馬 悅 中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司沈陽(yáng)稽查審計(jì)中心

近年來(lái)，健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，據(jù)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)，2019年健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入達(dá)到7066億元，較上年增長(zhǎng)了29.70%，近5年的年復(fù)合增長(zhǎng)率超過(guò)了30%。醫(yī)療保險(xiǎn)作為健康保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種之一，受到了消費(fèi)者的熱烈歡迎和市場(chǎng)的廣泛關(guān)注。新冠疫情的出現(xiàn)，“黑天鵝”沖擊著各個(gè)行業(yè)，有的行業(yè)陷入了困境，有的行業(yè)則能化“疫”為機(jī)。如健康保險(xiǎn)行業(yè)就實(shí)現(xiàn)了爆發(fā)式增長(zhǎng)，2020年1至6月，保險(xiǎn)業(yè)累計(jì)實(shí)現(xiàn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入2.72萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)6.46%，但增速較去年同期下降了7.70個(gè)百分點(diǎn)，而健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入4760億元，同比增長(zhǎng)19.72%，高于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保費(fèi)收入增速15.78個(gè)百分點(diǎn)。健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的強(qiáng)勢(shì)增長(zhǎng)，反映出全民的健康管理意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)保障需求正在逐步上升，大眾已經(jīng)開(kāi)始主動(dòng)關(guān)注并購(gòu)買與健康保險(xiǎn)相關(guān)的各類保障型產(chǎn)品，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新發(fā)展必將提速。

一、健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展的意義

（一）國(guó)家政策密集出臺(tái)，融合發(fā)展成為必然趨勢(shì)

1995年《保險(xiǎn)法》規(guī)定“保險(xiǎn)公司不得兼營(yíng)保險(xiǎn)法及其他法律、行政法規(guī)規(guī)定以外的業(yè)務(wù)”，而2009年修訂后的《保險(xiǎn)法》將這一條更改為“保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)依法批準(zhǔn)的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)從事保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)”，放寬了對(duì)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的限制，為保險(xiǎn)公司設(shè)立保險(xiǎn)業(yè)以外的企業(yè)預(yù)留了空間。2013年9月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》，提出要充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的積極性和創(chuàng)造性，力爭(zhēng)到2020年基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模將達(dá)到8萬(wàn)億元以上。2014年10月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要積極開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，進(jìn)一步拓寬了商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)涵，發(fā)展方向更加明晰。2016年3月，《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》正式提出了“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”，并將其作為未來(lái)一個(gè)階段國(guó)家發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)之一。同年10月，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》將“共建共享、全民健康”作為建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略主題，鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)合作，發(fā)展健康管理新型組織。2019年12月，由銀保監(jiān)會(huì)牽頭、13個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》提出，要完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，力爭(zhēng)到2025年商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)2萬(wàn)億元，顯示出我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的巨大前景。上述文件的出臺(tái)，為實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理相融合的業(yè)務(wù)協(xié)同發(fā)展奠定了法律與政策基礎(chǔ)，明確了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)健康管理乃是大勢(shì)所趨。

