杜朝運 廈門大學經(jīng)濟學院／泉州經(jīng)貿(mào)學院

秦 煌 廈門大學經(jīng)濟學院

購買保險從法律的角度看，就是簽訂互助契約，以保險費的投入換取在意外發(fā)生時獲取互助金的行為。換句話說，保險是個人或群體分攤意外事故造成的損失的一種資產(chǎn)配置行為。在中國傳統(tǒng)社會中，個體通過人情往來鞏固與其社會網(wǎng)絡(luò)成員的關(guān)系，類似一種契約，希望在需要幫助的時候網(wǎng)絡(luò)中的其他成員可以為其提供，社會網(wǎng)絡(luò)所具有的這種分攤風險的作用與商業(yè)健康保險相似，可以把社會網(wǎng)絡(luò)視為網(wǎng)絡(luò)中的個體遭遇意外時的一種非正式保險機制（Fafchamps&Lund，2002；Fafchamps&Guberrt，2007）。目前已有一些探討商業(yè)健康保險需求影響因素的文獻，例如李瓊（2009）用基本醫(yī)療保險參保人數(shù)、基本醫(yī)療支出、可支配收入等數(shù)據(jù)進行分析，劉芳芳等（2010）用老年人口比重、保險深度、城鎮(zhèn)人口數(shù)量等數(shù)據(jù)進行分析，鎖凌燕等(2016)通過消費者行為決策構(gòu)建了健康保險發(fā)展指數(shù)來分析我國健康保險發(fā)展地區(qū)失衡現(xiàn)象，等等。但鮮有從社會網(wǎng)絡(luò)視角切入進行專門考察的。故筆者擬基于中國家庭金融調(diào)查（CHFS）2015年數(shù)據(jù)，探討社會網(wǎng)絡(luò)對商業(yè)健康保險需求是否會有影響，在家庭遇到健康變故時，哪一種方式更有助于減少家庭醫(yī)療負債，從而為政府、保險公司和家庭相關(guān)決策提供參考。

一、變量選取和樣本說明

家庭醫(yī)療負債、商業(yè)健康保險和社會網(wǎng)絡(luò)是本文涉及的主要變量。中國家庭金融調(diào)查中的“您的家庭醫(yī)療負債有多少”可以直接衡量家庭醫(yī)療負債的規(guī)模。在中國家庭金融調(diào)查的數(shù)據(jù)庫中，只有個人的商業(yè)健康保險費用支出，故筆者合并數(shù)據(jù)庫計算出家庭購買商業(yè)健康保險的支出。社會網(wǎng)絡(luò)概念寬泛，已有文獻對社會網(wǎng)絡(luò)進行研究時多使用禮金支出作為代理變量進行測算，故筆者選取中國家庭金融調(diào)查中的“去年，除了父母和公婆/岳父母，您家給其他親屬和非親屬的現(xiàn)金或非現(xiàn)金一共有多少錢？如果是非現(xiàn)金請折算為現(xiàn)金”作為社會網(wǎng)絡(luò)的總體代理變量。

為了細化社會網(wǎng)絡(luò)的研究，本文進一步將其區(qū)分為強關(guān)系（人與人的關(guān)系緊密，有很強的情感因素維系著人際關(guān)系）和弱關(guān)系（人與人關(guān)系并不緊密，也沒有太多的感情維系）。強關(guān)系筆者用“去年，除了父母和公婆/岳父母，其他親屬和非親屬給您整個家庭的現(xiàn)金或非現(xiàn)金一共有多少錢？如果是非現(xiàn)金請折算為現(xiàn)金”來衡量。弱關(guān)系筆者用“去年，您家庭因醫(yī)療、捐贈或資助給非家庭成員多少現(xiàn)金或非現(xiàn)金（轉(zhuǎn)化為現(xiàn)金）”來衡量。當然，這兩個指標并不能完全貼切符合定義，但通常來說，血緣關(guān)系要較其他關(guān)系更為緊密，故也能在一定程度上體現(xiàn)。

