劉 艷

（濟(jì)南紅繪醫(yī)院，山東濟(jì)南 250022）

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）指的是子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體之外的位置，痛經(jīng)、性交不適、不孕以及月經(jīng)異常等都是該疾病的主要表現(xiàn)，且會對女性生育存在比較大的影響[1]。手術(shù)能夠?qū)梢姴≡钸M(jìn)行切除、對輸卵管黏連進(jìn)行松解，同時對患者進(jìn)行輸卵管整形術(shù)能夠?qū)颊甙Y狀進(jìn)行改善，提升患者手術(shù)后的妊娠概率[2]。本研究基于此，選取2015 年4 月至2017 年7 月濟(jì)南紅繪醫(yī)院進(jìn)行了宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的100 例患者治療資料，對子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后妊娠影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濟(jì)南紅繪醫(yī)院2015 年4 月至2017 年7 月收治的100 例宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)患者的治療資料，患者年齡23 ～ 46 歲，平均年齡（31.48±2.86）歲；EMT 分期：一期 38例，二期 24 例，三期 16 例，四期 22 例；不孕年限 1 ～ 9 年，平均不孕年限（4.12±1.63）年；術(shù)后妊娠65 例，術(shù)后未妊娠35 例；體質(zhì)量指數(shù)18.1 ～23.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（21.08±1.46）kg/m2。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者性生活正常，未避孕但超過一年未受孕，月經(jīng)周期規(guī)律，存在生育要求，且男方不存在不育因素；符合EMT 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；雙側(cè)輸卵管疏通者；臨床及隨訪資料完整無缺失；均在本院接受了宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：影響妊娠器質(zhì)性功能障礙者；合并子宮肌瘤者；男方性功能或生育功能障礙者；合并凝血功能障礙者；合并排卵障礙性疾病者，如卵巢早衰、多囊卵巢綜合征等；合并妊娠的全身性疾病者；雙側(cè)輸卵管堵塞無法疏通者；臨床資料缺失者。

1.3 方法

對所有患者的臨床資料采集之后，均在經(jīng)期結(jié)束之后的3 ～7 d 內(nèi)進(jìn)行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，先對其采取腹腔鏡手術(shù)之后再轉(zhuǎn)為宮腔鏡手術(shù)。腹腔鏡（德國史托斯；型號：26003AA/26003BA）手術(shù)操作為：對患者輸卵管、子宮、卵巢以及盆腔情況進(jìn)行充分探查，對患者采取盆腔腹膜黏連松解、雙側(cè)輸卵管通液以及盆腔異位灶切除等。對于輸卵管黏連患者需要同時對其采取輸卵管整形術(shù)，將黏連分離，恢復(fù)患者輸卵管和卵巢之間的正常解剖關(guān)系。切除患者盆腔腹膜、子宮表面以及骶韌帶等部位小病灶。宮腔鏡手術(shù)操作：采取宮腔鏡（生產(chǎn)廠家：德國史托斯；型號：26105FA）電視系統(tǒng)進(jìn)行操作，選擇使用直管式硬宮腔鏡，膨?qū)m介質(zhì)則使用生理鹽水，將患者的膨?qū)m壓力維持在12.0 ～14.7 kPa，壓力設(shè)灌流速200 ～240 mL/min。使用窺陰器暴露患者宮頸，采取4 ～7 號擴(kuò)宮器對患者子宮頸進(jìn)行擴(kuò)張，置入宮腔鏡，依次對患者子宮前后壁、雙側(cè)輸卵管開口處、宮底以及子宮前后壁進(jìn)行仔細(xì)觀察，直視下定位息肉，使用宮腔鏡微型抓鉗、電切環(huán)、刮勺等方式將息肉去除，對于子宮內(nèi)膜增厚、分布不均勻的可疑病變行診斷行刮宮，將已經(jīng)切除的息肉及內(nèi)膜樣組織分別進(jìn)行病理檢清出結(jié)束手術(shù)[1]。在患者手術(shù)完成后酌情對其進(jìn)行3 個月的促性腺激素釋放激動劑治療，待停藥之后積極備孕。

1.4 觀察指標(biāo)

采集有關(guān)患者的所有臨床資料及隨訪資料，包括體質(zhì)量指數(shù)、不孕時間、不孕類型、合并病癥、家族疾病史、促排卵治療等。對所有患者接受治療后進(jìn)行隨訪，隨訪方式為電話隨訪或門診隨訪，隨訪詢問內(nèi)容包括臨床癥狀與婦科檢查，經(jīng)過1 ～2 年的隨訪，統(tǒng)計患者的妊娠率，并根據(jù)患者是否妊娠將其分為自然妊娠組與未自然妊娠組，對患者自然妊娠相關(guān)單因素以及多因素進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后妊娠情況

