廖娟，林瀅，方鳳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗科，福建 福州 350004）

血流感染是由于各種病原菌和毒素入侵人體血流所引起的血液感染，臨床上主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、心動過速、呼吸急促、皮疹等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者可以引起休克，多器官功能衰竭，甚至危及病人生命，其發(fā)病率和致死率都比較高[1]。 血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著臨床上廣譜抗生素的大量濫用和大劑量激素的使用以及各種侵入性操作， 使得血流感染的數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，病原菌的種類、細(xì)菌分布和耐藥情況隨著時間的變化而不斷變遷。 本文回顧了本院2013 年1月-2018 年12 月期間臨床送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本，并對其血流感染患者的病原菌分布及耐藥情況進行分析，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年到2018 年本院各科室送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本分離菌株共計948 株 （剔除同一病人重復(fù)分離菌株）。

1.2 細(xì)菌分離、鑒定與藥敏 血液培養(yǎng)儀為法國梅里埃公司Bact/Alert 3D 120 型全自動血液培養(yǎng)儀。細(xì)菌分離操作遵循《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第四版。 細(xì)菌的分離鑒定及藥敏試驗采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2 Compact 細(xì)菌鑒定儀，或紙片擴散法試驗采用英國OXOID 紙片進行藥敏試驗。藥敏結(jié)果參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2018 年標(biāo)準(zhǔn)進行藥物敏感性折點判讀[2]。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213 和ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603 和白色念珠菌ATCC90028 均來源于北京協(xié)和醫(yī)院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有原始數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6 進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分離率 2013 年 1 月-2018 年 12 月各臨床科室送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)量共計14620 份，其中血培養(yǎng)陽性1219 份，陽性率為8.3%。 見表1。

表1 2013-2018 年全院血培養(yǎng)標(biāo)本送檢數(shù)量及陽性率

2.2 病原菌的分布 948 株病原菌中革蘭氏陰性菌502 株，占52.9%；革蘭氏陽性菌413 株，占43.6%；真菌33 株，占3.5%。其中腸桿菌科細(xì)菌387 株，非發(fā)酵菌107 株。 排名前五位的細(xì)菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌 215 株（22.7%，215/948），大腸埃希菌 203 株（21.4%，203/948），肺炎克雷伯菌 134 株（14.1%，134/948）， 金黃色葡萄球菌 62 株 （6.5%，62/948）， 鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌各30 株(3.2%，30/948)（并列第五）。 MRSA 和 MRCNS 的檢出率分別是40.3%和82.7%， 產(chǎn)ESBL 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別是39.0%和11.9%。 檢出耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌13 株（9.7% ，13/134）。 33 株 真 菌 中 念 珠 菌 屬 30 株（90.9%，30/33)，新型隱球菌 3 株（9.1%，3/33），念珠菌屬中排名前三的分別為白念菌 （56.7%，17/30）， 光滑念珠菌 （16.7%，5/30） 和熱帶念珠菌（10%，3/30）。2013-2018 年血流感染病原菌中凝固酶陰性葡萄球菌構(gòu)成比呈明顯上升趨勢， 鮑曼不動桿菌的構(gòu)成比呈下降趨勢，大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、 肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的構(gòu)成比隨年代變化其變化較為平穩(wěn)。 見表2。

2.3 主要科室分布 2013-2018 年血培養(yǎng)分離菌主要來自外科(20.8%，197/948)，重癥監(jiān)護病房（14.6%，138/948），腫瘤內(nèi)科（7.9%，75/948），心內(nèi)科（7.7%，73/948），肺病科（5.6%，53/948），腦病科（5.5%，52/948）和腎病科（5.5%，52/948）。

2.4 主要分離菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.4.1 革蘭陽性球菌 血培養(yǎng)分離菌中革蘭陽性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌排在首位，其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）占82.7%；金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球(MRSA)占40.3%。 檢出糞腸球菌和屎腸球菌分別為22 株和21 株，兩者對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素的敏感率均為100%，但是屎腸球菌對于青霉素和氨芐西林的耐藥率高達80%以上，而糞腸球菌對青霉素和氨芐西林的耐藥率則為5%。 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況見表3。

2.4.2 革蘭陰性桿菌 血培養(yǎng)分離菌中革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌居首位，其次是肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，陰溝腸桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌。產(chǎn)ESBL 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為38.9%和11.9%，并在2017 年呈現(xiàn)高峰，其中耐碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌共檢出13 株， 非發(fā)酵菌中多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為6.7%， 多重耐藥的鮑曼不動桿菌的檢出率為40.0%。 見表4、表5。

3 討論

院內(nèi)血流感染并不是醫(yī)院內(nèi)最常發(fā)生的感染類型，但卻是最嚴(yán)重的疾病之一，可導(dǎo)致患者住院時間延長，增加患者負(fù)擔(dān)甚至危及患者生命。 近年來，血流感染的發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)感染和泌尿系統(tǒng)感染，其中長期留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管及各種侵入性操作是血流感染發(fā)生的主要原因。 在歐洲，每年大概有1200 萬患者發(fā)生血流感染，而因血流感染導(dǎo)致的死亡數(shù)目大概為157750～2763181例[3，4]。而在我國，每年有超過 20 萬的患者發(fā)生血流感染，其死亡率高達5%到40%不等[5]。 隨著臨床上大量廣譜抗生素的濫用及激素的大劑量使用，血流感染的發(fā)生數(shù)量以及病原菌的種類和數(shù)量均呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。 此外，多重耐藥菌尤其是耐碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)，給臨床治療血流感染帶來了極大的挑戰(zhàn)，而盡早的適當(dāng)抗生素治療可明顯降低血流感染的死亡率，甚至是多重耐藥菌的發(fā)生率[6]。

