李國(guó)華 丁黎明

（東阿縣人民醫(yī)院，山東聊城 252200）

近年來(lái)，隨著社會(huì)老齡化情況的加重，人群中罹患骨性關(guān)節(jié)炎人數(shù)顯著增多。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)自開(kāi)展至今已有數(shù)十年的歷史，是治療多種重度膝關(guān)節(jié)疾病的重要手段。TKA 手術(shù)中通過(guò)使用止血帶以保持手術(shù)野清晰，減少術(shù)中出血，但術(shù)后繼續(xù)失血的問(wèn)題一直困擾關(guān)節(jié)外科的醫(yī)生。同時(shí)，因接受TKA 手術(shù)的往往是老年患者，對(duì)出血的耐受性差，大量出血也使患膝發(fā)生腫脹概率增高，不僅影響患者功能康復(fù)鍛煉，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，術(shù)后如何預(yù)防血紅蛋白的下降，減少出血，一直是備受關(guān)注的問(wèn)題。膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血液供應(yīng)豐富，在關(guān)節(jié)置換的過(guò)程中需要進(jìn)行大范圍的松質(zhì)骨截骨和軟組織松解平衡，術(shù)中出血可被止血帶及電凝止血控制，但對(duì)于術(shù)后出血導(dǎo)致的患者貧血仍然難以解決，如果貧血得不到糾正會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，雖然文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后應(yīng)用單一止血措施較多，但尚無(wú)多措施聯(lián)合應(yīng)用相關(guān)報(bào)道，本研究采用氨甲環(huán)酸、加壓包扎、不放置引流聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防血紅蛋白下降，觀察臨床療效及降低術(shù)后貧血相關(guān)并發(fā)癥的情況，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年12 月東阿縣人民醫(yī)院收治需接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty,TKA）治療的197 例患者進(jìn)行研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。按手術(shù)時(shí)間分為A 組與B 組，2016 年1月至2017 年6 月行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者設(shè)為A 組（112例），采取術(shù)后單一應(yīng)用加壓包扎措施；2017 年7 月至2018年12 月之后行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者設(shè)為B 組（85 例），采取術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸、加壓包扎、不放置引流等措施。A 組中，女性 79 例，男性 33 例；年齡 55 ～ 72 歲，平均年齡（66.70±7.63）歲。B 組中，女性 59 例，男性 26 例；年齡55 ～ 75 歲，平均年齡（66.33±8.38）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，擬行初次單側(cè)TKA 手術(shù)；②術(shù)前雙下肢彩超未見(jiàn)血栓；③術(shù)前血紅蛋白（Hb）及凝血指標(biāo)正常。所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者存在凝血功能障礙；②患者有膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史，膝關(guān)節(jié)感染或嚴(yán)重變形；③患者對(duì)氨甲環(huán)酸或手術(shù)中涉及藥物過(guò)敏；④術(shù)前雙下肢彩超提示有血栓患者；⑤患者身體機(jī)能差，不耐受手術(shù)。

1.3 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)使用止血帶，收縮壓保持在100 mmHg 左右，然后采用腰硬聯(lián)合麻醉。所有手術(shù)均采取髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，術(shù)中保持屈膝位減少出血，安裝膝關(guān)節(jié)假體，不切除滑膜，對(duì)髕骨面進(jìn)行修整，但不進(jìn)行置換。A組在仔細(xì)止血后直接縫合傷口，采用棉墊保護(hù)傷口，彈力繃帶加壓包扎，壓力為30 mmHg。B 組在加壓包扎的基礎(chǔ)上，靜脈輸入相應(yīng)劑量的氨甲環(huán)酸（用0.90%氯化鈉溶液稀釋氨甲環(huán)酸）。患者術(shù)后24 h 內(nèi)進(jìn)行低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、血壓等常規(guī)監(jiān)測(cè)。切口周?chē)g斷冷敷48 h。術(shù)后12 h給予低分子肝素鈉0.4 mL/d進(jìn)行皮下注射，至術(shù)后10 d。術(shù)后不放置引流。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后1、3、6 d 血紅蛋白和凝血酶原時(shí)間，比較術(shù)后貧血發(fā)生率、住院時(shí)間和費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間的血紅蛋白和凝血酶原時(shí)間比較

