馮興麗，宋沈超

(貴州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院環(huán)境污染與疾病監(jiān)控教育部重點實驗室，貴州 貴陽 550025)

醫(yī)療衛(wèi)生資源是在一定時期內，提供衛(wèi)生服務過程中被占用或消費的各種生產要素的總稱，其配置直接影響衛(wèi)生服務需求和利用[1]。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生領域存在的諸多問題，主要就是醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性差、醫(yī)療資源配置不當?shù)葘е碌腫2]。公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務的主體，如何在新一輪醫(yī)療體制改革的背景下公平分配公立醫(yī)院衛(wèi)生資源，這是所有地區(qū)在制定衛(wèi)生計劃時所面臨的難題。本文通過基尼系數(shù)對貴州省公立醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的人口和地理分布公平性進行分析，使用泰爾指數(shù)評價區(qū)域內外配置的差異，為進一步規(guī)范公立醫(yī)院建設和優(yōu)化衛(wèi)生資源配置提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來自貴州省衛(wèi)生和計劃生育委員會收集的2014-2018年統(tǒng)計年報資料，包括醫(yī)療改革試點監(jiān)測的185所公立醫(yī)院。將貴州省9個市(州)按照行政區(qū)域規(guī)劃和地理自然社會經濟劃分為三大區(qū)域：第一類區(qū)域為貴陽市、遵義市、六盤水市；第二類區(qū)域為安順市、黔東南州、銅仁市；第三類區(qū)域為畢節(jié)市、黔南州、黔西南州[3]。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數(shù)[4]

基尼系數(shù)是通過洛倫茲曲線測算貴州省185家公立醫(yī)院按人口分布和地域分布衛(wèi)生資源配置的總體公平性。一般認為，基尼系數(shù)在0.2以下，為高度公平；0.2～0.3為相對公平；0.3～0.4為適度公平；0.4～0.6為相對不公平；0.6以上為高度不公平；把0.4作為公平的警戒線，超過0.6為危險狀態(tài)?；嵯禂?shù)計算公式為：

Xi和Yi分別表示每千人口或每公里資源對應衛(wèi)生資源的累計百分比，A表示Lorenz曲線與絕對平均線之間的面積，B表示Lorenz曲線與線下直角三角形兩邊圍成的面積。

1.2.2 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)可以測量衛(wèi)生資源配置的總體分布狀況，還可以反映區(qū)域內和區(qū)域間的差異，并且通過貢獻率體現(xiàn)各區(qū)域對總體的影響程度，泰爾指數(shù)越低，表示醫(yī)療衛(wèi)生資源配置得越公平。泰爾指數(shù)分解計算公式如下：

T總=T區(qū)域內+T區(qū)域間

區(qū)域間差異貢獻率=T區(qū)域間/T總

區(qū)域內差異貢獻率=T區(qū)域內/T總

2 結果

2.1 貴州省公立醫(yī)院每千人口衛(wèi)生資源變化情況

2014-2018年貴州省公立醫(yī)院每千人口衛(wèi)生資源呈現(xiàn)出緩慢增長的趨勢，每千人口擁有衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生、注冊護士、萬元以上設備數(shù)和床位數(shù)分別為2.11～3.02人、0.58～1.03人、1.12～1.58人、1.14～2.35臺和2.72～2.35張，且每千人口萬元以上設備數(shù)增長的幅度最大，見表1。

2.2 各區(qū)域公立醫(yī)院每千人口衛(wèi)生資源配置情況

貴州省第一區(qū)域、第二區(qū)域和第三區(qū)域間在各類衛(wèi)生資源配置上存在較大差異。衛(wèi)生資源分布最多的是貴陽市，最少的是畢節(jié)市，見表2。

表1 2014-2018年貴州省公立醫(yī)院每千人口

表2 2018年貴州省各區(qū)域公立醫(yī)院衛(wèi)生資源每千人口分布情況

2.3 各區(qū)域公立醫(yī)院每平方千米衛(wèi)生資源的分配情況

貴州省不同地區(qū)每平方千米衛(wèi)生資源分布情況差異較大。尤其是貴陽市，每平方千米的衛(wèi)生資源是均值的4倍以上，和黔南布依族苗族自治州比較約相差8倍，見表3。

表3 2018年貴州省各區(qū)域公立醫(yī)院衛(wèi)生人力資源每平方千米分布情況

2.4 衛(wèi)生資源配置基尼系數(shù)及變化情況

2014-2018年貴州省公立醫(yī)院各類衛(wèi)生資源按人口分布的公平性較好，處于相對公平狀態(tài)。從地理分布上看，機構數(shù)和床位數(shù)的基尼系數(shù)處于高度公平狀態(tài)，其余各類衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)為0.20～0.30，處于相對公平狀態(tài)，詳見表4。各類衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)呈現(xiàn)遞減趨勢，公平性正在趨向于合理，表明各類衛(wèi)生資源的配置總體處于相對公平狀態(tài)。

表4 2014-2018年貴州省公立醫(yī)院衛(wèi)生資源基尼系數(shù)

