馬菊香，馬永紅，高姍姍，方 穎，朱 珉，段振玲

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南昆明 650032）

剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP） 是一種特殊部位的異位妊娠，其發(fā)生率為1/1 800～1/2 216[1]。CSP 是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥，實質(zhì)為孕囊絨毛部分或全部種植于剖宮產(chǎn)切口術(shù)后疤痕處。近年來，隨著二孩政策的放開，疤痕處妊娠的發(fā)生率不斷提高。由于剖宮產(chǎn)疤痕處多為纖維組織增生填充，孕囊向?qū)m腔內(nèi)移動時，絨毛容易通過纖維間隙種植在疤痕處。隨著胚胎的不斷生長，絨毛植入子宮前壁肌層，甚至可突破子宮漿膜層向盆腔外生長形成包塊，部分可致子宮破裂，甚至切除等嚴重后果[2]。如果術(shù)前沒有提示疤痕妊娠，貿(mào)然行人工流產(chǎn)手術(shù)，可增加患者大出血，子宮破裂的風(fēng)險性。臨床工作對超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠提出了更高的要求。

超聲造影 （contrast-enhanced ultrasound，CEUS） 通過經(jīng)肘正中靜脈快速團注造影劑，增強病灶組織器官的血流灌注顯像，從而能更清楚地顯示疤痕處微循環(huán)的情況[3]，病灶與絨毛的關(guān)系，明確診斷是否為剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠。該研究通過分析62 例疤痕妊娠患者靜脈超聲造影檢查的時間強度曲線及超聲造影灌注模式，旨在探討靜脈超聲造影在剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠診斷中的運用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015 年12 月至2019 年12 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科就診經(jīng)陰道超聲為診斷為CSP 患者共62 例，年齡（39.40±9.26） 歲，平均停經(jīng)時間（7±2.3） 周，檢查前患者均簽署知情同意書。

納入標準：（1） 既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史，根據(jù)停經(jīng)，陰道不規(guī)則流血，HCG（+） 擬診CSP 者；（2） 要求終止此次妊娠者。排除標準：（1） 有明顯過敏史及嚴重心、肺功能異常者；（2） 繼續(xù)此次妊娠并打算生育者。

1.2 儀器與方法

采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀IUlite，陰道探頭型號C10-3v，探頭頻率5～8 MHz，造影過程采用低機械指數(shù)，檢查時所有患者儀器參數(shù)需保持一致。造影劑為意大利Bracco 公司生產(chǎn)的聲諾維，使用前先加入注射用生理鹽水5 mL，稀釋后用力震蕩混勻為白色混懸液，抽取4.8 mL 混懸液經(jīng)肘正中靜脈快速團注。先通過二維超聲及彩色多普勒超聲對病變區(qū)域進行初步判斷，觀察病灶與疤痕的關(guān)系，分界，血供情況。啟用雙福超聲造影模式，調(diào)節(jié)儀器的深度，灰階亮度，聚焦點等參數(shù)獲得最佳造影觀察切面，同時要顯示部分正常子宮肌層作為對照。醫(yī)護人員給以患者經(jīng)肘正中靜脈快速團注維造影劑的同時，超聲操作者啟動計時器，實時觀察病灶區(qū)域至少3 min 且固定探頭，將造影動態(tài)圖像存儲于儀器硬盤中。造影結(jié)束后，將超聲機內(nèi)存儲的圖像調(diào)出，一幀一幀回放，手動勾畫出感興趣區(qū)（region of interest，ROI），運用時間強度曲線（time-intensity curve，TIC） 進行定量分析，選取造影模式下正常子宮肌層中相同面積作為病灶對照。觀察病灶區(qū)TIC 的走向形態(tài)，并記錄各項參數(shù)后續(xù)做分析。該研究選用的參數(shù)包括造影劑開始上升時間（rise time，RT）、造影劑達峰時間（time to peak，TP）、造影劑峰值強度（peak intensity，PI）和造影劑半洗出時間（time from peak to one half，HWOT）?；颊咴\斷金標準為術(shù)后病理結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件包進行分析，服從正態(tài)分布的計量資料采用（） 表示，兩組之間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗進行組間比較。計數(shù)資料采用例（%） 表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