本研究中，2013-2018 年血培養(yǎng)的陽性率僅為8.3%，而每年度的血培養(yǎng)陽性率也僅為7.1%～10%不等，低于國內(nèi)外其他同類研究結(jié)果[7，8]，盡管每年的血培養(yǎng)送檢量呈現(xiàn)遞增的趨勢，但其血培養(yǎng)陽性率的變化趨勢并不與之一致，分析原因，可能與患者病情的嚴(yán)重程度、采血量是否足夠、抽血時機是否合適、血培養(yǎng)瓶送檢套數(shù)、抗生素的使用有關(guān)。 病原菌的培養(yǎng)結(jié)果顯示血流感染的主要病原菌為革蘭陰性菌，占52.9%，其次為革蘭陽性菌，占43.6 %，而真菌僅為3.5%，與國內(nèi)相關(guān)的研究報道相似[9，10]。排名前五位的細(xì)菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及鮑曼不動桿菌或銅綠假單胞菌，同耐藥監(jiān)測文獻報道相似[11]，念珠菌屬中排名前三的分別是白念菌、光滑念珠菌和熱帶念珠菌。 對2013-2018 年每年度的血流感染病原菌的構(gòu)成比進行分析，研究顯示凝固酶陰性葡萄球菌的構(gòu)成比呈現(xiàn)明顯上升趨勢，鮑曼不動桿菌的構(gòu)成比則呈下降趨勢，而大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的構(gòu)成比隨年代變化其變化較為平穩(wěn)，可能與我院近年來重視加強院內(nèi)感染監(jiān)測有關(guān)，但還需注意到凝固酶陰性葡萄球菌引起的醫(yī)院感染日漸增多，臨床應(yīng)給予足夠重視。

表2 2013-2018 年血流感染常見檢出菌數(shù)量及構(gòu)成比情況

表3 2013-2018 年常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

表4 2013-2018 年常見腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

表5 2013-2018 年常見非發(fā)酵菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

我院血流感染病原菌中革蘭陰性菌的檢出率高于革蘭陽性菌， 革蘭陰性菌中以大腸埃希菌居首，其次為肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，陰溝腸桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，與文獻報道相似[12]。 本次監(jiān)測結(jié)果顯示近6 年的產(chǎn)ESBL 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率均低于2005-2014 年CHINET 細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的報道[13]，但產(chǎn)ESBL 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗生素的耐藥率明顯高于ESBL(-)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，產(chǎn)ESBL 是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機制，臨床表現(xiàn)為對多種抗菌藥物耐藥，醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)院感染的監(jiān)測。本研究共檢出13株產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，主要來自肺病科和ICU。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥主要是產(chǎn)碳青霉烯酶，可同時伴有或不伴有產(chǎn)ESBL、AmpC 酶、外排泵等耐藥機制，導(dǎo)致細(xì)菌對常規(guī)抗生素呈現(xiàn)泛耐藥現(xiàn)象，給臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用帶來了巨大挑戰(zhàn)[14]。 非發(fā)酵菌中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率較高，其中多重耐藥的鮑曼不動桿菌的檢出率高達40.0%，鮑曼不動桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南和氨曲南的耐藥率均高于40%，可能與這些菌株主要來自ICU和肺病科，患者住院時間較長，廣譜抗生素的大量使用及各種侵襲性操作密切相關(guān)。

從表3 可以看出，我院血培養(yǎng)分離菌中革蘭陽性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌屬為主，其中凝固酶陰性葡萄球菌排在第一位，凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚和粘膜的正常菌群，當(dāng)患者免疫力低下，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重并伴有各種侵入性操作時，皮膚的正常菌群可以進入機體而引發(fā)血流感染，并且耐藥情況不容樂觀。 本院MRCNS 和 MRSA 的檢出率分別為82.7%和 40.3%，與相關(guān)的報道相似[15]。 MRCNS 和MRSA 對抗生素的敏感性均低于MSCNS 和MSSA，未見對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的葡萄球菌，對耐甲氧西林葡萄球菌感染危重患者利奈唑胺和萬古霉素仍是首選。

綜上所述，血流感染的病原菌分布廣泛，不同菌種對常規(guī)抗生素的耐藥性不同，應(yīng)加強對血流感染病原菌譜和耐藥性監(jiān)測，若有必要，還應(yīng)該對耐藥菌株進行菌株同源性分析，以便控制耐藥菌的傳播，同時檢驗科應(yīng)該不斷向臨床宣傳血培養(yǎng)送檢的重要性，臨床醫(yī)生更應(yīng)該重視血培養(yǎng)的送檢，并根據(jù)藥敏報告單合理選用抗菌藥物，降低血流感染的死亡率，延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)展。