費良玉 馮聚玲 李 浩 鄒 容 張寶文 羅湘俊

1 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南省衡陽市 421001；2 南華大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；3 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院手足外科

臨床見習(xí)傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以“教師”為主體，學(xué)習(xí)者突出表現(xiàn)在學(xué)習(xí)被動、臨床思維及實踐能力不足[1]。參與式教學(xué)則以“學(xué)習(xí)者”為主體，教學(xué)者為主導(dǎo)，圍繞學(xué)習(xí)目標(biāo)，采用靈活多樣、直觀形象的教學(xué)手段，充分調(diào)動學(xué)習(xí)者的主觀能動性，鼓勵其積極參與教學(xué)過程，加強師生以及學(xué)生相互之間的信息交流和反饋，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者自主創(chuàng)新、獨立思考及臨床實踐綜合能力[2-3]。 但由于見習(xí)時間短，學(xué)生數(shù)量多，單獨的參與式教學(xué)亦無法拓展學(xué)習(xí)時空，無法做到一對一的溝通。當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)通信及醫(yī)學(xué)信息化技術(shù)飛速發(fā)展，愈來愈多的教學(xué)者將微信引入教學(xué)平臺，突破了教學(xué)時空限制，豐富了教學(xué)形式， 提升了教學(xué)質(zhì)量，并建立了與之相匹配的靈活教學(xué)模式[4-5]。本文將微信輔助參與式教學(xué)應(yīng)用于腎內(nèi)科見習(xí)臨床帶教中，以適應(yīng)時代需要，提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量為目的，與傳統(tǒng)教學(xué)法對照，進行效果評價。

1 對象和方法

1.1 對象 選取南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院進入腎內(nèi)科見習(xí)的2015級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生100人，按照本院內(nèi)科學(xué)教研室安排10人隨機分為一組，按組編號分批入科見習(xí)，將編號為單數(shù)的見習(xí)組繼續(xù)本科室傳統(tǒng)的帶教模式(傳統(tǒng)教學(xué)組)，編號為雙數(shù)則實行微信輔助參與式教學(xué)模式(改革教學(xué)組)。根據(jù)教學(xué)大綱，分配教師教學(xué)任務(wù)，按課程內(nèi)容固定帶教老師，兩組見習(xí)學(xué)生在年齡、性別及學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等方面比較無差異性(P>0.05)。

