普有登，周兆文，段 洪，賀 云，孫啟增，李世和，金 雄，尹 勁

（昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院骨科，云南昆明 650100）

老年肱骨近端骨折是僅次于椎體骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折的第三大類骨質(zhì)疏松性骨折[1]，約占全身骨折的5%，85%發(fā)生于50 歲以上患者，60～90 歲為發(fā)病高峰年齡段，男女比率約為3:7[2]，Palvanen M 等[3]研究報(bào)道，自1970 年來，肱骨近端骨折的發(fā)病率已增長了3 倍，且隨著人均預(yù)期壽命的延長，高齡肱骨近端骨折患者將越來越多。目前對于老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的治療仍存在挑戰(zhàn)和異意，特別是對于骨折碎裂、移位嚴(yán)重的Neer 三、四部分骨折病例，治療上的困難主要源于老年患者往往合并較多基礎(chǔ)疾病，全身重要臟器功能減退，從而增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)；因創(chuàng)傷局部肱骨頭骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定把持力差，增加了手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。近年來，由于外科微創(chuàng)技術(shù)的提高及內(nèi)固定物的不斷改進(jìn)，大多數(shù)外科醫(yī)師更傾向于手術(shù)治療老年肱骨近端骨折，也取得了較好的療效。但隨著治療病例數(shù)的不斷增多以及鎖定鋼板越來越多應(yīng)用于臨床，關(guān)于內(nèi)固定失效的報(bào)道也逐漸增多[4-5]?？紤]到老年骨折患者普遍存在骨質(zhì)疏松、維生素D 缺乏[6]，作者使用鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合抗骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)用藥維生素D2 治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017 年1 月至2019 年3 月昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院收治的52 例老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者，年齡65～83 歲，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=27） 和對照組（n=25）。實(shí)驗(yàn)組平均年齡（75.30±5.20） 歲，男性患者6 例，女性患者21 例；左側(cè)12 例，右側(cè)15 例。對照組平均年齡（75.16±5.47） 歲，男性患者4 例，女性患者21例；左側(cè)12 例，右側(cè)13 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 術(shù)前X 線和CT 檢查明確診斷為肱骨近端骨折；（2）腰椎或髖部骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松（T 值＜-2.5）；（3） 患者能夠遵循醫(yī)囑隨訪并配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 存在病理性骨折；（2）開放性損傷或合并其他部位骨折、脫位；（3） 存在血管、神經(jīng)損傷；（4） 既往有陳舊性骨折或肩部外傷及手術(shù)史；（5） 受傷前已存在肩關(guān)節(jié)功能受限。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法全麻醉或臂叢麻醉生效后，沙灘椅位，墊高患肩，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，取三角肌、胸大肌間隙入路，逐層切開皮膚、皮下組織，保護(hù)頭靜脈，顯露骨折端，清除斷端血凝塊和軟組織。助手外旋肱骨牽引，用骨膜剝離子撬開骨折端解除嵌插，于肱骨頭近端內(nèi)側(cè)由內(nèi)后方擰入兩枚克氏針，解除肱骨頭旋轉(zhuǎn)移位；遠(yuǎn)折端牽引、外旋，選取合適的解剖鎖定板置于肱骨大結(jié)節(jié)下2 cm、肱骨肱二頭肌腱溝外側(cè)2 cm 處；用電鉆擰入克氏針臨時(shí)固定，C 臂透視見骨折斷端復(fù)位良好，頸干角及后傾角恢復(fù)至正常。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，用骨科動(dòng)力系統(tǒng)經(jīng)過破皮質(zhì)、測深、依次擰入鎖定螺釘。再次C 臂透視見各螺釘長度合適，被動(dòng)活動(dòng)確保固定穩(wěn)定、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。若存在肩袖損傷，一并修復(fù)。徹底止血、沖洗術(shù)口后，放置術(shù)口引流管1 根，逐層縫合。

1.2.2 術(shù)后處理術(shù)后所有患者均口服碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司，1 片含鈣600 mg，維生素D3 125 U），每天1 粒。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后連續(xù)肌肉注射維生素D2 注射液（江西贛南海欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1 mL：5 mg，20 萬U） 40 萬U/d，連續(xù)7 d，注射完畢后于6 周、12 周、24 周復(fù)查血清25OHD 水平。對照組不予補(bǔ)充維生素D，相應(yīng)時(shí)間段予復(fù)查血清25OHD 水平。兩組術(shù)后3 d 均給予疼痛管理、預(yù)防使用抗生素；根據(jù)術(shù)中固定牢固情況，行肩關(guān)節(jié)“鐘擺樣”被動(dòng)鍛煉。復(fù)查X 片出現(xiàn)骨痂生長后，即囑患者開始主動(dòng)前屈、后伸、外展等功能鍛煉；達(dá)骨性愈合后進(jìn)一步增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并適當(dāng)負(fù)重。

