李朝陽，張波，黃平利，鄭磊，李向武，陳巧玲，沈云天△，張靜

1 西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 陜西西安 710000

2 西安馬應龍肛腸醫(yī)院肛四科 陜西西安 710000

3 中國科學院西安光學精密機械研究所衛(wèi)生所 陜西西安 710000

現(xiàn)代社會人們生活節(jié)奏的加快、飲食結構的改變、生活工作壓力的增加以及精神心理因素的影響等被認為與慢性便秘的發(fā)生有關。慢性便秘根據病理生理機制的不同可分為排糞障礙型、結腸慢傳輸型和混合型三類。其中排糞障礙型在慢性便秘中較常見，占25%～74%[1]。其主要是由于排糞過程中盆底肌肉的不協(xié)調收縮從而導致直腸排空障礙，早期進行無創(chuàng)、簡便的治療非常重要，而生物反饋治療可以有效改善此類患者的便秘癥狀[2]。但生物反饋療法的標準治療方案、長期療效及療效相關影響因素仍存在爭議，且需要專門設備進行操作，因此在許多基層醫(yī)院尚未普及。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)序貫式擴肛對排糞障礙型便秘也有一定療效。本研究旨在比較序貫式擴肛和生物反饋兩種方法治療排糞障礙型便秘的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月至2019年12月西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科和西安馬應龍肛腸醫(yī)院肛四科收治的88例排糞障礙型患者為研究對象，按1:1比例采用密閉信封隱藏治療方案，將研究對象分為兩組，治療組為序貫式擴肛組（n=44），對照組為生物反饋組（n=44）。兩組基線資料見表1。本研究通過西安市中醫(yī)醫(yī)院及西安馬應龍肛腸醫(yī)院倫理委員會審核通過。患者自愿加入本臨床觀察研究，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準：

納入標準：（1）符合羅馬Ⅳ關于排糞障礙型便秘的診斷標準[3]；（2）肛腸壓力測定提示模擬排糞時有反向收縮。排除標準：（1）結腸腫瘤、巨結腸；（2）合并病情控制不佳的內分泌或全身疾病，如嚴重的糖尿病、高血壓病、心律失常等；（3）存在導致癥狀的顯著心理因素；（4）合并炎性腸病、先天性肛直腸畸形、腹盆腔神經損傷或變性（脊髓損傷、多發(fā)性硬化等）；（5）拒絕或中斷治療方案。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用序貫式擴肛法治療10 d，所采用的是合肥奧源科技發(fā)展有限公司的ZGZ-Ⅲ肛腸治療儀，有4個大小不同探頭，1號探頭直徑1.6 cm，2號2.2 cm，3號2.9 cm，4號3.5 cm，依次以探頭直徑從小到大為序進行序貫式擴肛，每日2次，每次15 min，每10 d為1療程。

1.3.2 對照組 采用生物反饋治療10 d，所采用的是南京偉思公司代理加拿大生物刺激反饋儀（型號：SA9800）。根據電腦提示音指導患者行盆底肌、腹肌行最大程度收縮、放松，指導患者正確放松、收縮肌肉。連續(xù)10 d為1個療程，每次30 min，每日1次。

1.4 觀察指標

1.4.1 便秘評分 所有受試者均在治療前、治療后10天及治療后1個月采用Cleveland便秘評分（Cleveland constipation scales，CCS） 系統(tǒng)[4]進行評價。見表2。

1.4.2 肛管直腸壓力 采用荷蘭MMS公司Pc Polygraf HR臺式高分辨消化道動力監(jiān)測系統(tǒng)（Solar GI），即二十通道水灌注直腸肛門測壓儀檢測直腸和肛管壓力。分別于治療前和治療后10天、治療后1個月進行檢測，比較靜息和排糞時直腸內壓力及肛管壓力變化[5-6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，采用t檢驗進行比較；符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗進行比較。重復測量數(shù)據采用兩因素重復測量方差分析，經Mauchly’s球形假設檢驗，對交互項（組別和測量時間）進行分析，無交互作用時，分析組別和測量時間的主效應，有交互作用存在時，分析組別和時間的單獨效應。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 Cleveland便秘評分系統(tǒng)