由于改革開放以來我國城鎮(zhèn)化步伐加快，對傳統(tǒng)的社會網(wǎng)絡(luò)也帶來了沖擊，即從以強關(guān)系為主的傳統(tǒng)鄉(xiāng)村家庭社會網(wǎng)絡(luò)過渡到以弱關(guān)系為主的現(xiàn)代城鎮(zhèn)社會網(wǎng)絡(luò)。本文選取社會網(wǎng)絡(luò)變遷的代理變量為城鎮(zhèn)虛擬變量，即“是否為城鎮(zhèn)家庭”，通過城鄉(xiāng)之間的對比來體現(xiàn)社會網(wǎng)絡(luò)的變化趨勢。

此外，本文選取家庭特征變量和地區(qū)特征變量作為控制變量。其中，家庭特征變量包括戶主有無婚姻史、教育水平、健康狀況、家庭規(guī)模、家庭年收入、家庭定期存款等，家庭地區(qū)特征用省級虛擬變量來體現(xiàn)，即將家庭所在省份按照東部、中部和西部進行分類賦值，用以控制不同地區(qū)的文化和經(jīng)濟差異帶來的影響。

以上變量整理如表1所示。本文基于中國家庭金融調(diào)查（CHFS）2015年數(shù)據(jù)，剔除了部分不完整樣本后共選取了14856個被調(diào)查家庭數(shù)據(jù)進行研究分析，其統(tǒng)計性描述見表2。

?表1 變量設(shè)置及取值說明

?表2 變量統(tǒng)計性描述

二、社會網(wǎng)絡(luò)、樣本分布特征與家庭商業(yè)健康保險購買

表3列出了家庭購買商業(yè)健康保險的社會網(wǎng)絡(luò)及樣本分布特征。

從社會網(wǎng)絡(luò)特征來看，在整體情況和未購買保險兩欄中，相對應的數(shù)據(jù)大體相似，這可能與沒有購買商業(yè)健康保險的居民占比過高有關(guān)。人情禮金支出超過5000元以上時，城鎮(zhèn)居民家庭購買商業(yè)健康保險支出1000元以上的比例遠小于支出1000元以內(nèi)的比例，農(nóng)村居民家庭在這方面下降的百分點遠大于城鎮(zhèn)居民，表明人情禮金支出與商業(yè)健康保險費用支出之間一定程度上存在著相互替代的關(guān)系，且農(nóng)村居民家庭更明顯。在購買商業(yè)健康保險支出小于1000元以下的居民中，城鎮(zhèn)居民家庭在給他人及社會的經(jīng)濟幫助支出超過5000元的占比由整體情況的25.76%上升到35.24%，增加了近10個百分點，農(nóng)村居民家庭在這方面的占比由整體情況的14.6%上升到21.74%，增加了7個百分點；在購買商業(yè)健康保險支出超過1000元的居民家庭中，城鎮(zhèn)居民家庭在給他人及社會的經(jīng)濟幫助支出超過5000元的占比由整體情況的25.76%上升到了45.25%，增加了約20個百分點，農(nóng)村居民家庭在這方面的占比由整體情況的14.6%上升到29.27%，增加了15個百分點。這一變化說明家庭購買商業(yè)健康保險支出越多，給予他人及社會的經(jīng)濟幫助也會增加，這說明了隨著居民經(jīng)濟實力的增強，在建立社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系上的投入也會越多。

?表3 家庭購買商業(yè)健康保險需求的社會網(wǎng)絡(luò)及樣本分布特征（單位：%）

從樣本分布特征來看，（1）隨著戶主學歷的提升，購買商業(yè)健康保險的支出一般也越多，例如在購買健康保險支出超過1000元的居民中，城鎮(zhèn)居民本科及以上的分布占比由整體的13.71%提高到了26.60%；（2）隨著家庭規(guī)模的增加，一般也會提高購買商業(yè)健康保險的支出，例如在購買了商業(yè)健康保險且支出在1000元以下的居民中，城鎮(zhèn)居民家庭規(guī)模為3人的分布占比由整體情況中的30.77%上升到38.10%，增加了7個百分點，城鎮(zhèn)居民家庭規(guī)模為3人以上的分布占比由整體情況的32.76%上升到35.24%；（3）隨著家庭收入的提高，家庭購買商業(yè)健康保險的支出一般也會提升，例如在家庭年收入超過10萬元的家庭中，如果該家庭購買了商業(yè)健康保險，則89.58%的居民家庭該方面支出超過了1000元，在家庭年收入為5萬至10萬元的家庭中，如果該家庭購買了商業(yè)健康保險，則79.46%的居民家庭該方面支出超過了1000元；（4）居民繳納社會保險的支出越多，購買商業(yè)健康保險的支出一般會減少，例如在購買了商業(yè)健康保險的居民中，居民家庭繳納社會保險500至1000元的居民中88.6%的居民家庭購買商業(yè)健康保險的支出小于1000元，居民家庭繳納社會保險1000元以上的居民中90.70%的居民家庭購買商業(yè)健康保險的支出小于1000元；（5）經(jīng)濟越發(fā)達、城鎮(zhèn)化率越高的地區(qū)，對商業(yè)健康保險的支出一般也越多，例如在購買商業(yè)健康保險支出超過5000元的群體中，東部省份城鎮(zhèn)居民家庭占比由整體情況的64.99%上升到75.13%，增加了10個百分點，東部省份農(nóng)村居民家庭由整體情況的48.17%上升到了58.54%，也增加了10個百分點。

