王鳴

（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科胃腸鏡中心，北京海淀，100853）

急性非靜脈曲張性上消化道出血為消化內(nèi)科急性病癥的代表，病灶點(diǎn)集中在屈氏韌帶以上區(qū)域，即食管、胃、十二指腸等部位。報(bào)道顯示，消化性潰瘍是引發(fā)該病的首要原因，但也不容忽視腸胃道腫瘤、血管畸形、賁門黏膜撕裂等因素導(dǎo)致的出血問題。同時(shí)，急性非靜脈曲張性上消化道出血具有自限性特點(diǎn)，但部分患者會(huì)出現(xiàn)大血管侵犯性損傷，誘發(fā)大出血事件，威脅機(jī)體生命安全?，F(xiàn)代醫(yī)療模式下，該病是以質(zhì)子泵抑制劑為主導(dǎo)，但療效尚未統(tǒng)一。鑒于內(nèi)鏡技術(shù)的逐步成熟，消化道內(nèi)鏡成為腸胃道疾病診療的首選，其療效較佳[1]。擇取解放軍總醫(yī)院于2017年12月～2019年12月時(shí)段內(nèi)診療的急性非靜脈曲張性上消化道出血患者共100例，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取解放軍總醫(yī)院2017年12月～2019年12月時(shí)段內(nèi)診療的急性非靜脈曲張性上消化道出血患者共100例，隨機(jī)劃分為Ⅰ組（50例）、Ⅱ組（50例），男女比例為49∶51。Ⅰ組中，男女比例為 25∶25，年齡 25～66歲，平均（46.75±6.26）歲。Ⅱ組中，男女比例為24∶26；年齡24～65歲，平均（46.25±5.66）歲。兩組一般資料比較無意義（＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診且符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]；②本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清醒、不愿配合以及患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者。

1.3 方法

Ⅰ組使用傳統(tǒng)內(nèi)科救治，內(nèi)容為全方位評估患者生命體征變化，若表現(xiàn)為重癥出血或活動(dòng)性出血，則應(yīng)置入胃管；精準(zhǔn)鑒別尿量、頸靜脈充盈狀態(tài)，構(gòu)建靜脈通路，做好止血操作，且做好血容量的補(bǔ)充；依據(jù)患者自身狀況，禁水，食用少量流食；為抑制胃酸分泌，可采取奧美拉唑（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20056108）靜脈給藥，首次給藥劑量在80mg，緩慢靜注，隨后以8mg/h持續(xù)靜脈泵入，持續(xù)治療72h，輔之止血和補(bǔ)液等操作，保證患者病情穩(wěn)定度。

Ⅱ組使用傳統(tǒng)內(nèi)科聯(lián)合消化內(nèi)鏡救治，詳細(xì)措施為于上述傳統(tǒng)內(nèi)科對癥救治的基礎(chǔ)上，取電子胃鏡執(zhí)行各項(xiàng)檢查操作，若患者表現(xiàn)為情緒緊張可做好安撫工作，必要時(shí)可肌注地西泮（生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H31021864(處方藥)）；術(shù)中借助去甲腎上腺素（生產(chǎn)廠家：武漢武藥制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H42022268）使用，做好噴灑和沖洗操作，確保積血可徹底吸出，時(shí)刻保證輸液清晰度，精準(zhǔn)把控出血點(diǎn)，取2U腎上腺素（生產(chǎn)廠家：山西振東泰盛制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H14020817）予以局部給藥，再施行電凝止血。若止血未到位，可改為夾血板進(jìn)行止血操作，止血成功時(shí)可再次觀察，若未見活動(dòng)性出血可退出電子胃鏡，術(shù)后禁食水時(shí)間為48h。

1.4 觀察指標(biāo)