（二）融合發(fā)展是多元化服務(wù)發(fā)展路徑及業(yè)務(wù)價(jià)值增值的必然結(jié)果

健康管理從廣義上講，是對(duì)健康、亞健康、疾病等各種狀態(tài)的管理，覆蓋人的全生命周期。隨著經(jīng)濟(jì)、技術(shù)水平的不斷提升，商業(yè)保險(xiǎn)公司主動(dòng)服務(wù)于健康中國(guó)和多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，服務(wù)內(nèi)容不斷豐富，管理手段、方式日新月異，通過(guò)健康管理對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品、銷售、服務(wù)、風(fēng)控等方面進(jìn)行全方位賦能，推動(dòng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不斷創(chuàng)新，提升了健康保險(xiǎn)的吸引力，打造了覆蓋全生命周期、全鏈條的健康保障方案，以及“健康保險(xiǎn)+健康管理”的服務(wù)體系。健康管理作為業(yè)務(wù)單元，通過(guò)為目標(biāo)客戶提供健康檔案、健康評(píng)估、就醫(yī)服務(wù)等多元化產(chǎn)品，業(yè)務(wù)價(jià)值得到高度重視，不僅成為收入和利潤(rùn)的主要來(lái)源，也成為健康保險(xiǎn)發(fā)展制勝的關(guān)鍵因素。因此，健康保險(xiǎn)與健康管理具有天然紐帶聯(lián)系，它們互為需求、互相輔助，健康保險(xiǎn)可以幫助健康管理用戶鎖定成本，而健康管理可以提升健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控能力；它們互為資源、互通客戶，健康保險(xiǎn)可以通過(guò)共享客戶，為參加同類健康管理服務(wù)的客戶實(shí)施精準(zhǔn)營(yíng)銷和產(chǎn)品設(shè)計(jì)，這有利于更好地提供健康管理服務(wù)，而長(zhǎng)期積累的健康管理數(shù)據(jù)，也可以為健康保險(xiǎn)在核保、產(chǎn)品定價(jià)和精算評(píng)估方面提供依據(jù)。

二、健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展的模式

（一）“政府保障++商業(yè)保險(xiǎn)”合作模式

2012年8月，國(guó)家六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出允許利用基本醫(yī)保結(jié)余基金，招標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，建立政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。2018年8月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》指出，引導(dǎo)具有資質(zhì)的商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)公司作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，已經(jīng)與政府保障機(jī)構(gòu)有著密切的合作關(guān)系，充分利用自有人才、技術(shù)、精算、服務(wù)、網(wǎng)點(diǎn)等資源，積極參與城鄉(xiāng)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)。一些商業(yè)保險(xiǎn)公司還參與了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的試點(diǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，通過(guò)發(fā)揮自身市場(chǎng)機(jī)制、管理體制、技術(shù)服務(wù)等優(yōu)勢(shì)，與政府保障機(jī)構(gòu)通力合作，彌補(bǔ)保障短板，控制醫(yī)療費(fèi)用，努力構(gòu)建多層次的社會(huì)保障體系。

（二）“健康保險(xiǎn)++健康管理”經(jīng)營(yíng)模式

目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司主動(dòng)布局健康產(chǎn)業(yè)鏈，整合上下游健康醫(yī)療資源，主要有三種方式：一是外包，這是目前采用最多的方式。在外包方式下，保險(xiǎn)公司只需與獨(dú)立的健康管理公司簽訂服務(wù)購(gòu)買協(xié)議，即可向客戶提供所需的健康管理服務(wù)，對(duì)于剛處于業(yè)務(wù)擴(kuò)張階段的保險(xiǎn)公司而言，此舉可以使其集中精力專注于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和銷售，而無(wú)須耗費(fèi)精力在自己不熟悉的健康管理服務(wù)上。二是自建方式，保險(xiǎn)公司直接投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該方式有利于擴(kuò)大保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍，延長(zhǎng)經(jīng)營(yíng)價(jià)值鏈，同時(shí)可根據(jù)保險(xiǎn)需求有針對(duì)性地提供健康管理服務(wù)，提升公司競(jìng)爭(zhēng)力、靈活性和運(yùn)行效率，但這種方式前期所需資金量大，投資成本較高，投資回收期長(zhǎng)，運(yùn)營(yíng)難度較大，更適合于有充足資金支持、相關(guān)管理人才儲(chǔ)備充足的大型保險(xiǎn)公司。三是共建方式，保險(xiǎn)公司投資參股現(xiàn)有的健康管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的共同體來(lái)開(kāi)展合作。該方式可以有效解決醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)療成本過(guò)高、信息不對(duì)稱等問(wèn)題，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，產(chǎn)生“1+1＞2”的效應(yīng)。如人保健康與北大康復(fù)、愛(ài)康集團(tuán)、漢琨醫(yī)院建立了全面戰(zhàn)略合作關(guān)系，為客戶提供高品質(zhì)、全方位的專業(yè)健康管理服務(wù)，拓寬了健康管理服務(wù)鏈條，實(shí)現(xiàn)了健康險(xiǎn)與健康醫(yī)療的融合發(fā)展。

