廣州市第一人民醫(yī)院（華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院）腦系內(nèi)科，廣東 廣州 510180

隨著人類老齡化的加劇，阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）發(fā)病率迅速上升。良好的服藥依從性（medication adherence）是治療AD的基礎(chǔ)，服藥依從性不佳導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，延誤病情。然而，多項(xiàng)研究顯示AD患者的服藥依從率僅約50%[1-2]。美國(guó)的研究顯示，僅58%的AD患者的服藥依從性良好[1]。荷蘭的研究顯示，AD患者服用膽堿酯酶抑制劑（cholinesterase inhibitor，ChEI）第1、6和30個(gè)月時(shí)，服藥中斷率分別為8.5%、30.8%和59%[2]。澳大利亞的研究顯示，AD患者1年內(nèi)的服藥依從率為79.4%，第1、2和3年末的服藥依從率分別為54.7%、43%和32.9%[3]。印度的研究顯示，41%的AD患者沒(méi)有服用腦血管病二級(jí)預(yù)防藥物或者抗AD藥物[4]。韓國(guó)的研究顯示，AD患者的1年服藥持續(xù)率只有24%，開具處方后第91天，50%的AD患者停止服藥[5]。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的10年回顧性研究顯示，AD患者的停藥率為28.27%[6]。目前認(rèn)為，影響服藥依從性的因素包括主觀因素和客觀因素[7]。由于客觀因素如年齡、性別、收入水平和文化程度等難以改變，因此改善服藥依從性必須從主觀因素著手?？醋o(hù)者對(duì)藥物的了解、醫(yī)患之間以及患者與看護(hù)者之間的信息溝通、患者對(duì)疾病的信念以及藥物不良反應(yīng)，均可能影響服藥依從性[8]。美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，通過(guò)實(shí)施高血壓藥物藥房護(hù)理教育計(jì)劃，可以將服藥依從率從基線期的61.2%提升至6個(gè)月后的96.9%[9]。本文旨在探討通過(guò)增強(qiáng)信念以及改善醫(yī)護(hù)人員和藥師與患者及看護(hù)者的溝通，建立看護(hù)者監(jiān)督機(jī)制以改善AD患者服藥依從性的效果，并與既往文獻(xiàn)[1-6]報(bào)道的服藥依從性進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)2011年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病語(yǔ)言障礙卒中研究所和阿爾茨海默病及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)（National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association，NINCDS-ADRDA）標(biāo)準(zhǔn)[10]支持很可能AD；（2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征；（3）有穩(wěn)定且可以充分交流的看護(hù)者；（4）簽署知情同意書。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦血管意外、抑郁癥和額顳葉癡呆等導(dǎo)致的各種非AD性癡呆；（2）生命體征不穩(wěn)定；（3）不能配合本研究。

1.2 一般資料

前瞻性收集2014年12月—2017年10月在廣州市第一人民醫(yī)院就診的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的30例AD患者。研究期間退出1例，其余29例完成9個(gè)月的研究。入組時(shí)收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床資料，包括姓名、年齡、性別、教育程度、發(fā)病病程和簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評(píng)分。

1.3 服藥依從性的研究

使用無(wú)藥效的淀粉膠囊作為研究藥物。采用客觀間接藥片計(jì)數(shù)法[11]評(píng)價(jià)服藥依從性。服藥依從率＝（發(fā)放藥物數(shù)量－剩余藥物數(shù)量）/（處方的每日藥物數(shù)量×2次訪視間的天數(shù)）。研究期間，患者維持其他合并用藥的穩(wěn)定。記錄發(fā)放藥物數(shù)量和實(shí)際服藥數(shù)量以及漏服藥物和多服藥物的情況，計(jì)算服藥依從率。

如果服藥依從率＞105%，記為70%；服藥依從率為100%～105%，記為100%[12]。服藥依從率為≥80%～＜90%，判定為服藥依從性良好；服藥依從率≥90%～≤100%，判定為服藥依從性優(yōu)秀[1,12]。

1.4 提高服藥依從性相關(guān)主觀因素的措施

1.4.1 醫(yī)護(hù)人員

由醫(yī)護(hù)人員為每一例患者獨(dú)立建檔。醫(yī)護(hù)人員每月1次采用面談或電話方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，詢問(wèn)患者的服藥依從性情況，對(duì)服藥依從性優(yōu)秀者予以鼓勵(lì)，對(duì)服藥依從性不良者不予懲罰。