1.2 方法 傳統(tǒng)教學(xué)組：帶教老師將理論課重點梳理后總結(jié)本次見習(xí)的目的及任務(wù)，學(xué)生自行分成4～6人為1個小組，帶領(lǐng)各小組同時入病房，進行問診、查體后做點評及講解，由老師總結(jié)本次見習(xí)疾病的診治重點，再由學(xué)生先提問組內(nèi)討論后推薦學(xué)生代表總結(jié)本組見習(xí)病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。時間充足情況下，運用多媒體觀看常見操作視頻。 改革教學(xué)組：參與式教學(xué)是主體，微信乃貫穿于課前準(zhǔn)備、課中討論及課后復(fù)習(xí)和反饋的教學(xué)平臺。教學(xué)準(zhǔn)備：科室?guī)Ы倘藛T在醫(yī)院信息科同事幫助下建立微信群及公眾號，并經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。結(jié)合醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，以PPT形式制作典型病例分析、疑難病例討論，備好病例資源庫，錄制腎內(nèi)科常見操作視頻(如深靜脈穿刺技術(shù)、腎活檢技術(shù)、動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)及球囊擴張)等教學(xué)資源。理論課時讓學(xué)生掃碼加入微信教學(xué)群，按分組再分為群中群，邀請學(xué)生加入腎內(nèi)科教學(xué)公眾號。具體實施方法：(1)案例分析結(jié)合小組討論、示范和指導(dǎo)練習(xí)：通過微信群，參照理論課進度，帶教老師在見習(xí)前1d進行案例篩選，選擇2份以上不同病種在架病例，根據(jù)電子病例系統(tǒng)，將患者目前診治資料以文本、圖片形成上傳至微信群，并介紹第2天見習(xí)的教學(xué)內(nèi)容及重點，讓第2天見習(xí)學(xué)生先預(yù)習(xí)，再自行4～6人分為1個小組，各選取病例資料，組內(nèi)討論、分工查找文獻及書籍，根據(jù)病例討論的格式以PPT形式準(zhǔn)備；進入臨床科室后，根據(jù)討論病例分至患者床旁，讓學(xué)生主動參與病史詢問、體格檢查，同學(xué)之間相互指出不足和錯誤，先由學(xué)生自行改正，帶教老師示范后再次指出實踐過程中的缺點和注意事項，并由學(xué)生總結(jié)，老師點評；接著兩組學(xué)生代表各10min時間以小講課形式講解PPT，根據(jù)臨床見習(xí)情況兩組之間相互討論、發(fā)表意見，教師進行總結(jié)評價。課后教師在微信群上傳類似典型病例，銜接相關(guān)疾病最新研究進展，興趣濃厚學(xué)生查找相關(guān)資料亦可在群內(nèi)分享，學(xué)生可利用碎片時間點擊自行學(xué)習(xí)鞏固并隨時向老師提問，教師可使用微信文本及語音，甚至錄制上傳視頻解答，并通過微信公眾號的點擊率及瀏覽量掌握見習(xí)生的自主學(xué)習(xí)情況。課后亦可定期上傳科室疑難病例討論至微信群，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及知識面。(2)情景設(shè)計及角色扮演：鑒于醫(yī)患關(guān)系敏感，對于一些臨床技能，見習(xí)學(xué)生無法在患者完成，且見習(xí)學(xué)生數(shù)量多與患者、教師數(shù)量相對不足，無法做到一對一指導(dǎo)，帶教老師可以通過微信群進行直播和講解，亦可以根據(jù)學(xué)生興趣定期上傳腎內(nèi)科常見操作視頻。臨床見習(xí)時老師指導(dǎo)學(xué)生輪流扮演不同角色，可借助醫(yī)教模型用情景模擬的形式表演，將授課內(nèi)容形象地表現(xiàn)出來，幫助學(xué)生更好掌握臨床實踐技能。比如讓學(xué)生觀看操作視頻后，再分別扮演“患者”“醫(yī)生”和“患者家屬”，通過模擬表演(例如：深靜脈穿刺術(shù)前談話、操作、術(shù)后評估)，抽象聯(lián)合具體，培養(yǎng)學(xué)生對患者及家屬的態(tài)度與溝通技巧，提高臨床實踐能力。

1.3 教學(xué)評價的內(nèi)容及方法

1.3.1 出科時理論考試、面試成績各占50分，其中面試包括病史詢問(5分)、?？企w查(10分)、病歷書寫(包括主訴、現(xiàn)病史、診斷與鑒別診斷、診療計劃35分)。

1.3.2 見習(xí)結(jié)束后借助微信公眾號發(fā)放自制的電子問卷調(diào)查表：參照李建民等[6]設(shè)置的問卷，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣濃厚、學(xué)習(xí)主觀能動性高、師生互動及團隊協(xié)作良好、利于培養(yǎng)臨床診療思維能力、利于培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、利于獨立創(chuàng)新能力的培養(yǎng)、理論與臨床實踐結(jié)合緊密7個方面滿意人數(shù)量相比較，評價改革教學(xué)方式效果。

2 結(jié)果

2.1 出科考試成績 理論考試成績改革教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但面試成績改革教學(xué)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組學(xué)生出科理論考試及面試成績的比較分)

2.2 教學(xué)滿意度電子問卷調(diào)查 本科室見習(xí)結(jié)束后，共收集100份電子調(diào)查問卷，在學(xué)習(xí)興趣濃厚等以下7個方面反饋滿意人數(shù)，改革教學(xué)組明顯多于傳統(tǒng)教學(xué)組，滿意度比較兩組之間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組學(xué)生電子問卷調(diào)查教學(xué)滿意度比較[n(%),n=50]