1.2.3 療效評估（1） 內(nèi)固定效果評估方法：術(shù)后早期即開始功能鍛煉；隨訪過程中，復(fù)查X 片觀察骨折端愈合情況及有無內(nèi)固定裝置松動(dòng)、移位、斷裂等發(fā)生；（2） 術(shù)后骨折愈合情況：據(jù)影像學(xué)檢查觀察骨折斷端骨痂生長情況，有無骨不連發(fā)生；（3） 肩關(guān)節(jié)功能評估：采用肩關(guān)節(jié)Neer 評分：包括疼痛（35 分）、功能（30 分）、活動(dòng)范圍（25 分） 及解剖復(fù)位（10 分），總分≥90、80～89、70～79 分、＜70 分別為優(yōu)、良、可、差。（4） 血清25OHD 水平檢測方法：免疫法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析；肩關(guān)節(jié)Neer 評分優(yōu)良率比較采用χ2檢驗(yàn)，評分級別采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間（101.63±14.07） d，小于對照組（130.60±26.58） d，P＜0.01，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。實(shí)驗(yàn)組所有患者術(shù)后切口均愈合良好、無感染；無內(nèi)固定裝置松動(dòng)、移位、斷裂等情況，未出現(xiàn)肱骨頭壞死、骨折延遲愈合及不愈合。對照組術(shù)后共有6 例出現(xiàn)并發(fā)癥：1 例術(shù)口感染、1 例肱骨頭壞死、2 例延遲愈合、1 例螺釘松動(dòng)、1 例內(nèi)植物遠(yuǎn)端再發(fā)骨折。實(shí)驗(yàn)組典型病例見（圖1）。

表1 兩組患者骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥比較［（），n］Tab.1 The comparison of healing time of fracture and complications between the two groups ［（），n］

表1 兩組患者骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥比較［（），n］Tab.1 The comparison of healing time of fracture and complications between the two groups ［（），n］

與對照組比較，*P ＜0.05。

圖1 典型病例，左肱骨近端粉碎骨析（neer 分弄：三部分骨析）Fig.1 Typical case:female，81 years，Comminuted frac ture of the left proximal humerus （neer classification:three-part fracture）

2.2 術(shù)后6 月肩關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后6 月，實(shí)驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)Neer 評分為（86.70±6.29） 分，高于對照組（81.32±7.79） 分，兩組Neer 評分及優(yōu)良率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2，實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對照組。

2.3 血清25OHD 水平比較

兩組血清25OHD 水平治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后6 周、12 周、24 周均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組經(jīng)補(bǔ)充Vit D2后前后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），血清25OHD 水平顯著提升且明顯高于對照組（見表3）。

3 討論

骨質(zhì)疏松性肱骨近端脆性骨折在臨床上多見，老年人群往往合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及較多的基礎(chǔ)疾病，平衡及認(rèn)知能力下降，處理較為困難。為減少臥床時(shí)間并預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥（如：肺部感染、骨折畸形愈合、肱骨頭壞死、骨折不愈合，肩關(guān)節(jié)僵硬），盡早開始功能鍛煉；對移位明顯、穩(wěn)定性差的肱骨近端骨折建議手術(shù)治療。手術(shù)的目的為恢復(fù)無痛性、良好的肩關(guān)節(jié)功能。但由于老年骨質(zhì)疏松患者肱骨頭中央和肱骨頸的骨小梁稀少，骨骼強(qiáng)度極低，導(dǎo)致內(nèi)固定螺釘把持力不夠，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、移位、再次骨折、骨折愈合緩慢風(fēng)險(xiǎn)較高，從而給早期康復(fù)及功能鍛煉帶來較大困難。目前外科手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折作為一種積極有效的手段已廣泛應(yīng)用于臨床中，經(jīng)充分的術(shù)前評估及準(zhǔn)備，絕大多數(shù)患者均能耐受手術(shù)。老年骨質(zhì)疏松性骨折患者，選擇切開復(fù)位、牢固的內(nèi)固定及盡可能的解剖復(fù)位，對術(shù)后骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能鍛煉十分重要。目前仍然沒有證據(jù)表明肩關(guān)節(jié)置換、髓內(nèi)釘、鎖定鋼板哪一種更有優(yōu)勢[7-9]。Seide K 等[10]的生物力學(xué)研究表明，鎖定鋼板比普通鋼板具有更好的抗旋轉(zhuǎn)、防止螺釘拔出作用，更能穩(wěn)定的支撐和把持骨折塊，固定更加牢靠，更有利于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11]。此類病人如果在外科手術(shù)處理骨折后，能夠積極、規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，則可有效改善骨質(zhì)質(zhì)量，對骨折愈合起到積極作用，改善預(yù)后[12]。近年來，國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道使用抗骨質(zhì)疏松的甲狀旁腺激素、降鈣素等藥物輔助治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者，均在不同程度上縮短了骨折愈合時(shí)限，取得良好的臨床效果[13-14]。