2 結果

2.1 CCS評分

組別與測量時間存在交互作用（F=5.050，P=0.008）。治療后10天，兩組CCS評分較治療前降低，治療后1個月有回彈現(xiàn)象，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；治療前及治療后10天，兩組CCS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后1個月，治療組CCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組CCS評分情況 ±s分，

表3 兩組CCS評分情況 ±s分，

與治療前比較，*P＜0.05；與治療后10天比較，△P＜0.05。

組別治療組（n=44）對照組（n=44）治療后10天8.8±2.6*治療后1個月14.7±5.8*△F治療前21.5±7.1 20.5±4.6 0.637 0.429 P 9.0±2.3*11.6±4.6*△133.043 247.082＜0.001＜0.001 F P 0.169 0.683 5.920 0.019

2.2 靜息壓力

直腸靜息壓的組別與測量時間不存在交互作用（F=0.753，P=0.441），經組別主效應分析，兩組壓力比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），經測量時間主效應分析，測量時間對壓力的測量結果有影響，治療前與治療后10天、治療前與治療后1個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后1個月壓力低于治療后10天（P＜0.05）。

肛管靜息壓的組別與測量時間存在交互作用（F=12.517，P＜0.001），兩組治療前及治療后10天、治療后1個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），對照組在三個測量時間的壓力比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療組治療后10天、治療后1個月壓力較治療前降低，治療后1個月有回彈現(xiàn)象，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

靜息壓力梯度的組別與測量時間存在交互作用（F=8.135，P=0.002），兩組治療前及治療后10天、治療后1個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），對照組在三個測量時間的壓力梯度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療組治療后10天、治療后1個月壓力梯度較治療前升高，治療后1個月有回彈現(xiàn)象，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表4。

2.3 排糞壓力

直腸排糞壓的組別與測量時間存在交互作用（F=15.740，P＜0.001），兩組各時點壓力比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療組治療后1個月的壓力高于治療前，對照組治療后10天及治療后1個月的壓力均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

肛管排糞壓的組別與測量時間存在交互作用（F=21.620，P＜0.001），兩組治療后10天及治療后1個月的壓力低于治療前，治療組治療后1個月有回彈現(xiàn)象，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組治療前壓力比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療組治療后10天的壓力低于對照組，治療組治療后1個月的壓力高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

排糞壓力梯度的組別與測量時間存在交互作用（F=15.020，P＜0.001），兩組治療后10天及治療后1個月的壓力梯度高于治療前，治療組治療后1個月的壓力梯度低于治療后10天，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組治療前及治療后10天的壓力梯度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療組治療后1個月的壓力梯度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組靜息壓力情況 mmHg，±s

表4 兩組靜息壓力情況 mmHg，±s

與治療前比較，*P＜0.05；與治療后10天比較，△P＜0.05。直腸靜息壓正常值參考范圍1.80～5.26 mmHg；肛管靜息壓正常值參考范圍43.15～49.91 mmHg。

指標直腸靜息壓組別治療組（n=44）對照組（n=44）治療前9.3±4.0 8.8±4.4治療后10天9.1±3.9 9.1±3.4治療后1個月8.7±3.9 8.5±3.4 F P 3.4530.036 F P 0.091 0.764肛管靜息壓 治療組（n=44）對照組（n=44）29.596 0.586＜0.001 0.511 F P靜息壓力梯度 治療組（n=44）對照組（n=44）24.872 0.900＜0.001 0.389 F P 40.6±12.6 38.5±12.5 0.932 0.340-31.3±13.2-29.7±12.7 0.499 0.484 33.8±10.2*37.5±11.5 2.674 0.109-24.7±11.4*-28.4±11.6 2.537 0.119 37.3±11.4*△38.1±12.1 0.125 0.725-28.7±11.9*△-29.6±12.2 0.172 0.680

