宋 力 磨麗莉 周芳珍 陳 靜 農(nóng)秋香 農(nóng)香善

廣西南寧市第五人民醫(yī)院精神科 530001

精神分裂癥患者存在明顯的認(rèn)知功能障礙，合并糖尿病的精神分裂癥患者其認(rèn)知功能損害更加顯著[1]。研究顯示，糖尿病能導(dǎo)致血管硬化，是血管性癡呆的危險(xiǎn)因素，而精神分裂癥患者興奮、沖動及不良情緒不利于血糖的控制，導(dǎo)致血糖波動，加重認(rèn)知功能障礙[2]。不良情緒影響血糖，而高糖加重抑郁焦慮情緒，兩者互相影響，造成惡性循環(huán)，更易出現(xiàn)血糖的過高或過低等，加劇認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能損害掩蓋糖尿病的臨床癥狀時(shí)容易出現(xiàn)酮癥酸中毒，而進(jìn)一步加重患者的認(rèn)知功能障礙，造成精神疾病控制不良，極易慢性化。進(jìn)行飲食護(hù)理和心理護(hù)理等綜合措施，提高精神疾病和軀體疾病的治愈率，恢復(fù)患者的社會功能的恢復(fù)[3]，改善認(rèn)知功能障礙。筆者采取綜合護(hù)理干預(yù)精神分裂癥合并糖尿病患者，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2018年1月—2019年6月我院住院的符合精神分裂癥合并糖尿病患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第10版國際精神與行為障礙分類(ICD-10)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均為2型糖尿病患者。(3)年齡22～67歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：阿爾茨海默病；伴嚴(yán)重的軀體疾病或腦器質(zhì)性精神病者；精神發(fā)育遲滯；合并心境障礙等其他精神病性障礙；妊娠、哺乳期婦女；精神活性物質(zhì)依賴者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為研究組及對照組，各45例。研究組男 25例，女20例；年齡22～65歲，平均年齡(41.58±6.76)歲；精神病病程(6.19±1.41)年；糖尿病病程 (3.61±1.47)年。對照組男 22例，女23例；年齡24～67歲，平均年齡(42.37±7.18)歲；精神病病程(5.76±1.65)年；糖尿病病程 (4.01±1.03)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 入組后患者接受常規(guī)抗精神病藥物和降糖藥物治療，兩組均進(jìn)行精神科常規(guī)護(hù)理和糖尿病護(hù)理。在此基礎(chǔ)上，研究組加用支持性心理護(hù)理聯(lián)合擊鼓的綜合干預(yù)，具體措施如下：(1)包括精神疾病和糖尿病知識等疾病健康教育講座：工作人員講解精神分裂癥和糖尿病的癥狀表現(xiàn)、康復(fù)措施、疾病預(yù)防及藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)及處理等，使得患者認(rèn)識到高糖的危害性、不良情緒與血糖的關(guān)系、控制血糖的意義等。教會患者健康飲食，保持良好的生活行為習(xí)慣，幫助患者建立良好的行為模式。1次/周，20min/次。(2)支持性心理護(hù)理(正性心理治療)：采用認(rèn)真傾聽、解釋、建議、情緒宣泄、保證、情感支持和精神鼓勵(lì)等方式，進(jìn)行有效溝通以減輕患者痛苦體驗(yàn)，減少焦慮緊張情緒。對于不合作者，耐心傾聽其傾訴，使其不滿情緒得到宣泄，并及時(shí)給予安慰和鼓勵(lì)，滿足患者的合理要求，解決患者的問題；對患者的不合理要求或不能解決的問題，予以詳細(xì)解答，取得患者的信任。對于焦慮抑郁情緒患者及時(shí)疏導(dǎo)和放松訓(xùn)練；鼓勵(lì)患者參加集體活動，克服自卑心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。進(jìn)行個(gè)體心理輔導(dǎo)，教會患者識別不合理的認(rèn)知，糾正其歪曲的認(rèn)知觀念，建立正確認(rèn)知評價(jià)體系，消除不良的行為模式，養(yǎng)成有利于健康的生活方式。3次/周， 20～30min/次。(3)擊鼓運(yùn)動治療：活動前評估活動場地的安全性，環(huán)境溫度適宜，空氣流通，寬敞明亮，患者在工作人員的視線范圍內(nèi)活動。選擇徒手擊鼓或棒槌擊鼓，手鼓或棒槌為小型(預(yù)防傷人)。每組8～12人，由1～2位主管護(hù)師或治療師指導(dǎo)，圍成圓圈，主持者講解本次活動主題、要求、注意事項(xiàng)。運(yùn)動前進(jìn)行軀體放松和精神放松活動，團(tuán)員自我介紹和擊鼓練習(xí)；患者在康復(fù)治療師指導(dǎo)下?lián)艄牟⑴浜弦魳凡シ?，患者互動性擊鼓，即將自己的擊鼓?jié)奏與其他成員的節(jié)奏相互配合，共同配合完成團(tuán)體間的演奏，在活動期間患者自由發(fā)揮，進(jìn)行吟唱、舞蹈、演奏其他樂器、表演等。表演結(jié)束后團(tuán)員進(jìn)行交流。3次/周， 40min/次。

