何佳佳

近年來(lái)，交通事故、高空墜落等高能量創(chuàng)傷事件發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，顱腦損傷患兒人數(shù)也在明顯增長(zhǎng)，已逐漸成為導(dǎo)致兒童傷殘及死亡的重要誘因[1]。因?yàn)閮和纳硖攸c(diǎn)較為特殊，如果能夠得到有效的救治及專(zhuān)業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，將會(huì)最大程度促進(jìn)患兒恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及病死率[2]。但顱腦損傷后患兒需要相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間恢復(fù)，再加上醫(yī)療費(fèi)用高，患兒家庭經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療資源有限，大多數(shù)患兒并不能在醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期康復(fù)治療。因此，臨床工作中不僅僅要將救治成功率作為關(guān)注重點(diǎn)，還應(yīng)重視此類(lèi)患兒創(chuàng)傷后的早期康復(fù)及延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，以提高患兒遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[3-4]。既往的電話、門(mén)診等常規(guī)隨訪模式因?yàn)楦鞣N原因限制，存在信息獲取不及時(shí)、康復(fù)指導(dǎo)不全面等諸多弊端，導(dǎo)致患兒出院后無(wú)法及時(shí)獲得系統(tǒng)、專(zhuān)業(yè)的健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，錯(cuò)失康復(fù)時(shí)機(jī)[5-6]。為此，本研究將基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的隨訪模式應(yīng)用于顱腦損傷患兒隨訪管理中，以評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年6月我院收治的顱腦損傷患兒130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顱腦損傷臨床表現(xiàn)，經(jīng)CT或MRI確診；年齡3～12歲；經(jīng)積極救治后病情改善明顯，生命體征平穩(wěn)，計(jì)劃3 d內(nèi)出院；患兒主要照護(hù)者理解能力較好，能夠熟練使用智能手機(jī)；患兒主要照護(hù)者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒存在先天性腦部疾??；合并身體其他器官?lài)?yán)重疾病；參與其他康復(fù)治療研究；因研究中途退出、死亡等原因?qū)е沦Y料不全。將2018年1—9月我院收治顱腦損傷患兒65例作為對(duì)照組，2018年10月至2019年6月我院收治顱腦損傷患兒65例作為觀察組。對(duì)照組中男38例，女27例；年齡：3～5歲27例，6～8歲21例，9～12歲17例；致傷原因：車(chē)禍傷34例，跌落傷25例，其他6例；疾病類(lèi)型：腦挫裂傷21例，顱內(nèi)血腫17例，彌漫性軸索損傷17例，復(fù)合損傷10例。患兒照護(hù)者：男20名，女45名；平均年齡(34.80±6.29)歲；文化程度：小學(xué)及以下5名，中學(xué)21名，大專(zhuān)及以上39名。觀察組中男39例，女26例；年齡：3～5歲31例，6～8歲18例，9～12歲16例；致傷原因：車(chē)禍傷29例，跌落傷28例，其他8例；疾病類(lèi)型：腦挫裂傷24例，顱內(nèi)血腫18例，彌漫性軸索損傷16例，復(fù)合損傷7例?；純赫兆o(hù)者：男17名，女48名；平均年齡(35.12±6.40)歲；文化程度：小學(xué)及以下3名，中學(xué)27名，大專(zhuān)及以上35名。兩組患兒及主要照護(hù)者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患兒出院前3 d，責(zé)任護(hù)士對(duì)其主要照護(hù)者進(jìn)行出院健康教育及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，發(fā)放健康教育宣傳手冊(cè)，患兒出院后由專(zhuān)門(mén)組建的延續(xù)性護(hù)理小組(成員主要由科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)外科醫(yī)師、兒外科醫(yī)師、康復(fù)治療師及康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士組成，均具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn))提供常規(guī)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。內(nèi)容主要為：電話隨訪1次/2周、微信公眾號(hào)隨訪、開(kāi)設(shè)健康講座(1次/周)等。