常規(guī)超聲檢查診斷疤痕處妊娠62 例，常規(guī)超聲聯(lián)合靜脈超聲造影檢查診斷疤痕處妊娠45 例，術(shù)后病理診斷疤痕處妊娠45 例。以術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標準，單純常規(guī)超聲診斷疤痕處妊娠準確率（45/62） 72.5%，常規(guī)超聲聯(lián)合靜脈超聲造影診斷疤痕處妊娠準確率（45/45） 100%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

疤痕處妊娠患者經(jīng)靜脈超聲造影后，子宮前壁疤痕位置見造影劑灌注，與子宮肌層相比呈“快進慢退高增強”，能夠較清楚顯示絨毛植入子宮前壁峽部疤痕處的位置、范圍及與子宮前壁漿膜層的關(guān)系（圖1）。其中30 例內(nèi)生型疤痕處妊娠患者超聲造影表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處造影劑灌注早于子宮肌層灌注，出現(xiàn)片狀，條狀造影劑高增強區(qū)，孕囊內(nèi)無造影劑灌注，孕囊周邊可見環(huán)形強化，周邊似“面包圈”征，消退晚于肌層（圖2）。15 例外生型疤痕妊娠患者超聲造影表現(xiàn)：瘢痕處造影劑灌注早于子宮肌層灌注，呈快進慢退高增強，包塊內(nèi)未見明確孕囊聲像，包塊大部分向子宮前壁肌層生長，包塊內(nèi)部呈不均勻高增強，部分有組織壞死，可見造影劑無灌注區(qū)，造影后包塊邊緣顯示較二維超聲清晰（圖3）。超聲造影提示疤痕處妊娠患者，術(shù)后病理提示疤痕處妊娠（圖4）。

表1 診斷結(jié)果Tab.1 Diagnostic results

難免流產(chǎn)患者，孕囊位置靠近疤痕附近者共17 例，靜脈超聲造影表現(xiàn)：子宮前壁疤痕處未見造影劑灌注，疤痕處造影劑灌注與子宮肌層呈同進同退等增強，孕囊周邊絨毛晚于子宮肌層增強，消退晚于肌層，呈慢進慢退高增強，孕囊周邊絨毛與剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處分界清楚，無絨毛植入表現(xiàn)，見圖4。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠組的造影開始時間、達峰時間（TP） 均早于難免流產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），峰值強度（PI） 高于難免流產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

圖1 造影劑進入15 s 疤痕處有造影劑灌注，呈快進高增強Tab.1 Contrast agent perfusion was observed at the 15-second scar,showing fast forward high enhancement

圖2 內(nèi)生型疤痕妊娠，疤痕處見造影劑灌注，呈高增強，孕囊內(nèi)部無增強，周邊呈環(huán)狀高增強，呈“面包圈”征Fig.2 Endophytic scar pregnancy,contrast agent perfusion was seen at the scar,showing high enhancement,no enhancement was found inside the pregnancy sac,but the surrounding area presented high enhancement,presenting"doughnut"sign

圖3 包塊型疤痕處妊娠：疤痕處見造影劑灌注，包塊內(nèi)部呈不均勻高增強，增強范圍達子宮前壁漿膜層Fig.3 Pregnancy in lumpy scar:Contrast agent perfusion was seen in the scar,and the inside of the lump presented uneven and high enhancement,with the enhancement range reaching the serous layer of the anterior wall of the uterus

圖4 術(shù)后病理示：疤痕處見絨毛植入Fig.4 Postoperative pathology Villi implantation was observed at the scar

圖5 注入造影劑后34 s，子宮前壁瘢痕處未見造影劑灌注，孕囊周邊絨毛與疤痕分界清楚，呈慢進慢退高增強Fig.5 34s after contrast agent injection,no contrast agent perfusion was found in the scar of the anterior wall of the uterus,and the boundary between the villi around the pregnancy sac and the scar was clear,showing slow progression,slow regression and high enhancement