1.3 評定指標(biāo) 干預(yù)后6周采用護(hù)士用住院精神病人觀察量表(NOSIE)評定患者行為障礙[6]，NOSIE總分=128+總積極因素-總消極因素，總分及總積極因素得分越高病情恢復(fù)越好。采用重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)監(jiān)測(RBANS)評定認(rèn)知功能情況[6]，RBANS包括5個(gè)分量表及總分，總分越低說明認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。對比兩組干預(yù)前后血糖情況。

2 結(jié)果

2.1 NOSIE評分比較 入組前兩組NOSIE總分、總積極因素、總消極因素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第6周末，研究組NOSIE總分、總積極因素分均優(yōu)于對照組，總消極因素分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組NOSIE評分比較分)

2.2 兩組血糖比較 干預(yù)前，兩組的空腹血糖、餐后2h血糖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 第6周末，兩組的空腹血糖、餐后2h血糖與干預(yù)前比較，均有恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但研究組的空腹血糖、餐后2h血糖控制好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血糖水平比較

2.3 兩組RBANS評分比較 干預(yù)前，兩組RBANS總分及其各因子分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第6周末，兩組的RBANS總分及各因子分的增分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；研究組的RBANS總分及各因子分的得分比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組RBANS評分比較分)

3 討論

抗精神病藥物致體胖、血脂增高等代謝綜合征，加重碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)等三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，加重患者認(rèn)知功能損害。研究顯示，精神分裂癥的陽性和陰性癥狀、患者體質(zhì)量、病程等因素均可影響患者的認(rèn)知功能，早期針對性的護(hù)理干預(yù)有助于延緩其認(rèn)知功能損害[3,7]。

精神分裂癥合并糖尿病患者，因患者不配合治療，血糖控制不良，尤其在情緒激動、緊張等精神因素的應(yīng)激下易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)等代謝紊亂[1]，嚴(yán)重危及生命安全，加重認(rèn)知功能的損害。2型糖尿病的胰島素抵抗致慢性高血糖引起腦血管疾病的發(fā)生，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)退化，認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p害，精神癥狀難于控制。而嚴(yán)重的精神紊亂、情緒失調(diào)致下丘腦—垂體—腎上腺軸的功能失調(diào)，致血糖升高；血糖與不良情緒相互影響，癥狀相互疊加。支持性心理護(hù)理減少焦慮抑郁情緒[5]，緩解患者內(nèi)心矛盾，減輕精神癥狀，減緩精神因素導(dǎo)致的高糖現(xiàn)象[5]；支持性心理護(hù)理提高患者治療依從性，有利于精神病和糖尿病的控制；擊鼓運(yùn)動，有利于控制血糖及預(yù)防肥胖，利于糖尿病的康復(fù)。同時(shí)，擊鼓又是團(tuán)體心理治療的方式之一，可以緩解患者的沖動行為，減輕負(fù)性情緒，有利于精神病及血糖的控制，恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善認(rèn)知功能[3，7]。擊鼓對手掌末梢神經(jīng)的生理刺激及擊鼓的軀體舞蹈運(yùn)動，以及擊鼓對聽覺、感覺、觸覺、運(yùn)動覺等各方面的刺激，可調(diào)理中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能，利于疾病的康復(fù)。