1.2.2 觀察組 以對(duì)照組常規(guī)延續(xù)性護(hù)理為基礎(chǔ)，在獲得患兒主要照護(hù)者完全同意后，采用基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的隨訪模式進(jìn)行隨訪，具體如下：

1.2.2.1 開(kāi)發(fā)互聯(lián)網(wǎng)隨訪平臺(tái) 在軟件工程師的幫助下，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)隨訪平臺(tái)進(jìn)行開(kāi)發(fā)，該平臺(tái)使用關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)(mySQL)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，包含信息端、醫(yī)護(hù)端(微信小程序)和患者端(微信小程序)3個(gè)端口。(1)信息端。主要記錄患兒的個(gè)人信息(性別、年齡、診斷及主要照護(hù)者聯(lián)系方式等)、康復(fù)治療方案、醫(yī)護(hù)患互動(dòng)信息，以及與患兒綁定的醫(yī)師、康復(fù)治療師和護(hù)士的個(gè)人信息；該端口僅向平臺(tái)管理人員開(kāi)放，登錄驗(yàn)證成功后即可進(jìn)入管理系統(tǒng)界面，管理人員可以通過(guò)此界面隨時(shí)管理相關(guān)人員的信息和關(guān)系，實(shí)時(shí)查看醫(yī)護(hù)患互動(dòng)記錄。(2)醫(yī)護(hù)端。主要面向延續(xù)性護(hù)理小組成員。登錄驗(yàn)證成功后，即可查看自己責(zé)任范圍內(nèi)的患兒信息及與其綁定的其他醫(yī)護(hù)人員信息；醫(yī)護(hù)端包含“患兒管理”、“科普推送”及“交流互動(dòng)”3個(gè)模塊。(3)患者端。主要面向患兒的主要照護(hù)者，登錄驗(yàn)證成功后，也可以查看到患兒及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的信息；患者端包含“線上管理”、“科普學(xué)習(xí)”及“交流互動(dòng)”3個(gè)模塊。工作流程見(jiàn)圖1。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)隨訪平臺(tái)工作流程