B 組術(shù)后 1、3、6 d 血紅蛋白下降水平低于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。B 組術(shù)后 1、3、6 d 凝血酶原時(shí)間均顯著高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后貧血發(fā)生率、住院時(shí)間和費(fèi)用比較

B 組術(shù)后貧血發(fā)生率、住院時(shí)間和費(fèi)用低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表 2。

3 討論

目前，TKA 已在國(guó)內(nèi)普遍開(kāi)展，由于TKA 患者手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，容易導(dǎo)致術(shù)后貧血或貧血加重，故術(shù)后異體輸血率高。如果貧血得不到糾正會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，如增加感染風(fēng)險(xiǎn)、延緩術(shù)后康復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加致殘率及死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中，血紅蛋白為患者貧血的診斷和治療依據(jù)。為此，我們選擇TKA 患者術(shù)后血紅蛋白變化作為研究對(duì)象，采取氨甲環(huán)酸、加壓包扎、不放置引流等措施聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)防患者圍手術(shù)期血紅蛋白下降，達(dá)到減少?lài)中g(shù)期出血的目的，進(jìn)而降低貧血而引起的各種并發(fā)癥，促進(jìn)患者TKA 術(shù)后順利康復(fù)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防血紅蛋白的下降的各種相關(guān)措施主要包括以下幾個(gè)方面：①物理療法：近年來(lái)隨著研究地不斷深入，減少TKA 術(shù)后出血的方法日益多元化，但針對(duì)患肢體位的研究尚不多，觀點(diǎn)也未能統(tǒng)一。有研究[1]認(rèn)為術(shù)后膝關(guān)節(jié)抬高屈曲位能有效地減少術(shù)后出血。至于屈曲的角度是多少，有研究將[2]332 例女性患者隨機(jī)分為3 組，經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)在女性患者中術(shù)后患肢屈髖位與髖關(guān)節(jié)伸直位相比可減少TKA 術(shù)后總出血量、引流量及隱性失血量，在相同屈髖角度下，屈膝30 度較膝關(guān)節(jié)伸直位可減少隱性失血量。然而，大樣本回顧性研究分析結(jié)果顯示[3]，屈膝70 度與膝關(guān)節(jié)伸直位相比，兩組在引流量、術(shù)后血紅蛋白、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。又因?yàn)橄リP(guān)節(jié)屈曲位會(huì)降低傷口邊緣的氧張力，增加傷口并發(fā)癥，所以臨床上有部分醫(yī)生不主張術(shù)后屈曲。對(duì)于以上不同觀點(diǎn)，胡百?gòu)?qiáng)[4]等經(jīng)大樣本進(jìn)一步探索發(fā)現(xiàn)，屈髖位與髖關(guān)節(jié)伸直位相比可減少TKA術(shù)后出血量，相同屈髖角度時(shí)屈膝70 度與膝關(guān)節(jié)伸直對(duì)減少TKA 術(shù)后出血相同。因此，術(shù)后屈髖直腿抬高是一種簡(jiǎn)單有效地減少出血的方法。②冰敷：冰敷療法運(yùn)用物理降溫手段來(lái)刺激皮膚冷感受器以及直接降低膝周軟組織的溫度，達(dá)到使局部血管收縮、血流變慢、減輕水腫和疼痛的效果，還可以降低神經(jīng)末梢的敏感度。③藥物影響：氨甲環(huán)酸目前被廣泛應(yīng)用于心臟外科及麻醉領(lǐng)域，它是一種賴(lài)氨酸合成衍生物，其作用機(jī)制為與纖維蛋白溶解酶原分子上的賴(lài)氨酸位點(diǎn)相結(jié)合，阻斷纖維蛋白的溶解[5-6]。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用可減少?lài)g(shù)期的出血量[7]。④引流：近年來(lái)對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否有必要放置 負(fù)壓引流存在很大爭(zhēng)議。許多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管將會(huì)減弱“密閉腔隙，血腫填塞效應(yīng)”的止血作用，從而會(huì)增加術(shù)后出血量，且長(zhǎng)時(shí)間引流會(huì)使感染機(jī)會(huì)加大。

表1 兩組患者血紅蛋白值比較（）

表1 兩組患者血紅蛋白值比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜ 0.05 ；與 A 組術(shù)后比較，#P ＜ 0.05。