1.4.2 藥物發(fā)放者

由藥物發(fā)放者負(fù)責(zé)藥物和藥物記錄卡的發(fā)放和回收以及服藥依從率的計(jì)算，核對(duì)剩余藥物數(shù)量和藥物記錄卡，如果2者之間不一致，則詳細(xì)詢問(wèn)原因并明確真實(shí)的服藥情況?；厥蘸桶l(fā)放藥物時(shí)，向患者家屬?gòu)?qiáng)調(diào)服藥依從性的重要性，并擬定個(gè)體化服藥方案。

1.4.3 看護(hù)者

慎重選擇看護(hù)者，指定具有監(jiān)督能力和責(zé)任心以及可以長(zhǎng)期陪伴患者并且協(xié)助其服藥的近親屬或關(guān)系密切者作為主要看護(hù)者。研究前，由醫(yī)護(hù)人員與看護(hù)者和患者進(jìn)行詳細(xì)溝通，提高對(duì)服藥依從性的認(rèn)識(shí)；由看護(hù)者監(jiān)督患者的服藥行為，確?？诜o藥；每次服藥后進(jìn)行記錄，及時(shí)記錄漏服藥物或多服藥物的情況；每次隨訪時(shí)，負(fù)責(zé)向研究人員報(bào)告患者的服藥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究未設(shè)對(duì)照，因此將既往文獻(xiàn)[1-6]報(bào)道的服藥依從率以及標(biāo)準(zhǔn)服藥依從性良好率和優(yōu)秀率設(shè)定為總體均數(shù)進(jìn)行比較。部分文獻(xiàn)[1]只報(bào)道了服藥依從性良好率，部分文獻(xiàn)[3-4]統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不詳，部分文獻(xiàn)直接使用平均服藥依從率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)[5]或生存分析[6]。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用單樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布資料，采用單樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布資料時(shí)，采用Wilcoxon非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 倫理學(xué)

本研究獲得廣州市第一人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)［（2014）穗一院倫審字第034號(hào)］。

2 結(jié)果

2.1 本研究的病例資料及服藥依從率

本研究中，男性患者占42.9%，平均年齡為74.0±7.1歲，平均病程為2.1±1.3年，教育程度以小學(xué)（39.3%）和高中（32.1%）為主，入組時(shí)的平均MMSE評(píng)分為19.0±4.6分?？偟?個(gè)月的平均服藥依從率為92.3%±13.9%，全程服藥依從性良好率和優(yōu)秀率分別為88.9%和79.5%；第9個(gè)月的平均服藥依從率為92.1%±13.2%，服藥依從性良好率和優(yōu)秀率分別為84.6%和80.8%。9個(gè)月的服藥依從率變化趨勢(shì)見圖1。

2.2 本研究的服藥依從率與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的比較

本研究的服藥依從率呈嚴(yán)重的負(fù)偏態(tài)分布，無(wú)法轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布，因此采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。表1顯示本研究的平均服藥依從率與文獻(xiàn)[1-6]數(shù)據(jù)的比較結(jié)果。本研究總的9個(gè)月的平均服藥依從率均顯著高于文獻(xiàn)[1-6]報(bào)道的平均服藥依從率（P＜0.001）。除了與中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)第12個(gè)月平均服藥依從率90.1%的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）以外，本研究第9個(gè)月末的平均服藥依從率均顯著高于文獻(xiàn)[1-6]報(bào)道的平均服藥依從率（P＜0.001）。本研究的服藥依從率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)服藥依從性良好率（80%）（P＜0.001），但是與標(biāo)準(zhǔn)服藥依從性優(yōu)秀率（90%）的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 本研究中阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）患者9個(gè)月的服藥依從率變化趨勢(shì)

表1 本研究與既往文獻(xiàn)[1-6]報(bào)道的AD患者服藥依從率的比較

3 討論

本研究針對(duì)影響AD患者服藥依從性的主觀因素，采取一系列措施加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及看護(hù)者在提高患者服藥依從性中的作用，最終提高了患者的平均服藥依從率，總的9個(gè)月的平均服藥依從率高于標(biāo)準(zhǔn)服藥依從性良好率和優(yōu)秀率，第9個(gè)月末的服藥依從率與標(biāo)準(zhǔn)服藥依從性優(yōu)秀率（設(shè)定為90%）相當(dāng)，并且優(yōu)于既往文獻(xiàn)報(bào)道的服藥依從率。