1.2.2.2 實(shí)施方法 患兒出院前1 d，由醫(yī)師和康復(fù)治療師為其制定個(gè)體化的院外康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)患兒主要照護(hù)者掃碼進(jìn)入微信小程序隨訪平臺(tái)界面，然后注冊(cè)及完善患兒資料，并告知其平臺(tái)各項(xiàng)功能的作用及使用方式，確保出院后患兒的主要照護(hù)者能熟練掌握。目前運(yùn)用該平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)如下功能：(1)患兒管理及線上管理功能。若患兒的主要照護(hù)者不同意繼續(xù)參與研究，可向護(hù)士申請(qǐng)退出，解除綁定；還可以運(yùn)用患兒管理功能進(jìn)行患兒信息修改等操作；此外，患兒主要照護(hù)者運(yùn)用線上管理功能及時(shí)簽到，并記錄好每天的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間及次數(shù)，護(hù)士每個(gè)月向醫(yī)師反饋1次康復(fù)訓(xùn)練總體情況及效果。(2)科普推送及科普學(xué)習(xí)功能。采用圖片、文字及視頻等形式為患兒主要照護(hù)者推送康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容及方法，如運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、肌力恢復(fù)和增強(qiáng)訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、思維能力訓(xùn)練、記憶力及注意力訓(xùn)練等，2次/周；不定期推送一些共性存在的問(wèn)題；患兒主要照護(hù)者運(yùn)用掌握的相關(guān)康復(fù)知識(shí)，指導(dǎo)并監(jiān)督患兒開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。(3)交流互動(dòng)功能。護(hù)士每周查看1次患兒的康復(fù)訓(xùn)練情況(以患兒主要照護(hù)者上傳的圖片、視頻等為參考)，若發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練方法有誤及時(shí)通過(guò)交流互動(dòng)功能指導(dǎo)和更正，同時(shí)給予一定建議，并提醒其定期來(lái)院復(fù)查；空閑時(shí)主動(dòng)發(fā)送信息聯(lián)系患兒的主要照護(hù)者，了解患兒院外康復(fù)情況，并為其答疑解惑(若聯(lián)系不上可采用電話咨詢)；患兒的主要照護(hù)者有任何問(wèn)題也可以運(yùn)用交流互動(dòng)功能隨時(shí)咨詢綁定的康復(fù)治療師、醫(yī)師及護(hù)士。(4)動(dòng)態(tài)提醒功能。系統(tǒng)每周會(huì)發(fā)送2次信息提醒患兒堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練、上傳訓(xùn)練記錄，復(fù)診時(shí)間臨近時(shí)也會(huì)自動(dòng)發(fā)送信息提醒。(5)遠(yuǎn)程醫(yī)療功能。醫(yī)師定期為一些康復(fù)效果不佳的患兒提供線上診療服務(wù)。(6)預(yù)警提示功能。如果患兒主要照護(hù)者沒(méi)有登錄隨訪平臺(tái)簽到，可自動(dòng)發(fā)送帶有紅色文字的重要提醒信息；如果患兒堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月后仍無(wú)效果，可自動(dòng)發(fā)送調(diào)整康復(fù)方案及就醫(yī)提醒。(7)信息整合功能。護(hù)士每個(gè)月通過(guò)平臺(tái)信息端收集資料及整合數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析與反饋。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組主要照護(hù)者干預(yù)前(出院前1 d)干預(yù)后(出院6個(gè)月)的護(hù)理負(fù)擔(dān)和應(yīng)對(duì)方式變化，以及患兒的日常生活能力變化和干預(yù)效果。(1)照護(hù)者護(hù)理負(fù)擔(dān)。采用美國(guó)學(xué)者Zarit等編制的護(hù)理負(fù)擔(dān)量表(ZBI)中文版[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含2個(gè)維度22個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～4分5級(jí)計(jì)分制，總分為0～88分，分值越高說(shuō)明照護(hù)者護(hù)理負(fù)擔(dān)越重，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.88[8]。(2)照護(hù)者應(yīng)對(duì)方式。采用Lararus等編制的簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表(SCSQ)中文版[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)子量表，共20個(gè)條目，實(shí)行Likert 0～3分4級(jí)計(jì)分制，積極應(yīng)對(duì)量表總分0～36分，得分越高說(shuō)明積極應(yīng)對(duì)態(tài)度越好，消極應(yīng)對(duì)量表總分0～24分，得分越高說(shuō)明消極應(yīng)對(duì)態(tài)度越差，全量表Cronbach’s α系數(shù)為0.90。(3)患兒日常生活能力。采用Barthel

指數(shù)改良版[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表適合評(píng)估3歲以上兒童的日常生活能力，內(nèi)容包括洗漱、穿衣、如廁、進(jìn)食及上下樓梯等10個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，滿分為100分，評(píng)分越高說(shuō)明患兒日常生活能力越高。(4)隨訪干預(yù)效果。優(yōu)：患兒語(yǔ)言、認(rèn)知及日常生活能力已處于同齡兒童正常水平，所有癥狀、體征及意識(shí)障礙消失；良：患兒語(yǔ)言、認(rèn)知及日常生活能力略低于同齡正常兒童水平，肌肉萎縮改善顯著，肌力(Lovett分級(jí)[11])>3級(jí)，肌張力(改良Ashworth分級(jí)[12])≤1級(jí)，意識(shí)障礙消失；中：患兒語(yǔ)言、認(rèn)知及日常生活能力顯著低于同齡正常兒童水平，干預(yù)后肢體活動(dòng)障礙有一定緩解或格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)[13]得分增加1分以上；差：所有癥狀、體征均未改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患兒日常生活能力評(píng)分比較(表1)

表1 干預(yù)前后兩組患兒日常生活能力評(píng)分比較(分，

2.2 兩組照護(hù)者護(hù)理負(fù)擔(dān)、應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較(表2)