三、健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展的問(wèn)題

（一）資源供需矛盾突出，健康管理發(fā)展腳步落后

隨著“十三五”的到來(lái)，我國(guó)已進(jìn)入全面建設(shè)小康社會(huì)決勝期，但在健康事業(yè)上，因城鎮(zhèn)化、人口老齡化等原因，仍面臨著慢性病發(fā)病率攀升、亞健康問(wèn)題突出與醫(yī)療資源供應(yīng)不足所導(dǎo)致的醫(yī)療保障體系運(yùn)行壓力巨大的矛盾。自2007年以來(lái)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增速均高于收入增速，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付負(fù)擔(dān)逐漸增加，退休人員不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，但人均期望壽命增加，老年人醫(yī)療費(fèi)用支出為在職人員的三倍，醫(yī)?；鹬С鰤毫Σ粩嗯噬Ｎ覈?guó)的疾病譜已發(fā)生變化，慢性病的患病率逐漸增加，現(xiàn)今慢性病患病率較20年前已增加一倍有余。而我國(guó)健康管理狀況主要還停留在健康體檢階段，專業(yè)化的健康管理人才缺乏，健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康干預(yù)、健康服務(wù)模式等學(xué)術(shù)理論與技術(shù)水平的研究存在較多不足，在國(guó)際上也處于落后地位，能為客戶提供從健康體檢、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康干預(yù)到后續(xù)健康管理服務(wù)完整循環(huán)動(dòng)態(tài)模式的專業(yè)健康機(jī)構(gòu)也少之又少，與客戶日益增長(zhǎng)的多元化健康管理需求存在矛盾。

（二）商業(yè)模式尚未有效成型，投資動(dòng)力明顯不足

從商業(yè)發(fā)展來(lái)看，投資健康管理服務(wù)行業(yè)必然是一個(gè)長(zhǎng)期試錯(cuò)和經(jīng)驗(yàn)積累的過(guò)程，其中蘊(yùn)含了較大的風(fēng)險(xiǎn)，目前大部分商業(yè)保險(xiǎn)公司已開(kāi)展了一些形式的健康管理服務(wù)，但基本上以外包為主，并未形成有效的商業(yè)模式。究其原因，一是社會(huì)資本和風(fēng)險(xiǎn)投資很少愿意單獨(dú)投資保險(xiǎn)公司的健康管理業(yè)務(wù)；二是保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部長(zhǎng)期以來(lái)存在的以拼產(chǎn)品費(fèi)率、拼費(fèi)用投入為主的非理性競(jìng)爭(zhēng)，在業(yè)績(jī)壓力下，保險(xiǎn)公司不愿冒險(xiǎn)削弱主業(yè)，而對(duì)無(wú)法預(yù)測(cè)未來(lái)結(jié)果的健康管理業(yè)務(wù)模式進(jìn)行投資，同時(shí)市場(chǎng)對(duì)新產(chǎn)品的接受認(rèn)可需要多長(zhǎng)時(shí)間、需要投入多少錢、需要多久見(jiàn)成效，都還無(wú)法預(yù)測(cè)。在現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)下行的宏觀條件下，保險(xiǎn)公司普遍固守本業(yè)，缺少多元激進(jìn)的投資動(dòng)力，前期投入不足成為制約健康管理發(fā)展的瓶頸。