①評估患者止血總有效率。顯效：止血成功，24～48h黑便停止，未見嘔血；有效：止血成功，24～48h存在少量黑便，未見嘔血；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。②評估患者治療效果。涉及出血停止時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。③評估患者并發(fā)癥總發(fā)生率。涉及窒息、休克、繼發(fā)性腹膜炎[5]?？偘l(fā)生率=（窒息+休克+繼發(fā)性腹膜炎）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本課題數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析匯總。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別以（±s），[n（%）]表示，組間數(shù)據(jù)施行 、2檢驗(yàn)。＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評估患者止血總有效率

Ⅰ組總有效率為86.00%，Ⅱ組為98.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表 1。

2.2 評估患者治療效果

Ⅱ組出血停止時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較短于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表 2。

2.3 評估患者并發(fā)癥總發(fā)生率

Ⅰ組并發(fā)癥總發(fā)生率為18.00%，Ⅱ組為4.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表 3。

表1 評估患者止血總有效率 [n（%）]

表2 評估患者治療效果 （±s，d）

表2 評估患者治療效果 （±s，d）

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3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血為上消化道出血的常見類型，呈現(xiàn)病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快的特點(diǎn)，若未及時(shí)救治，患者會(huì)因大量失血出現(xiàn)休克，繼而進(jìn)展為彌散性血管凝血，威脅其生命安全。現(xiàn)代醫(yī)療理念下，認(rèn)為該病和消化性潰瘍存在相關(guān)性，特別是在胃潰瘍、十二指腸潰瘍、穿孔等群體中，血管破裂引起的出血現(xiàn)象較為常見。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，急性非靜脈曲張性上消化道出血發(fā)病率為0.05%～0.15%，而死亡率為6.5%～10.2%。傳統(tǒng)模式下，急性非靜脈曲張性上消化道出血多為內(nèi)科、外科手術(shù)為主導(dǎo)，如質(zhì)子泵抑制劑，常見蘭索拉唑和奧美拉唑等，雖可對胃酸分泌予以抑制，使腸道pH值處于6.0，以構(gòu)建血小板堿性環(huán)境為前提，達(dá)到止血效果，但在8%～10%患者中，仍未起到止血目的[6-7]。

表3 評估患者并發(fā)癥總發(fā)生率 [n（%）]

但在內(nèi)鏡技術(shù)和理念逐步普及的背景下，內(nèi)鏡下止血儼然成為該病的首選，且以自身安全、起效快、操作簡便等特點(diǎn)，呈現(xiàn)止血快和不易復(fù)發(fā)的優(yōu)勢，可幫助患者于短期內(nèi)脫離危險(xiǎn)，增強(qiáng)其預(yù)后效果。常規(guī)理念下，急診內(nèi)鏡治療多在入院12～24h完成，特別是在急性期、出血量的患者中，盡早施行消化內(nèi)鏡操作，其止血效果更佳。常見止血方式為藥物噴灑、藥物注射和電凝、鈦夾等，但多為聯(lián)合止血。此外，還可依據(jù)出血部位、出血量和Forrest分級法，選擇最佳止血方式，例如：①電凝法。多見Ⅰa-Ⅰb級患者，即腫瘤出血和術(shù)后活動(dòng)性出血，可借助電凝高熱使局部組織呈現(xiàn)膨脹、血腫狀態(tài)，再采取出血點(diǎn)壓迫操作，促使管腔變窄甚至閉塞，以血栓的層面達(dá)到止血效果。②鈦夾法。多見Ⅰa-Ⅱb級患者，借助對血管斷端夾閉操作起到機(jī)械性止血操作。而在療效報(bào)道中，內(nèi)鏡下藥物噴灑總有效率為94.1%，藥物注射為92.3%，鈦夾夾閉為86.7%，但在聯(lián)合止血的背景下，總有效率顯著高于此數(shù)值[8]。本組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)：Ⅱ組止血總有效率及并發(fā)癥、治療效果明顯優(yōu)于Ⅰ組。

綜上所述，針對急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，以傳統(tǒng)內(nèi)科救治為前提，聯(lián)合消化內(nèi)鏡止血操作，既可增強(qiáng)止血總有效率，還可縮短止血時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，還可預(yù)防各類并發(fā)癥，可臨床應(yīng)用。