2.5 衛(wèi)生資源配置泰爾指數(shù)及貢獻率

2014-2018年貴州省公立醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的總泰爾指數(shù)、區(qū)域間和區(qū)域內的泰爾指數(shù)變化總體呈下降趨勢，與基尼系數(shù)的變化趨勢基本一致。2018年貴州省公立醫(yī)院總泰爾指數(shù)為0.0165～0.0281，除財政收入外，各類衛(wèi)生資源區(qū)域內的泰爾指數(shù)均小于區(qū)域間，區(qū)域間泰爾指數(shù)對總泰爾指數(shù)的貢獻率基本上超過了50%，說明區(qū)域間差異是影響衛(wèi)生資源配置的主要因素，見表5、表6。

表5 2014-2018年貴州省公立醫(yī)院衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)

表6 2014-2018年貴州省公立醫(yī)院衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)貢獻率 單位：%

3 討論

3.1 貴州省公立醫(yī)院衛(wèi)生資源增加，仍低于全國平均水平

新醫(yī)改以來，貴州省先后發(fā)布了《中共貴州省委貴州省人民政府關于大力推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的意見》《中共貴州省委貴州省人民政府關于加快推進衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展的意見》等相關文件，提出加大財政投入、改善衛(wèi)生人員的工作環(huán)境、提高衛(wèi)生人員待遇等措施，目標是努力打造健康貴州，全力完成全面小康建設[5]。2014-2018年貴州省公立醫(yī)院的各類衛(wèi)生資源投入量逐年上升，衛(wèi)生資源總量呈緩慢增長趨勢，但每千人口衛(wèi)生資源的擁有量仍低于全國同期平均水平，每千人口床位數(shù)也低于中國2020年的計劃目標(公立醫(yī)院每千人口床位數(shù)為3.3‰)[6]。長期以來，由于貴州省各地區(qū)經濟發(fā)展水平和政府重視程度不同，經濟發(fā)達、資源豐富、交通便利的地區(qū)擁有更多的衛(wèi)生資源和好的政策扶持，部分偏遠地區(qū)由于資源匱乏，沒有更多的資金投入到衛(wèi)生資源中，導致貴州省衛(wèi)生資源配置與全國仍有較大差距。

3.2 區(qū)域間和區(qū)域內衛(wèi)生資源配置差異明顯

貴州省各地區(qū)之間衛(wèi)生資源的配置差距較大，每千人口衛(wèi)生資源相對集中在人口密集的中心城市(如貴陽)，其余地區(qū)，特別是畢節(jié)市、黔西南州等地區(qū)衛(wèi)生資源相對缺乏，區(qū)域之間差距顯著，與其他相關研究結果一致[7，8]。貴州省公立醫(yī)院按每平方千米的衛(wèi)生資源配置結果顯示，少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生資源明顯低于其他地區(qū)，和全省其他地區(qū)相比有較大的差距，與柴源等人[6]的研究結果類似。通過對貴州省公立醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)分析，除財政收入外，各類衛(wèi)生資源區(qū)域內的泰爾指數(shù)均小于區(qū)域間，說明區(qū)域間差異是影響衛(wèi)生資源配置的主要因素，區(qū)域內差異對配置公平性影響較小。

3.3 貴州省公立醫(yī)院衛(wèi)生資源配置公平性不斷改善

貴州省公立醫(yī)院衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)整體有不同程度的下降，說明在醫(yī)改政策的實施下，衛(wèi)生資源的公平性逐漸改善。從總體上看，貴州省公立醫(yī)院衛(wèi)生配置按人口分布優(yōu)于地理分布，與國內相關研究結果一致[9，10]。

4 建議

4.1 加強對公立醫(yī)院人力衛(wèi)生資源的投入

政府要加強衛(wèi)生人力資源的投入，優(yōu)化衛(wèi)生人力資源結構，提高公立醫(yī)院衛(wèi)生服務質量和加強衛(wèi)生人才培養(yǎng)[11]，并加強對公立醫(yī)院衛(wèi)生資源投入的數(shù)量和質量的監(jiān)管力度，改善衛(wèi)生資源配置不合理的現(xiàn)象。

4.2 加強區(qū)域間合理布局，鼓勵衛(wèi)生人員流向基層

進行衛(wèi)生資源配置時，要同時兼顧不同地區(qū)進行合理布局，在衛(wèi)生資源的空間分布上，要增加畢節(jié)市和黔南布依族苗族自治州等地區(qū)的衛(wèi)生資源，縮小與經濟發(fā)達地區(qū)之間的差距。同時，鼓勵衛(wèi)生人員流向經濟較落后的醫(yī)療機構，解決基層公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人員短缺的問題，充實基層衛(wèi)生人才和隊伍，縮小各地區(qū)間的差距，真正提高貴州省公立醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的公平性和可及性。

4.3 加強政府宏觀調控，促進遠程醫(yī)療服務實行

2017年貴州省開始在全省公立醫(yī)院開展遠程醫(yī)療服務的試點工作，已經建成以省、市、縣、鄉(xiāng)四級公立醫(yī)療機構為一體的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系[12]，要大力發(fā)展遠程醫(yī)療，引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，實現(xiàn)城鄉(xiāng)公立醫(yī)院衛(wèi)生資源共享。