王鵬

（山東省南山醫(yī)院外二科，山東濟(jì)南，250002）

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見的下肢骨折，占各類型骨折的4%左右[1]。其中粉碎性內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折較為少見，目前臨床常采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，治療原則則是予以骨折部準(zhǔn)確復(fù)位、牢固內(nèi)固定。目前臨床針對粉碎性內(nèi)踝骨折內(nèi)固定主要有內(nèi)踝解剖型鉤鋼板治療與外踝鉤鋼板治療，但兩種固定方法產(chǎn)生的臨床療效仍存爭議[2]。本文對粉碎性內(nèi)踝骨折患者采用不同的固定方式，旨在分析兩種固定方式的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年4月～2019年4月于山東省南山醫(yī)院手術(shù)治療的87例粉碎性內(nèi)踝骨折患者，經(jīng)抽簽法將所有患者分為對照組與觀察組，對照組43例，男22例，女21例；年齡27～58歲，平均（42.63±4.10）歲；右踝17例，左踝26例。觀察組44例，男21例，女23例；年齡 25～60歲，平均（43.28±6.15）歲；右踝18例，左踝26例。組間一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查確診為粉碎性內(nèi)踝骨折、單純性踝關(guān)節(jié)骨折、家屬知情同意簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、手術(shù)及置入物禁忌證、嚴(yán)重心臟病等患者。

1.3 方法

兩組患者住院后均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位影像學(xué)檢查，首先進(jìn)行踝關(guān)節(jié)手法復(fù)位，并予石膏固定，予冰敷消腫治療，待踝關(guān)節(jié)腫脹消退后進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。其中觀察組予內(nèi)踝解剖型鉤鋼板治療，患者仰臥位，常規(guī)消毒并行全身麻醉；首先于內(nèi)踝處行一弧形切口，逐層切開皮膚、淺深筋膜，注意避開大隱靜脈，充分將內(nèi)踝骨折部暴露在術(shù)野范圍內(nèi)，將前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊打開，沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血腫、骨折碎片及軟組織；醫(yī)務(wù)人員充分探查其他組織損傷情況，重點觀察內(nèi)外側(cè)副韌帶是否損傷，查看脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)穹窿關(guān)節(jié)面有無壓縮及塌陷情況，若出現(xiàn)異常生理改變則需撬撥軟骨下骨至原位，復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，嚴(yán)重時取脛骨遠(yuǎn)端骨對殘損處進(jìn)行植骨操作，以保持正常形態(tài)；內(nèi)踝骨折處復(fù)位完整后采用克氏針行臨時固定處理，“C”型臂X線機(jī)檢查患者踝關(guān)節(jié)正側(cè)位骨折對位情況，發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面對齊后采用內(nèi)踝解剖型鉤鋼板固定治療，置入空心螺釘使鉤鋼板固定于內(nèi)踝骨質(zhì)內(nèi)防止移位。對照組予外踝鉤鋼板治療，手術(shù)步驟與觀察組相同，經(jīng)過C臂機(jī)透視踝關(guān)節(jié)復(fù)位后，在內(nèi)踝處采用外踝鉤鋼板固定，空心螺釘輔助。兩組患者在術(shù)后根據(jù)傷口恢復(fù)情況進(jìn)行患肢運動訓(xùn)練，隨訪3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①踝關(guān)節(jié)功能比較：兩組患者采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能評分系統(tǒng)[3]評價其術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，共100分，分?jǐn)?shù)越高表明踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。②踝關(guān)節(jié)活動度比較：采用量角器測量患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月踝關(guān)節(jié)背屈及跖屈角度，所有患者均由同一醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行測量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)功能對比

兩組患者在術(shù)后1周、3個月的AOFAS評分均高于術(shù)前，觀察組術(shù)后1周、3個月的AOFAS評分顯著高于對照組（＜0.05）。見表1。

2.2 踝關(guān)節(jié)活動度對比

觀察組與對照組患者在術(shù)后1周、3個月的踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈活動度均高于術(shù)前，觀察組背屈、跖屈活動度優(yōu)于對照組（＜0.05）。見表 2。