（三）客戶需求與供給不匹配，支付機(jī)制缺失成為障礙

現(xiàn)階段，保險(xiǎn)公司提供給特定客戶的如綠色就醫(yī)通道、VIP體檢升級(jí)等作為增值服務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，雖以免費(fèi)名義向客戶提供，其實(shí)質(zhì)是將健康管理費(fèi)包含在保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)中，提供的健康管理服務(wù)也主要集中在醫(yī)療相關(guān)方面。相比醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司處于從屬地位，對(duì)非醫(yī)療的健康生活管理領(lǐng)域涉足較少，缺少可供客戶選擇的專屬健康管理保險(xiǎn)產(chǎn)品。而我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是廣覆蓋的基本醫(yī)療保障，為居民提供的醫(yī)療服務(wù)水平存在一定的局限性，醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于報(bào)銷已發(fā)生疾病的住院治療費(fèi)用。雖然將健康管理納入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，但其所需周期長(zhǎng)、見(jiàn)效慢，與醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的可持續(xù)性發(fā)生沖突，因此，健康管理項(xiàng)目基本上均為自費(fèi)項(xiàng)目，未納入基本醫(yī)保付費(fèi)目錄，其支付機(jī)制的缺失成為納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的障礙，限制了“健康管理+健康保險(xiǎn)”模式的快速發(fā)展和推廣。

（四）管理服務(wù)信息混雜，缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療數(shù)據(jù)記錄無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息化系統(tǒng)呈現(xiàn)區(qū)域割裂、散點(diǎn)化情況，存在“信息孤島”問(wèn)題。健康管理首要的是數(shù)據(jù)收集與分析，健康數(shù)據(jù)主要以報(bào)銷數(shù)據(jù)為主，醫(yī)療數(shù)據(jù)作為重要的數(shù)據(jù)來(lái)源，其數(shù)據(jù)相對(duì)封閉且不同數(shù)據(jù)源的差異性較大、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使得健康管理數(shù)據(jù)缺乏參保人員較為全面的個(gè)人、醫(yī)療等信息，以有限的數(shù)據(jù)運(yùn)用大數(shù)據(jù)思維去挖掘或分析，存在較大難度，對(duì)于健康保險(xiǎn)開(kāi)展業(yè)務(wù)協(xié)同提出巨大挑戰(zhàn)，健康管理過(guò)程也未充分發(fā)揮數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，需要豐富并完善保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人數(shù)據(jù)、社會(huì)數(shù)據(jù)、問(wèn)題數(shù)據(jù)，捕捉可用信息，降低數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，數(shù)據(jù)斷裂現(xiàn)象比較嚴(yán)重，使得數(shù)據(jù)本身的標(biāo)準(zhǔn)化、真實(shí)性、完整性遭到破壞。比如醫(yī)囑、PACS影像等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，XML電子病歷等半結(jié)構(gòu)化的海量數(shù)據(jù)與醫(yī)保理賠等結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)描述，在融合上也需要專業(yè)的人才隊(duì)伍來(lái)攻克關(guān)鍵技術(shù)等問(wèn)題，造成各類健康服務(wù)信息對(duì)健康管理成效未有效發(fā)揮作用、客戶對(duì)健康管理服務(wù)的概念及滿意度不高、健康管理資源明顯浪費(fèi)的情況。

（五）管理服務(wù)形式單一，管理效果有待增強(qiáng)

現(xiàn)階段，保險(xiǎn)公司開(kāi)展的健康管理多聚焦于服務(wù)前段，管理過(guò)程主要以健康數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)及收集、數(shù)據(jù)分析、健康干預(yù)和評(píng)估反饋等四個(gè)環(huán)節(jié)為主，即對(duì)客戶以提供健康檔案、健康評(píng)估等資訊類項(xiàng)目為主，過(guò)多地進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康數(shù)據(jù)收集和分析，欠缺對(duì)客戶健康管理狀況的后續(xù)服務(wù)跟進(jìn)和問(wèn)題解決，大量客戶未看到健康管理后的效果，使健康管理服務(wù)流于形式，健康管理對(duì)健康保險(xiǎn)的作用大打折扣。同時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)于客戶群的劃分也是采取一刀切的健康管理服務(wù)模式，并未采取合理的等級(jí)細(xì)分，即便個(gè)別保險(xiǎn)公司對(duì)客戶群實(shí)施了等級(jí)劃分，也是按照客戶繳納保費(fèi)的多少作為劃分依據(jù)。但實(shí)際上，相比高端客戶，普通客戶才是保險(xiǎn)公司應(yīng)重點(diǎn)提供健康管理服務(wù)的對(duì)象，也是健康管理服務(wù)的最大群體。因?yàn)樗麄兊慕】倒芾硪庾R(shí)相對(duì)缺乏，生活水平、生活習(xí)慣會(huì)使他們成為慢性病的高發(fā)群體，他們的健康服務(wù)信息、健康管理效果以及保費(fèi)厘定的合理性才是保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)績(jī)效的決定因素，也將成為保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)的未來(lái)增長(zhǎng)點(diǎn)。