三、降低家庭醫(yī)療負債：社會網(wǎng)絡(luò)和商業(yè)健康保險比較

筆者通過構(gòu)建多元回歸模型分析社會網(wǎng)絡(luò)和商業(yè)健康保險對降低家庭醫(yī)療負債的作用，方法為最大似然估計。具體模型如下，其中medicaldebtsi表示醫(yī)療負債，i表示第 i個樣本，μi表示隨機擾動項，β0表示截距項。

社會網(wǎng)絡(luò)變遷對家庭購買商業(yè)健康保險需求影響的實證結(jié)果如表4所示。其中列（1）僅考慮社會網(wǎng)絡(luò)總體代理變量，對社會網(wǎng)絡(luò)的投入顯著降低了家庭醫(yī)療負債水平，對社會網(wǎng)絡(luò)的投入會使家庭有良好的社會人際關(guān)系，在家庭需要幫助時能夠得到的幫助也會較多，因此醫(yī)療負債的水平也會越低；列（2）僅考慮弱關(guān)系與強關(guān)系的影響，結(jié)果表明，強關(guān)系與弱關(guān)系都能顯著降低家庭醫(yī)療負債水平，即不管是對強關(guān)系的投入還是弱關(guān)系的投入，都能給家庭帶來幫助，且兩者對醫(yī)療負債的水平影響差不多；列（3）考慮了所有社會網(wǎng)絡(luò)代理變量，結(jié)果顯示，對社會網(wǎng)絡(luò)投入的增加顯著降低了家庭醫(yī)療負債水平，其中弱關(guān)系的影響較不顯著。

顯然，對社會網(wǎng)絡(luò)的投入可以減少家庭醫(yī)療負債的水平，這說明了社會網(wǎng)絡(luò)具有分擔風險的作用，家庭在這方面的投入可以構(gòu)建良好的互動關(guān)系，在需要時可以得到更多的資源幫助，例如可以幫助家庭分擔突發(fā)疾病等帶來的財務(wù)風險，但社會網(wǎng)絡(luò)對家庭醫(yī)療負債的影響系數(shù)只在0.1左右，而商業(yè)健康保險的影響系數(shù)在0.2左右，社會網(wǎng)絡(luò)分擔轉(zhuǎn)移風險的能力不及商業(yè)健康保險，商業(yè)健康保險的保險賠付額通常都會高于從社會網(wǎng)絡(luò)中獲取的幫助。

從家庭及地區(qū)特征來看，得出以下結(jié)論：（1）教育水平的提高，能夠顯著降低家庭醫(yī)療負債水平。這可能是因為教育水平越高，平均工資水平也較高，購買健康保險的意愿也越強，而且教育水平越高越能認識到商業(yè)健康保險的風險轉(zhuǎn)移作用，所以愿意在商業(yè)健康保險方面投入，當身體出現(xiàn)疾病的時候，能用商業(yè)健康保險來轉(zhuǎn)移風險。（2）健康水平越好，越能顯著降低家庭醫(yī)療負債水平。這個結(jié)果符合常識，因為居民身體越健康，患上大病的概率越小，醫(yī)療方面的支出也會越少，相應的醫(yī)療負債水平也會越低。（3）家庭規(guī)模越大，醫(yī)療負債水平越高。這可能與家庭人口越多患病的概率也越大，同時也可能是家里的老年長輩較多，而老年人的健康問題通常會較嚴重，因此醫(yī)療支出更多，醫(yī)療負債的水平也越高。（4）家庭存款越多，越能顯著降低家庭醫(yī)療負債的水平。醫(yī)療負債是家庭收入覆蓋不了醫(yī)療支出而產(chǎn)生的，家庭存款越多，產(chǎn)生醫(yī)療負債的可能性就越小。（5）社會醫(yī)療保險具有報銷醫(yī)療費用的作用，平時繳納醫(yī)保會減少醫(yī)療負債水平，商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險都可以在居民醫(yī)療支出方面提供幫助，因此都有助于降低醫(yī)療負債水平。（6）從西部到中部再到東部地區(qū)，城鎮(zhèn)化的水平越來越高，經(jīng)濟狀況越來越好，家庭醫(yī)療負債水平也相應變低。