表2 兩組術(shù)后6 月肩關(guān)節(jié)功能Neer 評分及優(yōu)良率比較［（），n］Tab.2 The comparison of two groups'Neer score and excellent rate of shoulder joint in the postoperative 6th month ［（），n］

表2 兩組術(shù)后6 月肩關(guān)節(jié)功能Neer 評分及優(yōu)良率比較［（），n］Tab.2 The comparison of two groups'Neer score and excellent rate of shoulder joint in the postoperative 6th month ［（），n］

與對照組比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01。

表3 兩組血清25OHD 水平治療前后比較［（），μg/L］Tab.3 The comparison of serum 25OHD level before and after treatment ［（），μg/L］

表3 兩組血清25OHD 水平治療前后比較［（），μg/L］Tab.3 The comparison of serum 25OHD level before and after treatment ［（），μg/L］

老年骨質(zhì)疏松患者普遍存在維生素D 缺乏及不同程度的營養(yǎng)代謝性疾病，鈣質(zhì)吸收能力低下，同時(shí)骨鈣儲(chǔ)備不足，一旦發(fā)生脆性骨折，骨折愈合過程中新骨形成及骨痂塑形期將延長，最終影響骨折愈合。維生素D 是一種脂溶性物質(zhì)，通過陽光照射皮膚而產(chǎn)生，也被稱為“陽光素”，作為調(diào)控骨代謝的重要激素，能促進(jìn)腸鈣、磷的攝取、吸收和破骨細(xì)胞性骨吸收，對調(diào)節(jié)礦物質(zhì)穩(wěn)態(tài)和骨骼健康有重要作用[15]。Pourfeizi H H 等[16]一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)，骨折不愈合患者的血清維生素D濃度都很低。Doetsch A M 等[17]在一項(xiàng)平均年齡為78 歲的女性肱骨近端骨折患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)在補(bǔ)充維生素D 和鈣6 周后對骨痂形成具有積極作用。本研究共納入52 例老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者作為研究對象，所有患者均行鎖定鋼板內(nèi)固定治療；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后連續(xù)7 日肌肉注射維生素D2 40 萬U/d，補(bǔ)充維生素D。術(shù)后定期隨訪兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Neer 評分、骨折愈合時(shí)間、血清25OHD 水平及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果顯示，隨著實(shí)驗(yàn)組維生素D 水平的提升，骨折愈合時(shí)間（101.63±14.07） d，明顯短于對照組（130.60±26.58） d，肩關(guān)節(jié)功能Neer 評分亦優(yōu)于對照組，且未出現(xiàn)并發(fā)癥。這表明，維生素D2 對老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后的治療安全有效，能夠促進(jìn)骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

Robert P Heaney 研究[18]指出：血清25OHD 水平每提升10 ng/mL，鈣吸收率增加約12%；達(dá)到32 ng/mL，鈣吸收率約38%，為最高閾值；維生素D 缺乏易患骨質(zhì)軟化癥、骨量減少甚至骨質(zhì)疏松癥；因此血清25OHD 大于30 ng/mL 對骨骼健康具有重要意義。維生素D 通過作用于炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及促進(jìn)骨礦化過程，在細(xì)胞水平參與了骨折愈合的各個(gè)階段，但目前的研究數(shù)據(jù)尚難于闡明其具體作用機(jī)制[19]，關(guān)于維生素D 缺乏的補(bǔ)充方法，以及其應(yīng)用在骨質(zhì)疏松骨折患者治療影響的報(bào)道較少，并且現(xiàn)有的研究結(jié)果未能得出一致方案[20]。本研究通過連續(xù)術(shù)后7日肌肉注射維生素D2 注射液，實(shí)驗(yàn)組所有患者在12 周時(shí)血清25OHD 水平均大于30 ng/mL，達(dá)到（42.344.73） ng/mL，結(jié)合實(shí)驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間（101.63±14.07） d，證明其對骨折愈合有明顯促進(jìn)作用。但血清25OHD 在何種水平能使這一作用最大化仍需進(jìn)一步探索。此外，維生素D 還能降低多種炎癥因子、前列腺素E2 釋放所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和T 細(xì)胞應(yīng)答反應(yīng)，從而緩解疼痛[21]，這可能也是實(shí)驗(yàn)組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的一個(gè)因素。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者外科手術(shù)術(shù)后在補(bǔ)充鈣劑的同時(shí)，輔助應(yīng)用維生素D2 能加快骨折愈合，更利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。