四、健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展的建議

（一）發(fā)展“健康管理++社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”模式，完善綜合性醫(yī)院健康管理服務(wù)體系

積極探索在社區(qū)中開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的健康管理服務(wù)項(xiàng)目，建立以患者為中心、社區(qū)為服務(wù)范圍的連續(xù)性、人性化的綜合服務(wù)體系。同時(shí)，充分利用綜合型醫(yī)院閑置資源，拓展醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)范圍，對(duì)健康或亞健康人群制定包括疾病風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、疾病預(yù)防、康復(fù)護(hù)理等全生命周期的個(gè)性化健康管理服務(wù)，提高健康管理服務(wù)能力。首先，建立社區(qū)群眾的健康檔案，全面記錄居民健康信息，掌握實(shí)時(shí)健康動(dòng)態(tài)，及時(shí)分析居民健康狀況，制定適合社區(qū)人群的健康服務(wù)模式，準(zhǔn)確落實(shí)健康管理措施。其次，將社區(qū)健康管理服務(wù)項(xiàng)目納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，衛(wèi)生計(jì)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)酌情提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源配置比例，給予資金、技術(shù)和政策的支持。再次，綜合性醫(yī)院應(yīng)明確新的職能定位，依托健康管理服務(wù)平臺(tái)，建立健康管理中心，在開(kāi)展健康體檢基礎(chǔ)上，開(kāi)展健康咨詢、健康教育等貫穿全過(guò)程的人性化服務(wù)，以及疾病篩查、專家門診、疾病預(yù)防、特殊健康服務(wù)等一條龍專業(yè)化服務(wù)，以滿足不同人群的多樣化健康需求。最后，綜合性醫(yī)院要與相關(guān)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)，提高行政效能，明確分工與合作，制定健康管理服務(wù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄，保障參與群眾獲得更大的社會(huì)效益。

（二）保險(xiǎn)資金積極布局健康產(chǎn)業(yè)鏈，參與醫(yī)療資源整合的利益分享

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療資源整合，與政府相比在效率上具有明顯優(yōu)勢(shì)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比在資金、管理體制和服務(wù)上具有明顯優(yōu)勢(shì)，此外還具有精算、信息技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)。因此，保險(xiǎn)資金應(yīng)主動(dòng)布局健康產(chǎn)業(yè)鏈，與“醫(yī)藥保健”各個(gè)領(lǐng)域合作，整合上下游健康醫(yī)療資源，推動(dòng)健康管理由事前到事中、事后管理。首先，自建或參股醫(yī)院。這樣不僅可以減少過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象、控制道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生、降低賠付率和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也可以滿足客戶多層次的健康保障需求，增強(qiáng)自身的競(jìng)爭(zhēng)力，還可以獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，通過(guò)精簡(jiǎn)業(yè)務(wù)流程，提高信息資源的利用效率。其次，建立特色養(yǎng)老社區(qū)。隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，老年人群健康問(wèn)題越發(fā)突出，通過(guò)投資養(yǎng)老社區(qū)，匯聚包括康復(fù)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)專家、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理師、健康顧問(wèn)等一系列醫(yī)療資源，為老年人提供養(yǎng)生、康復(fù)、護(hù)理、治療等多種健康管理服務(wù)，不僅能夠帶來(lái)商業(yè)價(jià)值，也更好地承擔(dān)了社會(huì)責(zé)任。再次，布局移動(dòng)醫(yī)療健康平臺(tái)。利用自身信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，成立網(wǎng)上醫(yī)療平臺(tái)，為患者提供網(wǎng)上藥店、網(wǎng)上會(huì)診等一系列健康醫(yī)療服務(wù)，為患者提供便利服務(wù)。如“平安好醫(yī)生”通過(guò)聚焦整合線下零散醫(yī)療資源，通過(guò)對(duì)閑置的有資質(zhì)醫(yī)療資源線上整合，匹配客戶醫(yī)療咨詢需求，提供對(duì)應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。最后，投資專業(yè)健康管理公司。因?qū)I(yè)健康管理公司擁有專業(yè)健康管理知識(shí)，掌握大量健康數(shù)據(jù)信息，數(shù)據(jù)分析技術(shù)能為客戶提供高質(zhì)量全方位的健康管理方案。商業(yè)保險(xiǎn)公司可投資專業(yè)健康管理公司，創(chuàng)造多樣化的服務(wù)場(chǎng)景，提升客戶體驗(yàn)，增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)力。