組別 n 血紅蛋白(g/L)凝血酶原時(shí)間(s)術(shù)前 術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后6天 術(shù)前 術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后6天A組 112 129.71±13.80 117.19±13.33* 105.85±13.65* 102.19±12.18* 11.62±1.35 11.01±1.00 11.02±0.91 11.12±0.88 B組 85 130.50±13.37 122.26±13.18*# 113.56±13.42*# 114.23±13.49*# 11.87±0.85 12.56±1.01# 12.19±0.90# 12.35±0.90#P 0.972 0.002 0.001 0.001 0.142 0.011 0.010 0.004

表2 兩組患者術(shù)后貧血發(fā)生率、住院時(shí)間和費(fèi)用比較

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由于需對(duì)關(guān)節(jié)滑膜進(jìn)行部分清理，對(duì)脛骨集股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨，以及對(duì)嚴(yán)重畸形及攣縮的關(guān)節(jié)進(jìn)行廣泛軟組織松解等，手術(shù)創(chuàng)面較大，失血量較多，術(shù)后血紅蛋白下降較為明顯，國(guó)內(nèi)外臨床研究均證實(shí)TKA 患者術(shù)后3 ～5 dHb 達(dá)到最低值,平均下降40 g/L。術(shù)中使用止血帶，雖然可以最大限度的減少術(shù)中出血量。但對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血問(wèn)題仍然難以解決。尤其術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素抗凝治療，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生，進(jìn)一步引發(fā)術(shù)后出血加重。術(shù)后出血量的多少直接影響到患者術(shù)后生命體征的平穩(wěn)，以及患者術(shù)后的康復(fù)，因此，積極研究尋求多種措施聯(lián)合預(yù)防血紅蛋白降低等措施，通過(guò)科學(xué)的觀察指標(biāo)及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)其臨床療效做客客觀的評(píng)估，并探究其作用機(jī)理機(jī)制，為膝膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者預(yù)防血紅蛋白降低措施的選擇，提供科學(xué)的理論依據(jù)和可行的方法指導(dǎo)，如解決此臨床技術(shù)難題，便可最大限度的達(dá)到降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血相關(guān)的并發(fā)癥的目的，最終達(dá)到患者獲益最大化。

鑒于此，采用術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸、加壓包扎、不放置引流等措施，進(jìn)行臨床療效的分析研究，此方法操作簡(jiǎn)單，成本低，可為預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血紅蛋白降低的治療措施選擇，提供了科學(xué)的、可行的方法指導(dǎo)。經(jīng)研究，結(jié)果顯示B 組術(shù)后1、3、6 d 血紅蛋白下降情況顯著低于A組。B 組術(shù)后1、3、6 d 凝血酶原時(shí)間均顯著高于A 組，術(shù)后貧血發(fā)生率、住院時(shí)間和費(fèi)用顯著低于A 組。本試驗(yàn)嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)，均為骨關(guān)節(jié)炎患者，去除了其他原發(fā)病對(duì)術(shù)后出血量的影響。相關(guān)研究證實(shí)止血帶的使用時(shí)機(jī)會(huì)影響術(shù)后出血量，所以本試驗(yàn)止血帶均在切開(kāi)皮膚時(shí)開(kāi)始使用。有研究證實(shí)，術(shù)中切除滑膜會(huì)顯著增加術(shù)后出血量，因此滑膜的切除與否被認(rèn)為是重要的非試驗(yàn)因素，所以為了去除滑膜切除對(duì)出血量的影響，入選本試驗(yàn)的患者術(shù)中均不行滑膜切除[8]。通過(guò)研究結(jié)果可見(jiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后聯(lián)合加壓包扎、氨甲環(huán)酸以及不放置引流對(duì)患者的效果確切，可減少血紅蛋白降低水平，提高凝血酶原時(shí)間，減少術(shù)后貧血，縮短住院時(shí)間和減少醫(yī)療費(fèi)用。

本研究將預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血紅蛋白下降的措施作為研究的關(guān)注點(diǎn)，選擇操作簡(jiǎn)單、安全，利于臨床推廣的相關(guān)措施，加快了患者康復(fù)進(jìn)程，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早日康復(fù)，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)通過(guò)科學(xué)的觀察指標(biāo)及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)其臨床療效做客客觀的評(píng)估，并探究其作用機(jī)理機(jī)制，為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防血紅蛋白的降低臨床措施的選擇提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。