表2 兩組照護(hù)者護(hù)理負(fù)擔(dān)、應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患兒療效比較(表3)

表2 兩組患兒療效比較(例)

3 討 論

肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是顱腦損傷后的常見(jiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)多以運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力降低、肌張力異常及肌力下降為主，顱腦損傷患兒的發(fā)生率超過(guò)20%[14-15]。因?yàn)榛純耗挲g偏小，理解能力及毅力較差，而主要照護(hù)者作為患兒出院后的照護(hù)人，對(duì)患兒的康復(fù)治療具有舉足輕重的作用。但很多患兒的主要照護(hù)者缺乏足夠的家庭康復(fù)知識(shí)，再加上隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，極易淡忘醫(yī)囑內(nèi)容，從而導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練不科學(xué)及依從性降低，錯(cuò)失最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)[16]。延續(xù)性護(hù)理是保證患兒出院后也能獲得有效護(hù)理的一項(xiàng)服務(wù)，其采用電話、微信、上門(mén)等形式對(duì)患兒家屬進(jìn)行定期指導(dǎo)和溝通，通過(guò)與家屬積極配合而達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量、改善患兒預(yù)后的目的[17]。但是傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理模式需要耗費(fèi)諸多的人力、物力，且隨訪內(nèi)容具有一定局限性。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，近些年學(xué)者們紛紛開(kāi)始通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和移動(dòng)設(shè)備來(lái)開(kāi)展家庭遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)(如語(yǔ)音電話、視頻會(huì)議等)，因其用戶量大、互動(dòng)性及參與性強(qiáng)，且成本較低，逐漸被大家所認(rèn)可。

本研究將基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)(微信小程序)的隨訪模式應(yīng)用于顱腦損傷患兒隨訪管理中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：出院6個(gè)月后，觀察組患兒主要照護(hù)者護(hù)理負(fù)擔(dān)評(píng)分低于對(duì)照組，積極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分高于對(duì)照組，消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒的日常生活能力評(píng)分和療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示該隨訪模式能夠減輕顱腦損傷患兒出院后主要照護(hù)者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)主要照護(hù)者的應(yīng)對(duì)能力，提高患兒日常生活能力及院外康復(fù)效果。分析原因可能為：運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)能夠?qū)⑿畔ⅰ⒅R(shí)等進(jìn)行有效快速的傳遞，突破了常規(guī)隨訪的空間及時(shí)間限制，不但最大化利用了醫(yī)療資源，也為順利開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理提供了保障；采用圖片、文字及視頻等形式為患兒主要照護(hù)者個(gè)體化推送康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容及方法，讓其知曉院外康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患兒康復(fù)的重要意義，因?yàn)閮?nèi)容具有極強(qiáng)針對(duì)性，有效避免了常規(guī)延續(xù)性護(hù)理的盲目性、機(jī)械性及低效性；患兒的主要照護(hù)者可以使用平臺(tái)獲得最新的康復(fù)護(hù)理知識(shí)，隨時(shí)進(jìn)行專(zhuān)家咨詢，照護(hù)者的問(wèn)題都能得到及時(shí)反饋與解決，避免了傳統(tǒng)電話等隨訪服務(wù)因問(wèn)題解決不及時(shí)對(duì)照護(hù)者造成的盲目與緊張，進(jìn)一步改善其心理負(fù)擔(dān)及增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力；讓患兒主要照護(hù)者采用圖片、視頻等形式發(fā)送康復(fù)訓(xùn)練情況，更有利于醫(yī)護(hù)人員直觀、清晰的了解和掌握患兒的康復(fù)訓(xùn)練最新?tīng)顟B(tài)，一些隱匿性問(wèn)題都能夠獲得科學(xué)的指導(dǎo)與糾正，確保了患兒延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的及時(shí)性和持續(xù)性，從而提高了患兒的日常生活能力及院外康復(fù)效果。