表5 兩組排糞壓力情況 mmHg， ±s

表5 兩組排糞壓力情況 mmHg， ±s

與治療前比較，*P＜0.05；與治療后10天比較，△P＜0.05。直腸排糞壓正常值參考范圍：＞45 mmHg；肛管排糞壓正常值參考范圍25.57～32.03 mmHg。

指標直腸排糞壓組別治療組（n=44）對照組（n=44）F P治療前64.3±18.8 58.1±19.7 3.489 0.069 49.3±15.5 44.3±18.1 2.414 0.128 15.0±23.1 13.8±19.9 0.097 0.757治療后10天65.4±18.8 66.3±17.1*0.067 0.797 23.9±7.13*28.8±9.9*8.163 0.007 41.5±18.2*37.5±17.7*1.355 0.251治療后1個月67.2±19.2*66.6±14.6*0.030 0.863 38.9±13.3*△28.7±10.1*20.087＜0.001 28.3±23.3*△38.0±15.2*7.268 0.010 6.634 30.570 0.005＜0.001 F P肛管排糞壓 治療組（n=44）對照組（n=44）92.089 60.514＜0.001＜0.001 F P排糞壓力梯度 治療組（n=44）對照組（n=44）80.889 112.416＜0.001＜0.001 F P

3 討論

排糞障礙型便秘是以排糞時盆底肌群不協(xié)調收縮、不能完全放松或直腸推進力不足為特征的一種功能性便秘[2,7]，通常表現(xiàn)為排糞費力、排糞不盡感或肛門下墜感，患病率較高。肛管直腸壓力測定是診斷排糞障礙型便秘的一種重要檢查方法，可評估肛門局部肌肉功能狀態(tài)，以利于選擇合適的治療方案。

生物反饋是功能性排糞障礙患者的首選治療方法，近年來國內外便秘診療指南或共識均有推薦[8-9]，并有國外學者報道其治療功能性排糞障礙患者的成功率高達60%[10]。生物反饋把不能或不易被感知的生理和病理活動轉化為聲音、圖像等易被感知的反饋信號，患者理解信號后糾正錯誤動作、強化正確動作的訓練，重建反饋通路。生物反饋標準的訓練時間、治療頻率以及療程，目前尚不統(tǒng)一，長期便秘患者需訓練6～8個月[11]。治療周期長，患者難以堅持，并且生物反饋作為一種學習性治療方法，療效和患者的接受能力、文化程度、依從性密切相關，上述因素會影響生物反饋的治療效果[12]。此外，生物反饋治療師和患者的溝通技巧也對生物反饋的療效起決定性作用。鑒于儀器和專業(yè)人員的培養(yǎng)均有一定門檻限制，目前在國內生物反饋療法尚未廣泛用于治療功能性排糞障礙，可能是因為該療法設備尚未廣泛獲得、無統(tǒng)一標準。

有研究表明擴肛療法對嬰幼兒、顱腦損傷患者便秘的治療有效[13-20]，而這類人群一般不能配合主動治療，反映被動擴張肛管的方法治療便秘可取得較好的效果。經過我們觀察，序貫式擴肛對于排糞障礙型便秘有較好的療效，經過擴肛以緩解肛門局部肌肉痙攣，或可有效改善肌纖維間的粘連。