（三）細(xì)分市場(chǎng)和客戶群，提供差異化及精準(zhǔn)化的產(chǎn)品和服務(wù)

目前，我國(guó)的健康管理產(chǎn)品品種單一、差異化程度低，無(wú)法滿足不同客戶的不同需求，而根據(jù)瑞士再保險(xiǎn)預(yù)測(cè)，到2020年我國(guó)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)缺口將超過(guò)700億美元。鑒于此，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家健康管理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，以識(shí)別健康需求較強(qiáng)的客戶為原則，將市場(chǎng)客戶群按健康維度的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行細(xì)分，具體來(lái)說(shuō)可以劃分為健康人群、穩(wěn)定慢病人群、復(fù)雜慢病人群和重病人群，針對(duì)不同群體進(jìn)行具體分析，為客戶提供一套個(gè)性化、差異化、精準(zhǔn)化的健康管理服務(wù)。如健康人群的健康服務(wù)需求主要集中在維持和改善健康狀況，希望通過(guò)科學(xué)指導(dǎo)形成健康生活習(xí)慣；穩(wěn)定慢病人群的健康服務(wù)需求主要集中在控制疾病發(fā)展進(jìn)程，希望通過(guò)專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)來(lái)提高慢性病治療效果；復(fù)雜慢病人群和重病人群的健康服務(wù)需求主要集中在通過(guò)健康管理服務(wù)控制病情、改善健康或身體功能，這部分人群也是對(duì)健康管理需求最強(qiáng)烈、黏度最大的。因此，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將服務(wù)資源主要集中在這兩類人群，積極尋求健康管理產(chǎn)品創(chuàng)新，在追求產(chǎn)品差異化的同時(shí)，創(chuàng)造適合普通民眾消費(fèi)的健康管理產(chǎn)品，打通健康保險(xiǎn)和健康管理的壁壘，形成完整的全產(chǎn)業(yè)鏈閉環(huán)體系，從而為客戶提供貫穿生命健康全周期的健康管理服務(wù)。

（四）建立信息共享機(jī)制，促進(jìn)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)規(guī)范化

