能影響服藥依從性[8]。美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示,通過(guò)實(shí)施高血壓藥物藥房護(hù)理教育計(jì)劃,可以將服藥依從率從基線期的61.2%提升至6個(gè)月后的96.9%[9]。本文旨在探討通過(guò)增強(qiáng)信念以及改善醫(yī)護(hù)人員和藥師與患者及看護(hù)者的溝通,建立看護(hù)者監(jiān)督機(jī)制以改善AD患者服藥依從性的效果,并與既往文獻(xiàn)[1-6]報(bào)道的服藥依從性進(jìn)行比較。

        1 資料與方法

        1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

        病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)2011年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病語(yǔ)言障礙卒中研究所和阿爾茨海默病及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association,NINCDS-ADRDA)標(biāo)準(zhǔn)[10]支持很可能AD;(2)神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征;(3)有穩(wěn)定且可以充分交流的看護(hù)者;(4)簽署知情同意書。

        病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦血管意外、抑郁癥和額顳葉癡呆等導(dǎo)致的各種非AD性癡呆;(2)生命體征不穩(wěn)定;(3)不能配合本研究。

        1.2 一般資料

        前瞻性收集2014年12月—2017年10月在廣州市第一人民醫(yī)院就診的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的30例AD患者。研究期間退出1例,其余29例完成9個(gè)月的研究。入組時(shí)收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床資料,包括姓名、年齡、性別、教育程度、發(fā)病病程和簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)評(píng)分。

        1.3 服藥依從性的研究

        使用無(wú)藥效的淀粉膠囊作為研究藥物。采用客觀間接藥片計(jì)數(shù)法[11]評(píng)價(jià)服藥依從性。服藥依從率=(發(fā)放藥物數(shù)量-剩余藥物數(shù)量)/(處方的每日藥物數(shù)量×2次訪視間的天數(shù))。研究期間,患者維持其他合并用藥的穩(wěn)定。記錄發(fā)放藥物數(shù)量和實(shí)際服藥數(shù)量以及漏服藥物和多服藥物的情況,計(jì)算服藥依從率。

        如果服藥依從率>105%,記為70%;服藥依從率為100%~105%,記為100%[12]。服藥依從率為≥80%~<90%,判定為服藥依從性良好;服藥依從率≥90%~≤100%,判定為服藥依從性優(yōu)秀[1,12]。

        1.4 提高服藥依從性相關(guān)主觀因素的措施

        1.4.1 醫(yī)護(hù)人員

        由醫(yī)護(hù)人員為每一例患者獨(dú)立建檔。醫(yī)護(hù)人員每月1次采用面談或電話方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪,詢問(wèn)患者的服藥依從性情況,對(duì)服藥依從性優(yōu)秀者予以鼓勵(lì),對(duì)服藥依從性不良者不予懲罰。

        1.4.2 藥物發(fā)放者

        由藥物發(fā)放者負(fù)責(zé)藥物和藥物記錄卡的發(fā)放和回收以及服藥依從率的計(jì)算,核對(duì)剩余藥物數(shù)量和藥物記錄卡,如果2者之間不一致,則詳細(xì)詢問(wèn)原因并明確真實(shí)的服藥情況?;厥蘸桶l(fā)放藥物時(shí),向患者家屬?gòu)?qiáng)調(diào)服藥依從性的重要性,并擬定個(gè)體化服藥方案。

        1.4.3 看護(hù)者

        慎重選擇看護(hù)者,指定具有監(jiān)督能力和責(zé)任心以及可以長(zhǎng)期陪伴患者并且協(xié)助其服藥的近親屬或關(guān)系密切者作為主要看護(hù)者。研究前,由醫(yī)護(hù)人員與看護(hù)者和患者進(jìn)行詳細(xì)溝通,提高對(duì)服藥依從性的認(rèn)識(shí);由看護(hù)者監(jiān)督患者的服藥行為,確??诜o藥;每次服藥后進(jìn)行記錄,及時(shí)記錄漏服藥物或多服藥物的情況;每次隨訪時(shí),負(fù)責(zé)向研究人員報(bào)告患者的服藥情況。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究未設(shè)對(duì)照,因此將既往文獻(xiàn)[1-6]報(bào)道的服藥依從率以及標(biāo)準(zhǔn)服藥依從性良好率和優(yōu)秀率設(shè)定為總體均數(shù)進(jìn)行比較。部分文獻(xiàn)[1]只報(bào)道了服藥依從性良好率,部分文獻(xiàn)[3-4]統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不詳,部分文獻(xiàn)直接使用平均服藥依從率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)[5]或生存分析[6]。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù),采用單樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù),轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布資料,采用單樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布資料時(shí),采用Wilcoxon非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        1.6 倫理學(xué)