第6周末，研究組的NOSIE總分及積極因素得分高于對照組，消極因素得分低于對照組，由此可見，支持性心理護(hù)理及擊鼓運(yùn)動能夠降低患者的行為障礙[3]，提高患者的意志力。擊鼓運(yùn)動糾正患者退縮、沖動的不良行為；心理護(hù)理過程中容易發(fā)現(xiàn)患者的不良認(rèn)知觀念，并加以糾正，有利于疾病的穩(wěn)定[7-8]。

第6周末，研究組的空腹血糖、餐后2h血糖的控制優(yōu)于對照組。提示支持性心理護(hù)理和擊鼓干預(yù)有利于糖尿病病情的恢復(fù)。支持性心理護(hù)理消除患者的吸煙、暴飲暴食、不運(yùn)動、飲食過于油膩、過分安逸、睡眠無規(guī)律等不良生活方式[1，7],減少患者罹患肥胖、高脂血癥、胰島素抵抗及焦慮緊張情緒行為，糾正患者的心理缺陷。通過擊鼓運(yùn)動能有效恢復(fù)患者的體能，改善胰島素抵抗，恢復(fù)血糖水平。擊鼓干預(yù)方法簡單，精神分裂癥患者容易掌握，不受場地的限制，而且鼓聲具有感召力，擊鼓時(shí)四肢及軀干的協(xié)同運(yùn)動，軀體的活動減少體脂含量，提高肌肉能量的貯存，改善肌肉質(zhì)量，有效預(yù)防抗精神病藥物所致的代謝綜合征，利于血糖的恢復(fù)。綜合的護(hù)理措施,提高患者的體抗力，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生[8]，提高患者對藥物的耐受性，減少糖尿病并發(fā)癥。

第6周末，研究組的RBANS總分及各因子分的增分高于對照組，提示綜合護(hù)理干預(yù)后，患者的認(rèn)知功能障礙明顯改善，與文獻(xiàn)報(bào)道的農(nóng)療、擊鼓運(yùn)動及心理護(hù)理均可消除部分精神癥狀，改善焦慮抑郁情緒，改善認(rèn)知功能相一致[7-8]。因精神癥狀的影響，患者執(zhí)行能力差、注意力不集中、社會交往能力不良等均影響其認(rèn)知功能[8-9]。支持性心理護(hù)理減輕精神癥狀，提高患者的注意力，改善認(rèn)知功能；支持性心理護(hù)理鼓勵(lì)患者完成擊鼓運(yùn)動，擊鼓運(yùn)動促進(jìn)血液循環(huán)，改善血液黏稠狀態(tài)，提高血紅蛋白的攜氧能力，改善認(rèn)知功能。心理護(hù)理增強(qiáng)患者對飲食的自控能力，改變飲食不規(guī)律行為，預(yù)防低血糖或高血糖造成的神經(jīng)元損傷，防止認(rèn)知功能損害。擊鼓時(shí)軀體運(yùn)動及音樂治療均能調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，緩解患者焦慮情緒，糾正下丘腦—垂體—腎上腺軸的失調(diào)導(dǎo)致的皮質(zhì)醇水平升高引起的認(rèn)知功能障礙。強(qiáng)勁的鼓聲、強(qiáng)烈節(jié)奏感以及團(tuán)體成員的協(xié)作精神，喚起患者對周圍事物興趣，激勵(lì)患者參與的熱情，促進(jìn)患者的語言交流，改變患者的心智，改善認(rèn)知功能障礙。