健康保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥、健康管理所構(gòu)成的健康產(chǎn)業(yè)相關(guān)領(lǐng)域的信息應(yīng)該是互通共享的，但因牽涉隱私、利益、標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，很多醫(yī)院、政府部門、行業(yè)企業(yè)信息系統(tǒng)都與外界隔離。目前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委正在依托全民健康保障信息化工程，整合公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障(新農(nóng)合)、藥品供應(yīng)、計(jì)劃生育綜合管理等業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，建立全員人口數(shù)據(jù)庫(kù)、電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)、電子健康檔案等三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)資源，建立全國(guó)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)資源目錄體系，有關(guān)司局也正在制定數(shù)據(jù)共享開(kāi)放制度，明確數(shù)據(jù)的開(kāi)放范圍、邊界和使用方式等內(nèi)容。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)抓住時(shí)機(jī)，探索成立健康信息整合和管理部門，通過(guò)制定信息使用規(guī)則、相關(guān)制度，促成內(nèi)外部門機(jī)構(gòu)健康信息的共享；同時(shí)建設(shè)健康管理物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)采集平臺(tái)、健康管理干預(yù)輔助平臺(tái)、健康管理大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，收集移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等新一代信息技術(shù)采集到的健康管理數(shù)據(jù)，構(gòu)建健康信息共享機(jī)制；還可嘗試將各單位獲取的健康信息存儲(chǔ)在有資質(zhì)的信息管理機(jī)構(gòu)中，構(gòu)建以行業(yè)密鑰管理體系和第三方電子認(rèn)證服務(wù)管理體系為基礎(chǔ)的全行業(yè)密碼基礎(chǔ)設(shè)施，對(duì)于涉及個(gè)人隱私的部分可加強(qiáng)數(shù)據(jù)的“脫敏”和“去標(biāo)識(shí)化”，保險(xiǎn)公司或健康管理機(jī)構(gòu)在征得信息所有者本人同意后可下載使用這些健康信息，輔助醫(yī)療決策，提高群眾健康管理的依從性。

（五）運(yùn)用科技賦能，更新發(fā)展理念，創(chuàng)新管理模式

隨著健康手環(huán)、智能手機(jī)APP等設(shè)備及應(yīng)用的層出不窮，日新月異的互聯(lián)網(wǎng)科技不斷創(chuàng)新，科技賦能健康管理的模式日漸清晰，線上平臺(tái)的開(kāi)發(fā)和模式創(chuàng)新是今后發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是商業(yè)健康險(xiǎn)融合健康管理發(fā)展制勝的關(guān)鍵法寶。這就需要商業(yè)保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)變健康管理定位，更新盈利模式觀念，從健康管理的大視角推進(jìn)健康管理業(yè)務(wù)發(fā)展。與普通大眾健康生活緊密相關(guān)的行業(yè)門類都應(yīng)該納入健康管理的范疇，擺脫僅用保險(xiǎn)行業(yè)邏輯去硬套健康管理模式的思維局限，轉(zhuǎn)變戰(zhàn)略投資方向，采取輕資產(chǎn)投資原則，側(cè)重于投入品牌、人力資源、數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)等，降低固定資產(chǎn)投資比例，抓住受眾廣泛、剛需、高頻的熱點(diǎn)和痛點(diǎn)，從以資訊類被動(dòng)式的管理模式向借助科技力量構(gòu)建全國(guó)共享、地域靈活，覆蓋保健按摩、健身塑身、美容保養(yǎng)等機(jī)構(gòu)參與的共享經(jīng)濟(jì)平臺(tái)的主動(dòng)式管理模式轉(zhuǎn)變，以實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)資源供給端和需求端的快速、有效匹配，增強(qiáng)客戶黏性，從而由醫(yī)療健康管理向大健康管理擴(kuò)展，實(shí)現(xiàn)跨界系統(tǒng)整合，并在現(xiàn)今互聯(lián)網(wǎng)和共享經(jīng)濟(jì)盈利模式下，探索“羊毛出在豬身上、由牛來(lái)買單”的互聯(lián)網(wǎng)盈利模式，實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司盈利模式的多元化。

綜上，一場(chǎng)突然而至的疫情極大地激發(fā)了國(guó)民的健康管理需求和風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)，讓健康保險(xiǎn)行業(yè)提前迎來(lái)了井噴式發(fā)展。同時(shí)，平臺(tái)化的“健康管理+健康保險(xiǎn)”模式正在被越來(lái)越多的客戶所認(rèn)可，尤其在客戶體驗(yàn)了高依從性的健康管理服務(wù)之后，更愿意主動(dòng)選擇適合自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品，添置一道健康保障。隨著健康管理服務(wù)和健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的不斷融合，健康保險(xiǎn)與健康管理將越來(lái)越高效協(xié)同，相互支撐，共同發(fā)展。