表1 兩組患者手術(shù)前后AOFAS評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者手術(shù)前后AOFAS評分比較 （±s，分）

注：與術(shù)前比較，△＜0.05；與對照組比較，▲＜0.05。

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3 討論

當(dāng)內(nèi)踝發(fā)生粉碎性骨折后，其踝部生理結(jié)構(gòu)完全破壞，對自身應(yīng)力不能起到很好的控制能力，導(dǎo)致踝部功能完全喪失，而恢復(fù)及重建踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能必須滿足扭轉(zhuǎn)及負(fù)重，因此為促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)早期康復(fù)訓(xùn)練，當(dāng)患者發(fā)生粉碎性內(nèi)踝骨折時，手術(shù)治療原則是重新建立踝關(guān)節(jié)的支撐能力，保證踝關(guān)節(jié)達(dá)到一定的抗扭轉(zhuǎn)能力[4]。外踝鉤鋼板固定方式在操作過程中使用的鋼板為外踝鉤鋼板，此鋼板在設(shè)計上較為巧妙，鋼板遠(yuǎn)端處有2個尖鉤，在空心螺釘?shù)妮o助加壓下尖鉤可以刺入內(nèi)踝骨質(zhì)內(nèi)部，從而可以固定踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對扭轉(zhuǎn)能力具有一定的提高作用；另外外踝鉤鋼板固定可以充分支撐鋼板，當(dāng)在關(guān)節(jié)處植骨后，支撐作用可以避免關(guān)節(jié)面的塌陷，因此能夠加快患者內(nèi)踝生理結(jié)構(gòu)的正?；?，促進(jìn)負(fù)重能力的形成。而內(nèi)踝解剖型鉤鋼板固定在選取材料上較為特別，選取的內(nèi)踝鉤鋼板屬于解剖型鋼板，此種鋼板在減少了在術(shù)中反復(fù)塑性的麻煩，將內(nèi)踝鉤鋼板固定于內(nèi)踝部，從而在骨折遠(yuǎn)端部形成一個三角形式的多平面立體固定結(jié)構(gòu)，促進(jìn)抗扭轉(zhuǎn)能力的增強(qiáng)；另外內(nèi)踝鉤鋼板通過固定作用減少內(nèi)踝骨體向遠(yuǎn)處移動，不僅可以起到骨折端的加壓作用，且能夠有效支撐骨體，并防止其滑動[5]。觀察組術(shù)后1周、3個月的AOFAS評分高于對照組，通過分析得出結(jié)論，外踝鉤鋼板屬于非解剖型鋼板，當(dāng)通過鉤尖固定內(nèi)踝時，鉤子雖可有效固定骨體，但由于鉤子較為短小，不能與內(nèi)踝完全相符，進(jìn)而造成對骨體的把持力降低，導(dǎo)致術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)低于內(nèi)踝解剖型鉤鋼板治療。

背屈、跖屈是踝關(guān)節(jié)的兩種活動形式，當(dāng)患者發(fā)生粉碎性內(nèi)踝骨折時，踝部結(jié)構(gòu)完全破壞，導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)活動度完全喪失，影響患者術(shù)后恢復(fù)[6]。通過兩種不同的固定方式發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后1周、3個月的背屈、跖屈活動度均高于對照組，說明內(nèi)踝解剖型鉤鋼板治療效果顯著。內(nèi)踝解剖型鉤鋼板治療在生物力學(xué)上給予有效支撐，通過抑制骨體的方式對關(guān)節(jié)面提供更大的承托能力，雖然外踝鉤鋼板在固定時也可重建踝部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，但是鉤子對骨體的穩(wěn)定性不夠，不能承托較大的力，在后期活動時易發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，引起患者踝關(guān)節(jié)活動度降低。

綜上所述，內(nèi)踝解剖型鉤鋼板治療通過加壓、支撐作用，可有效固定粉碎性內(nèi)踝骨折，提高患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能及活動度，值得臨床深入研究。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈活動度比較 （±s，度）

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈活動度比較 （±s，度）

注：與術(shù)前比較，△＜0.05；與對照組比較，▲＜0.05。

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