        本研究獲得廣州市第一人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)[(2014)穗一院倫審字第034號(hào)]。

        2 結(jié)果

        2.1 本研究的病例資料及服藥依從率

        本研究中,男性患者占42.9%,平均年齡為74.0±7.1歲,平均病程為2.1±1.3年,教育程度以小學(xué)(39.3%)和高中(32.1%)為主,入組時(shí)的平均MMSE評(píng)分為19.0±4.6分??偟?個(gè)月的平均服藥依從率為92.3%±13.9%,全程服藥依從性良好率和優(yōu)秀率分別為88.9%和79.5%;第9個(gè)月的平均服藥依從率為92.1%±13.2%,服藥依從性良好率和優(yōu)秀率分別為84.6%和80.8%。9個(gè)月的服藥依從率變化趨勢(shì)見圖1。

        2.2 本研究的服藥依從率與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的比較

        本研究的服藥依從率呈嚴(yán)重的負(fù)偏態(tài)分布,無(wú)法轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布,因此采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。表1顯示本研究的平均服藥依從率與文獻(xiàn)[1-6]數(shù)據(jù)的比較結(jié)果。本研究總的9個(gè)月的平均服藥依從率均顯著高于文獻(xiàn)[1-6]報(bào)道的平均服藥依從率(P<0.001)。除了與中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)第12個(gè)月平均服藥依從率90.1%的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)以外,本研究第9個(gè)月末的平均服藥依從率均顯著高于文獻(xiàn)[1-6]報(bào)道的平均服藥依從率(P<0.001)。本研究的服藥依從率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)服藥依從性良好率(80%)(P<0.001),但是與標(biāo)準(zhǔn)服藥依從性優(yōu)秀率(90%)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        圖1 本研究中阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease,AD)患者9個(gè)月的服藥依從率變化趨勢(shì)

        表1 本研究與既往文獻(xiàn)[1-6]報(bào)道的AD患者服藥依從率的比較

        3 討論

        本研究針對(duì)影響AD患者服藥依從性的主觀因素,采取一系列措施加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及看護(hù)者在提高患者服藥依從性中的作用,最終提高了患者的平均服藥依從率,總的9個(gè)月的平均服藥依從率高于標(biāo)準(zhǔn)服藥依從性良好率和優(yōu)秀率,第9個(gè)月末的服藥依從率與標(biāo)準(zhǔn)服藥依從性優(yōu)秀率(設(shè)定為90%)相當(dāng),并且優(yōu)于既往文獻(xiàn)報(bào)道的服藥依從率。

        世界衛(wèi)生組織對(duì)依從性的定義是“個(gè)體行為(包括服藥)對(duì)來(lái)自健康提供者一致推薦意見的回應(yīng)程度[13]”。服藥依從性不佳的相關(guān)因素可分為5類,包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)、治療、患者、環(huán)境和健康系統(tǒng)(健康護(hù)理團(tuán)隊(duì))等[7]。AD患者未能遵循指南推薦的治療方案的部分原因在于患者未就診于AD??芠14]??醋o(hù)者對(duì)藥物的了解程度以及醫(yī)護(hù)人員、患者與看護(hù)者之間的信息溝通均可以影響服藥依從性[8]。多項(xiàng)研究[15-17]證實(shí)人為干預(yù)措施能夠改善服藥依從性,而醫(yī)師、患者及看護(hù)者對(duì)服藥依從性重要性的認(rèn)識(shí)是改善服藥依從性的重要因素[6,11]。讓患者及看護(hù)者認(rèn)識(shí)到服藥的獲益,利用依從性工具(如pill organizers、calendars)有效提高患者的服藥依從性[1],而針對(duì)包含人的因素的干預(yù)措施較單純的不包含人的因素的干預(yù)措施更為有效[18]。