根據羅馬Ⅳ標準，功能性排糞障礙分為排糞推進力不足（F3a）和不協(xié)調性排糞（F3b）兩個亞型[3,21]。排糞動力不足主要由于腹壓、直腸內壓的增加不足以克服肛管收縮壓而導致的排糞障礙，其中核心要素是直腸排糞壓不足。不協(xié)調排糞主要表現(xiàn)為肛管排糞壓的異常，根據靜息和排糞時肛管壓力變化，可以分為三種情況，即反向收縮（肛管靜息壓＜肛管排糞壓）、失弛緩（排糞時肛管壓不降低或降低幅度不足）、痙攣（靜息及排糞時均高于正常水平）。前兩種情況較為多見，多伴有盆底松弛，因此可觀察到肛管靜息壓下降的情況；第三種情況多見于病程短、青壯年患者，或單純盆底痙攣患者。本研究納入的患者病程多在5年以上，多伴有盆底松弛，如直腸黏膜內套疊、盆底疝、會陰下降等，直腸靜息壓、肛管靜息壓也反映這一現(xiàn)象。本研究中的兩組病例治療前肛管靜息壓均下降，而肛管排糞壓升高，主要表現(xiàn)為反向收縮（矛盾收縮）的不協(xié)調排糞，由此認為，解決患者癥狀的主要目的為降低肛管排糞壓，增加排糞壓力梯度。

CCS用于評估患者的便秘程度，評分幅度下降＞50%可視為療效滿意[22]。在本研究中，兩組治療后CCS評分低于治療前，提示序貫式擴肛及生物反饋對排糞障礙型便秘均有較為確切的治療效果，但需要注意的是，治療后1個月均有回彈現(xiàn)象。分析肛腸壓力相關指標發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法均可以有效降低肛管排糞壓，也可有效改善排糞壓力梯度，從而改善便秘癥狀。結合組間比較結果，治療組治療后10天的肛管排糞壓低于組內治療前（均值甚至低于正常值參考范圍），也低于同期的對照組水平，提示序貫式擴肛起效時間可能短于對照組，由此推測序貫式擴肛治療起效時間可能短于10天。兩組治療后1個月CCS評分出現(xiàn)回彈現(xiàn)象，治療組更為明顯，且治療組治療后1個月的排糞壓力梯度低于對照組，提示兩種治療方法的治療間期若短于1個月可能更為理想，尤其是序貫式擴肛的治療間期更應短于生物反饋。

關于直腸排糞壓，對照組在治療后10天已可觀察到較治療前升高，治療組在治療后1個月高于治療前水平，推測生物反饋除了鍛煉肛門肌肉放松外，還可以鍛煉排糞時的腹肌收縮，從而可改善排糞推進力。此外，治療后1個月直腸靜息壓較治療后10天下降，但平均水平未降至正常值參考范圍，考慮與其不能改變直腸黏膜內套疊等結構異常有關。肛管靜息壓在治療組下降更為明顯，分析原因可能是治療組為被動擴張肛管，而對照組是通過主動鍛煉松弛肛管。治療前后的靜息壓力梯度組間比較差異均無統(tǒng)計學意義，僅發(fā)現(xiàn)治療組經治療后可以改善壓力梯度，分析可能是治療組降低了肛管靜息壓所致，由此推測序貫式擴肛對于痙攣性排糞不協(xié)調可能有較好的治療效果，但需要進一步研究探討。

我們注意到，目前市場上常見的生物反饋設備（評估版）價格接近30萬元，設備資金投入較大，對在基層醫(yī)院的推廣帶來制約。而序貫式擴肛的設備價格約8 000元，相比來說更易于在基層推廣。另有研究顯示，便秘的患病率與文化程度和經濟狀況呈負相關，農村地區(qū)的便秘患病率高于城市[23]。序貫式擴肛屬于被動治療，對于知識接受能力相對較低、文化程度相對較低的慢性便秘患者尤為適合。但由于本組病例數(shù)較少，觀察時間較短，觀察指標仍較為粗糙，為獲得良好效果，仍需進一步細分觀察（比如按不協(xié)調排糞的不同情況）和隨訪，以探討更適于不同方案的治療間期及頻率?；驅烧吆侠砺?lián)合應用是否可進一步提升和鞏固治療效果，都可在后續(xù)的研究中進行分析。

綜上所述，序貫式擴肛與生物反饋治療對排糞障礙型便秘均有較好的治療效果，總體上序貫式擴肛較生物反饋顯效相對更快，但生物反饋治療的效果維持時間相比序貫式擴肛更久。