世界衛(wèi)生組織對(duì)依從性的定義是“個(gè)體行為（包括服藥）對(duì)來(lái)自健康提供者一致推薦意見的回應(yīng)程度[13]”。服藥依從性不佳的相關(guān)因素可分為5類，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)、治療、患者、環(huán)境和健康系統(tǒng)（健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)）等[7]。AD患者未能遵循指南推薦的治療方案的部分原因在于患者未就診于AD?？芠14]?？醋o(hù)者對(duì)藥物的了解程度以及醫(yī)護(hù)人員、患者與看護(hù)者之間的信息溝通均可以影響服藥依從性[8]。多項(xiàng)研究[15-17]證實(shí)人為干預(yù)措施能夠改善服藥依從性，而醫(yī)師、患者及看護(hù)者對(duì)服藥依從性重要性的認(rèn)識(shí)是改善服藥依從性的重要因素[6,11]。讓患者及看護(hù)者認(rèn)識(shí)到服藥的獲益，利用依從性工具（如pill organizers、calendars）有效提高患者的服藥依從性[1]，而針對(duì)包含人的因素的干預(yù)措施較單純的不包含人的因素的干預(yù)措施更為有效[18]。

本文針對(duì)服藥依從性相關(guān)主觀因素采取的措施明顯提高了服藥依從率，并且高于既往美國(guó)、荷蘭、澳大利亞、印度和韓國(guó)的研究[1-5]報(bào)道的結(jié)果。作者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：研究設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)獲取的途徑不同；本研究的樣本量較小；為回顧性研究設(shè)計(jì)；未考慮合并其他疾病及精神行為異常；研究地點(diǎn)為大學(xué)附屬醫(yī)院等。值得注意的是，本研究與2015年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的一項(xiàng)研究[6]具有明顯的同質(zhì)性（設(shè)定的研究地點(diǎn)以及部分因素相似），報(bào)道的服藥依從率相近。有研究證實(shí)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的服藥依從率高于基于人群的研究[19]。此外，種族、地域、文化差異、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)和教育程度等均是服藥依從性的影響因素[20]。不同的研究設(shè)計(jì)、樣本量和研究時(shí)長(zhǎng)也會(huì)對(duì)服藥依從性產(chǎn)生影響。因此，在解讀不同文獻(xiàn)報(bào)道的服藥依從性差異時(shí)，需持謹(jǐn)慎態(tài)度。

本研究中AD患者的服藥依從率明顯提高除了與主觀因素改善有關(guān)以外，還可能與有穩(wěn)定的看護(hù)者、研究的醫(yī)院級(jí)別較高以及患者（大多數(shù)來(lái)自廣州城區(qū)）的經(jīng)濟(jì)能力較好有關(guān)。既往研究表明，較高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4-5,14]、較高的經(jīng)濟(jì)水平[4]以及城市居民[5]等這些客觀因素對(duì)服藥依從性的提高均有促進(jìn)作用。

理想的服藥依從率≥90%[12]，也有文獻(xiàn)報(bào)道采用≥80%的標(biāo)準(zhǔn)[1,11]。本研究分別將80%和90%作為服藥依從性良好和優(yōu)秀的標(biāo)準(zhǔn)。此外，服藥依從率有可能＞100%。BAISLEY等[12]認(rèn)為，由于難以精確查明每日多次服藥的最后一次服藥時(shí)間，因此每一個(gè)間隔期的服藥依從率達(dá)105%是被允許的，即服藥依從率為100%～105%被認(rèn)為依從性滿意，可設(shè)定為100%；當(dāng)服藥依從率＞105%，這類患者實(shí)際上并未服藥。其他研究[21]也發(fā)現(xiàn)了類似的情況。因此，當(dāng)服藥依從率＞105%，可以將其重新設(shè)定為低服藥依從率（70%）或標(biāo)注為未知數(shù)據(jù)，但是剔除未知數(shù)據(jù)需要服藥依從率的分布類似于總體分布，否則會(huì)導(dǎo)致服藥依從率明顯升高[12]。本研究中，服藥依從率不符合正態(tài)分布，因此采用設(shè)定為低服藥依從率的方法，這是藥片計(jì)數(shù)法的缺點(diǎn)。今后可考慮采用電子服藥事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或結(jié)合其他手段以避免這一缺點(diǎn)。有研究報(bào)道，如果對(duì)服藥依從性不佳的患者進(jìn)行懲罰，會(huì)使患者少報(bào)或瞞報(bào)依從性不佳的事實(shí)，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚[22]，因此本研究不對(duì)服藥依從性不佳者進(jìn)行懲罰。

本研究存在一些局限：首先，本研究的樣本量較??；其次，作為對(duì)照的研究大多使用的是ChEI類藥物，但是既往研究認(rèn)為此類藥物的不良反應(yīng)是影響服藥依從性的重要因素之一；最后，本研究使用無(wú)藥效的藥片以及藥片計(jì)數(shù)法進(jìn)行研究，未參考血藥濃度或依據(jù)服藥依從性量表進(jìn)行研究。今后的研究應(yīng)結(jié)合主觀和客觀等多種測(cè)量方法對(duì)服藥依從性相關(guān)主觀因素開展更為深入的研究。