3 討論

臨床見習(xí)是內(nèi)科學(xué)臨床實踐教學(xué)的重要組成部分，使課堂系統(tǒng)學(xué)習(xí)得到進一步鞏固與升華，是培養(yǎng)和提升醫(yī)學(xué)生運用理論知識進行臨床邏輯思維及實踐綜合運用能力的必經(jīng)階段，是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換角色盡快適應(yīng)未來臨床實習(xí)及工作的橋梁[7]。腎內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)中的小分支，理論課時少但內(nèi)容量大且復(fù)雜、專業(yè)性強、臨床操作技能多、以慢性進展性疾病為主，結(jié)合我科臨床帶教老師少、臨床工作及教學(xué)任務(wù)重、患者流動量大、住院患者病種相對單一等特點，根據(jù)見習(xí)時間，讓高資歷強臨床能力的老師輪流帶教，已傳承形成本科室?guī)Ы棠Ｊ?即傳統(tǒng)教學(xué)組教學(xué)方法)，該種教學(xué)模式仍傾向于“以教師為中心”的灌輸式教學(xué)模式，本文結(jié)果顯示其局限性主要有以下幾點：(1)大部分學(xué)生表現(xiàn)學(xué)習(xí)興趣及熱情不高，限制了學(xué)生主觀能動性的發(fā)揮；(2)見習(xí)生課本學(xué)習(xí)能力強及理論成績優(yōu)秀，但理論與臨床實踐結(jié)合能力相對不足；(3)課堂師生互動少；(4)不利于學(xué)習(xí)者培養(yǎng)團隊協(xié)助精神。

為進一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量，則需要教學(xué)者打破陳規(guī)，基本形態(tài)體現(xiàn)為課堂的開放性、交往的互動性和發(fā)展的共生性的參與式教學(xué)模式[8]被廣泛運用于臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)[2]、實習(xí)[3，6]教學(xué)改革中。隨著醫(yī)院信息化的不斷完善，如何利用現(xiàn)代化手段提升見實習(xí)教學(xué)效果成為新的焦點[9]。本文嘗試將微信平臺引入教學(xué)輔助參與式教學(xué)應(yīng)用于腎內(nèi)科臨床見習(xí)，通過學(xué)生的考試成績及調(diào)查表反饋，探索其可行性及評價其教學(xué)效果。結(jié)果顯示改革教學(xué)組具有以下優(yōu)勢：(1)極大增加學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)興趣和熱情，基于微信平臺，豐富教學(xué)內(nèi)容及手段，拓展學(xué)習(xí)資源，使課堂活躍化，教師引導(dǎo)和調(diào)動更多學(xué)生積極參與教學(xué)及討論，實現(xiàn)師生高效互動，促進學(xué)生自主合作學(xué)習(xí)；(2)有利于培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系臨床的綜合運用能力，包括臨床獨立思維能力、醫(yī)患溝通能力、創(chuàng)新能力和自我批評教育能力以及解決實際問題的能力[2]；(3)搭建“隨身課堂”，使教與學(xué)不受時間、空間限制，使傳統(tǒng)的階段性學(xué)習(xí)延伸為持續(xù)性學(xué)習(xí)[5]；(4)提升學(xué)生教育教學(xué)貢獻率，即促進教師與學(xué)生教學(xué)相長，共同進步獲得發(fā)展，有利于青年教師隊伍的建設(shè)和發(fā)展。但是，在微信輔助參與式教學(xué)實施的過程中，不能完全摒棄傳統(tǒng)的教學(xué)模式，要求教師參考教學(xué)目的明確教學(xué)主題，對學(xué)習(xí)者使用微信過程中加強監(jiān)督和管理，關(guān)注學(xué)生個體差異，亦需要建立一套合理的教師教學(xué)評價體系。

綜上所述，微信輔助參與式教學(xué)提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床實踐能力，改善了教學(xué)氛圍，深受學(xué)習(xí)者喜愛，取得良好臨床見習(xí)教學(xué)效果，值得進一步探索及推廣。