所有患者在術(shù)后隨訪12 ～24 個月，平均隨訪（16.16±3.08）個月；其中，手術(shù)后妊娠患者有65 例，未妊娠患者有35 例，妊娠率為65.00%。

2.2 手術(shù)后自然妊娠相關(guān)單因素分析

將所有的患者分為自然妊娠組以及未自然妊娠組，對兩組相應(yīng)因素均采取COX 單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者不孕類型、不孕年限、手術(shù)后是否進(jìn)行促性腺激素釋放激素（GnRH-a）藥治療、子宮內(nèi)膜異位癥（EFI）評分以及內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)（r-AFS）分期比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），既往相關(guān)手術(shù)史比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），妊娠組年齡低于 35 歲，BMI 低于 18.5 kg/m2和 18.5 ～ 24.0 kg/m2，不孕時間低于3 年，繼發(fā)性不孕，合并子宮腺肌病，無腹部手術(shù)史的數(shù)據(jù)中高于未妊娠組（P ＜0.05）；妊娠組在年齡≥ 35 歲，BMI 24.0 ～ 28.0 kg/m2和＞ 28.0 kg/m2，不孕時間≥3 年，原發(fā)性不孕，非合并子宮腺肌病，有腹部手術(shù)史的數(shù)據(jù)中低于未妊娠組（P ＜0.05），見表1。

2.3 手術(shù)后自然妊娠相關(guān)因素分析情況

將上述中單因素分析結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素帶入到COX 回歸分析之后發(fā)現(xiàn)，患者年齡、不孕年限、手術(shù)后是否采取GnRH-a 藥治療、r-AFS 分期方面有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

3 討論

EMT 屬于激素依賴性疾病之一[4],因EMT 引起不孕的原因較為復(fù)雜，且因為EMT 不孕的患者逐年增加[5]。有相關(guān)研究專家發(fā)現(xiàn)，EMT 對輸卵管、卵巢與盆腔環(huán)境具有一定的影響，從而導(dǎo)致不孕。女性卵巢正常組織受到EMT 異位子宮內(nèi)膜病灶的破壞，會影響到卵細(xì)胞的發(fā)育與成熟，隨著時間的延長，女性的月經(jīng)周期會帶動卵巢異位內(nèi)膜，從而在卵巢中形成巧克力血樣囊腫[6]，出現(xiàn)炎性反應(yīng)，形成常伴卵巢皮質(zhì)組織纖維化，從而導(dǎo)致不孕。

目前在臨床上常用于EMT 患者的治療方式就是宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，該手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對EMT 患者具有較大的臨床治療效果，在手術(shù)中，醫(yī)生可將肉眼可見的病灶盡可能地完全剔除，能有效恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，將腹腔液內(nèi)有害細(xì)胞抗體與因子全面清除，能大概率提升患者的妊娠率[7]。據(jù)不完全統(tǒng)計記載，EMT 合并不孕患者通過宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療后42 個月，妊娠率高達(dá)55%。但目前宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對EMT 患者妊娠率的影響還存在著較大的爭議，有部分學(xué)者認(rèn)為，EMT 患者在接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后的妊娠率與患者年齡、不孕類型、病理因素有關(guān)，即年齡越大、不孕年限越長的患者，由于隨著年齡增長，卵子的質(zhì)量下降，其妊娠率也會降低[8]。在本研究中，共收集并整理了100 例患者治療資料，回顧分析了患者在采取了宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后的妊娠影響因素發(fā)現(xiàn)，對于存在r-AFS 分期 I ～I(xiàn)I 期能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)局進(jìn)行有效預(yù)測，合理指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)氖茉蟹绞揭约霸囋袝r機(jī)。因此，對該這類患者需要采取腹腔鏡手術(shù)探查盡早進(jìn)行治療，積極采取措施受孕，縮短其不孕年限，才能夠更好地提升手術(shù)后患者妊娠率。

表1 手術(shù)后患者自然妊娠相關(guān)單因素分析情況[例（%）]

表2 手術(shù)后自然妊娠相關(guān)因素多因素分析情況

綜上所述，EMT 不孕患者經(jīng)過宮腹腔聯(lián)合手術(shù)后，其妊娠率與患者年齡、不孕時間、不孕類型、臨床分期、病理類型等因素相關(guān)，患者年齡越大，不孕時間越長，臨床分期越高，則術(shù)后妊娠率越低。因此，為了有效提升EMT患者術(shù)后妊娠率，必須對上述影響因素進(jìn)行有效控制，重視對EMT 患者的對癥干預(yù)及臨床護(hù)理，提升患者術(shù)后妊娠率。