表2 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠與難免流產(chǎn)超聲造影參數(shù)比較（）Tab.2 Comparison of CEUS parameters between cesarean section scar pregnancy and inevitable abortion （）

表2 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠與難免流產(chǎn)超聲造影參數(shù)比較（）Tab.2 Comparison of CEUS parameters between cesarean section scar pregnancy and inevitable abortion （）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠是指滋養(yǎng)葉細胞、受精卵種植于剖宮術(shù)后子宮前壁峽部疤痕處，這是一種非常危險的妊娠類型[4]。但于常規(guī)超聲疤痕處妊娠與難免流產(chǎn)，孕囊位置較低，位于疤痕附近及因妊娠周數(shù)過大，孕囊范圍較大在聲像圖上有相似表現(xiàn)，診斷困難。疤痕處妊娠一旦行人工流產(chǎn)清宮術(shù)或繼續(xù)妊娠時，常引起大出血，嚴重者可導(dǎo)致子宮破裂，嚴重威脅著婦女的身心健康。目前主要檢查方法有常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，MRI 檢查，靜脈超聲造影。現(xiàn)階段最主要的檢查方法仍然是常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查。1997 年Godin 等[5]描述了剖宮產(chǎn)疤痕早期妊娠陰道超聲檢查的影像學(xué)特點，并提出了嚴格的診斷標準：宮內(nèi)及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊；妊娠囊生長在子宮峽部前壁；膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱；CDFI 示疤痕處探及低阻血流信號。但是在臨床工作中筆者經(jīng)常遇到同圖異病的情況。且CDFI對部分性絨毛植入疤痕處的患者常規(guī)超聲很難真實直觀地評估絨毛植入疤痕的部位、范圍，病灶與子宮肌層，漿膜層及盆腔臟器的關(guān)系。MRI 檢查主要應(yīng)用于疤痕子宮中晚期胎盤植入情況，在早孕期應(yīng)用較少[6]。

超聲造影檢查被稱為超聲醫(yī)師的第三雙眼睛，經(jīng)靜脈CEUS 的造影微泡直徑為1～7 μm，與紅細胞直徑6～8 μm 相似，微泡大小與紅細胞相似，能更好顯示病灶微循環(huán)灌注，能夠從血管微循環(huán)的層面觀察絨毛在疤痕處是否有植入，在聲像圖中能清楚地顯示病灶的位置、范圍、距漿膜層距離[7]。疤痕妊娠的治療方法主要有藥物甲氨蝶呤保守治療，子宮動脈栓塞術(shù)后超聲或腔鏡引導(dǎo)下清除病灶術(shù)[8]，均需臨床嚴格監(jiān)測，有備血搶救等措施下實施。早期診斷，對臨床選擇治療方案制定尤為重要。

本研究結(jié)果顯示疤痕處妊娠最具特征性的表現(xiàn)為：靜脈注入造影劑后剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處較正常子宮肌層出現(xiàn)早增強、高增強，這考慮病灶與周邊肌層間血流信號呈高速低阻型，隨著妊娠的進展，滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層可能致子宮螺旋動脈破裂，直接開口于絨毛間隙，故靜脈造影劑在疤痕處聚集，同時疤痕痕部位多為纖維組織增生，缺少正常子宮肌層，絨毛更易通過纖維間隙侵入，甚至穿透子宮漿膜層，更高一級的弓形動脈也可能受到侵犯[9]。而對于孕囊型疤痕處妊娠，注入造影劑后孕囊內(nèi)部未見造影劑灌注，這考慮可能與胎盤屏障阻擋了造影劑進入有關(guān)[10]

在本研究中靜脈超聲造影診斷疤痕處妊娠準確率達100%，高于常規(guī)規(guī)超聲檢查72.5%，經(jīng)過臨床術(shù)后病理驗證，45 例超聲造影診斷疤痕妊娠患者都有術(shù)后病理支持，這也給了筆者極大的信心。

綜上所述，靜脈超聲造影能夠明顯提高剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠的診斷率，為臨床提供精準診斷，為臨床治療提高依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。