        本文針對(duì)服藥依從性相關(guān)主觀因素采取的措施明顯提高了服藥依從率,并且高于既往美國(guó)、荷蘭、澳大利亞、印度和韓國(guó)的研究[1-5]報(bào)道的結(jié)果。作者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān):研究設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)獲取的途徑不同;本研究的樣本量較小;為回顧性研究設(shè)計(jì);未考慮合并其他疾病及精神行為異常;研究地點(diǎn)為大學(xué)附屬醫(yī)院等。值得注意的是,本研究與2015年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的一項(xiàng)研究[6]具有明顯的同質(zhì)性(設(shè)定的研究地點(diǎn)以及部分因素相似),報(bào)道的服藥依從率相近。有研究證實(shí),隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的服藥依從率高于基于人群的研究[19]。此外,種族、地域、文化差異、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)和教育程度等均是服藥依從性的影響因素[20]。不同的研究設(shè)計(jì)、樣本量和研究時(shí)長(zhǎng)也會(huì)對(duì)服藥依從性產(chǎn)生影響。因此,在解讀不同文獻(xiàn)報(bào)道的服藥依從性差異時(shí),需持謹(jǐn)慎態(tài)度。

        本研究中AD患者的服藥依從率明顯提高除了與主觀因素改善有關(guān)以外,還可能與有穩(wěn)定的看護(hù)者、研究的醫(yī)院級(jí)別較高以及患者(大多數(shù)來(lái)自廣州城區(qū))的經(jīng)濟(jì)能力較好有關(guān)。既往研究表明,較高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4-5,14]、較高的經(jīng)濟(jì)水平[4]以及城市居民[5]等這些客觀因素對(duì)服藥依從性的提高均有促進(jìn)作用。

        理想的服藥依從率≥90%[12],也有文獻(xiàn)報(bào)道采用≥80%的標(biāo)準(zhǔn)[1,11]。本研究分別將80%和90%作為服藥依從性良好和優(yōu)秀的標(biāo)準(zhǔn)。此外,服藥依從率有可能>100%。BAISLEY等[12]認(rèn)為,由于難以精確查明每日多次服藥的最后一次服藥時(shí)間,因此每一個(gè)間隔期的服藥依從率達(dá)105%是被允許的,即服藥依從率為100%~105%被認(rèn)為依從性滿意,可設(shè)定為100%;當(dāng)服藥依從率>105%,這類患者實(shí)際上并未服藥。其他研究[21]也發(fā)現(xiàn)了類似的情況。因此,當(dāng)服藥依從率>105%,可以將其重新設(shè)定為低服藥依從率(70%)或標(biāo)注為未知數(shù)據(jù),但是剔除未知數(shù)據(jù)需要服藥依從率的分布類似于總體分布,否則會(huì)導(dǎo)致服藥依從率明顯升高[12]。本研究中,服藥依從率不符合正態(tài)分布,因此采用設(shè)定為低服藥依從率的方法,這是藥片計(jì)數(shù)法的缺點(diǎn)。今后可考慮采用電子服藥事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或結(jié)合其他手段以避免這一缺點(diǎn)。有研究報(bào)道,如果對(duì)服藥依從性不佳的患者進(jìn)行懲罰,會(huì)使患者少報(bào)或瞞報(bào)依從性不佳的事實(shí),導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚[22],因此本研究不對(duì)服藥依從性不佳者進(jìn)行懲罰。

        本研究存在一些局限:首先,本研究的樣本量較??;其次,作為對(duì)照的研究大多使用的是ChEI類藥物,但是既往研究認(rèn)為此類藥物的不良反應(yīng)是影響服藥依從性的重要因素之一;最后,本研究使用無(wú)藥效的藥片以及藥片計(jì)數(shù)法進(jìn)行研究,未參考血藥濃度或依據(jù)服藥依從性量表進(jìn)行研究。今后的研究應(yīng)結(jié)合主觀和客觀等多種測(cè)量方法對(duì)服藥依從性相關(guān)主觀因素開展更為深入的研究。

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