?表4 家庭借貸購買商業(yè)健康保險需求的OLS回歸結(jié)果

四、結(jié)語

傳統(tǒng)的中國社會在沒有現(xiàn)代醫(yī)保政策和商業(yè)健康保險時，一般通過積極投入建立良好的社會網(wǎng)絡(luò)，進而通過社會網(wǎng)絡(luò)尋求幫助以抵抗突然出現(xiàn)的意外疾病風險。自我國改革開放以后，經(jīng)濟快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化的程度越來越高，國家建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療保險等社會醫(yī)療保險體系，作為重要補充的商業(yè)健康保險也蓬勃發(fā)展，但在建立和完善全面醫(yī)療體系的過程，傳統(tǒng)社會中通過社會網(wǎng)絡(luò)來分散轉(zhuǎn)移風險的做法依然存在且發(fā)揮作用。但商業(yè)健康保險作為現(xiàn)代市場經(jīng)濟的產(chǎn)物，相比傳統(tǒng)社會網(wǎng)絡(luò)中的互助契約更透明，執(zhí)行更具有法律保障、更有效率。本文的研究表明，在減少家庭醫(yī)療負債方面，商業(yè)健康保險發(fā)揮的作用比社會網(wǎng)絡(luò)更大。隨著城鎮(zhèn)化水平的不斷提高，社會網(wǎng)絡(luò)也逐漸由以強關(guān)系為主向以弱關(guān)系為主變遷，居民對商業(yè)健康保險的需求將越來越大。

我國商業(yè)健康保險發(fā)展很快，從最開始傳統(tǒng)的住院津貼型產(chǎn)品和醫(yī)療費用補償型產(chǎn)品，到后來的收入損失保險和長期護理保險等新品種，保險公司不斷設(shè)計新的產(chǎn)品以提供更好的服務(wù)。但我國健康保險深度和密度仍較低（見表5）。保險深度反映了保險在國民經(jīng)濟中的地位，保險密度反映了居民參加保險的程度，這兩個數(shù)據(jù)是衡量保險業(yè)發(fā)展程度的重要數(shù)據(jù)。2018年底，我國健康保險密度為390元，同期發(fā)達國家商業(yè)健康保險費用達到了人均上千美元，美國接近2500美元；我國健康保險深度為0.61%，只有美國商業(yè)健康保險深度的十分之一，相差甚遠。

?表5 2014—2018年我國商業(yè)健康保險深度和密度

因此，我國的商業(yè)健康保險市場還有很大的發(fā)展空間。在城鎮(zhèn)化的進程中，社會網(wǎng)絡(luò)隨之變遷，我國應加強商業(yè)健康保險知識的宣傳，讓居民意識到商業(yè)健康保險在分擔轉(zhuǎn)移風險上相較于社會網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢，讓居民更能接受商業(yè)健康保險。政府可以統(tǒng)籌規(guī)劃，例如2017年上海推出新規(guī)，允許上海職工基本醫(yī)療保險參保人使用個人醫(yī)保賬戶的余額自愿選擇購買商業(yè)醫(yī)療保險，通過政府和保險公司的合作，實現(xiàn)更好地推廣商業(yè)健康保險的目的。從保險公司的角度看，則應在提高商業(yè)健康保險產(chǎn)品的吸引力和服務(wù)質(zhì)量方面下功夫，開發(fā)出更多樣化的健康險產(chǎn)品，充分滿足市場的不同需求。