杜言凱 姜偉偉 孫維強(qiáng) 吳裕侃

[ 1.山東省立醫(yī)院(集團(tuán))魯東醫(yī)院，山東煙臺(tái) 265500；2.中國人民解放軍第970醫(yī)院，山東煙臺(tái) 265500 ]

急性左心衰竭的患者常表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳痰與咯血等病癥，發(fā)病主要原因?yàn)樾呐K瓣膜病、心肌損害和心律失常等病癥，且大多數(shù)的患者合并左室前后負(fù)荷過重的情況，致使急性心肌收縮率降低和左室舒張末期壓力升高等，心臟的排血量明顯降低，導(dǎo)致患者產(chǎn)生肺循環(huán)瘀血等癥狀，病情持續(xù)加重便致使患者呼吸衰竭，機(jī)體缺血缺氧和呼吸困難的癥狀不斷加重，甚至威脅患者生命[1]。急性左心衰竭合并呼吸衰竭的患者需要得到及時(shí)有效的搶救，盡快恢復(fù)患者的呼吸功能，降低病死率和致殘率，所以搶救工作的合理性以及順利展開非常重要。為了解早期無創(chuàng)通氣對(duì)急性左心衰竭合并呼吸衰竭的搶救效果，本研究比較2018 年1 月至2019 年12 月中國人民解放軍第970醫(yī)院用不同方法治療的70 例急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者的臨床資料，以探討早期無創(chuàng)通氣的搶救效果與應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍第970 醫(yī)院2018 年1 月至2019年12 月收治的急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者70 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對(duì)照組（35 例）與觀察組（35 例）。本研究經(jīng)中國人民解放軍第970 醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組，男性19 例，女性16 例，年齡57 ～ 81 歲，平均年齡（68.1±5.7）歲；病因：高血壓心臟病18 例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病3 例，退行性瓣膜病9 例，冠心病 5 例。觀察組，男性 20 例，女性 15 例，年齡 56 ～ 83 歲，平均年齡（68.4±5.8）歲；病因：高血壓心臟病17 例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病5 例，退行性瓣膜病7 例，冠心病6 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②體格檢查見患者氣短、呼吸急促/困難、咳痰以及咯血等病癥；③儀器檢測見患者PaO2≤60 mmHg，PaCO2≥50 mmHg；④入組前無系統(tǒng)性治療史；⑤患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①具有精神疾病史或（及）精神疾病者；②意識(shí)異常者；③具有重大臟器功能障礙或（及）器質(zhì)性損傷者；④依從性欠佳或（及）臨床資料不完善者。

1.3 方法

兩組患者均接受常規(guī)藥物治療搶救，給藥利尿和強(qiáng)心、血管擴(kuò)張等，糾正水電解質(zhì)紊亂、給予營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對(duì)照組患者在常規(guī)用藥后2 h 接受無創(chuàng)通氣，觀察組患者在常規(guī)用藥的同時(shí)接受早期無創(chuàng)通氣。無創(chuàng)通氣：選擇雙水平正壓氣道通氣為無創(chuàng)機(jī)械通氣模式，根據(jù)患者的機(jī)體條件設(shè)置通氣參數(shù)，吸氣壓力設(shè)置為10 ～25 cm H2O，呼氣壓力設(shè)置為6 ～12 cm H2O，氧濃度控制在30%～100%，呼吸頻率設(shè)置為15 ～18 次/min。密切觀察患者的病情和生命體征變化等，待患者的各項(xiàng)情況穩(wěn)定，則將通氣改為導(dǎo)管給氧。

1.4 觀察指標(biāo)

①于治療當(dāng)天和治療24 h 時(shí)，檢測患者體內(nèi)的PaO2、PaCO2和SaO2、pH 水平，了解患者體內(nèi)血?dú)庵笜?biāo)的變化。②于治療當(dāng)天和治療3 d 時(shí)，檢測患者的FEV1%perd 和FVC 水平，了解患者的肺功能改善。③觀察和記錄患者用藥期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、上氣道梗阻和急性肺水腫等常見并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前兩組的 PaO2、PaCO2和 SaO2、pH 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后兩組的PaO2和SaO2、pH 高于治療前，PaCO2低于治療前（P ＜ 0.05），觀察組的PaO2和 SaO2、pH 高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

2.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

治療前兩組的FEV1%perd 和FVC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；治療后兩組的 FEV1%perd 和 FVC 高于治療前（P ＜ 0.05），觀察組的 FEV1%perd 和 FVC 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）,見表 3。

3 討論

急性左心衰竭的患者極易出現(xiàn)體內(nèi)臟器供血不足、缺氧等病癥，病情加重后會(huì)產(chǎn)生不同程度的肺水腫，這時(shí)患者的正常呼吸遭受明顯的抑制，患者的心臟輸出量降低，肺靜脈發(fā)生嚴(yán)重的血回心障礙，逐漸引起肺部的毛細(xì)血管壓升高，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性明顯加強(qiáng)，血漿外滲便引起肺臟的分流負(fù)荷增加，肺彌散功能及換氣功能顯著降低，致使患者發(fā)生低氧血癥，并引起不同程度的呼吸衰竭，要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)搶救，盡快恢復(fù)患者的通氣狀態(tài)，使患者的肺功能得到改善[3]。

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（）

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，#P ＜0.05。

組別 n 時(shí)間 PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%） pH觀察組 35 治療前 46.21±5.89 72.67±7.44 80.53±4.65 6.01±0.27治療后 89.64±5.23*# 31.92±8.10*# 98.64±0.28*# 7.45±0.24*#對(duì)照組 35 治療前 46.36±5.71 72.43±7.04 80.33±4.48 6.09±0.46治療后 70.45±6.49* 51.67±5.77* 84.56±4.27* 7.10±0.71*

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，#P ＜0.05。

組別 n 時(shí)間 FEV1%perd FVC觀察組 35 治療前 21.54±13.78 30.43±12.27治療后 54.20±19.13*# 57.02±10.62*#對(duì)照組 35 治療前 20.81±13.37 30.93±12.56治療后 38.52±10.49* 45.08±9.61*

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

急性左心衰竭患者通常需要接受強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管等對(duì)癥治療，采用低流量給氧便可有效改善患者的臨床癥狀，使患者的呼吸系統(tǒng)得到明顯的糾正和恢復(fù)，但合并呼吸衰竭的患者僅用常規(guī)對(duì)癥治療的作用欠佳。陳泓[4]指出急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者的肺功能損傷程度嚴(yán)重，呼吸功能大幅度降低，患者的機(jī)體不能及時(shí)獲得氧氣，血?dú)庵笜?biāo)大幅度紊亂，這也是患者病情持續(xù)加重的關(guān)鍵。一般急性左心衰竭合并呼吸衰竭的患者需要盡快改善呼吸狀態(tài)，發(fā)病后要給患者進(jìn)行及時(shí)有效的搶救，患者在被送往醫(yī)院的途中極易出現(xiàn)病情加重，臨床上部分患者在被送至醫(yī)院的途中死亡，所以患者需要科學(xué)及時(shí)的搶救方案，對(duì)患者的病情恢復(fù)和預(yù)后改善提供積極條件[5]。

常規(guī)藥物治療主要是給急性左心衰竭合并呼吸衰竭的患者強(qiáng)心、利尿和血管擴(kuò)張、營養(yǎng)支持等，一般能對(duì)患者的病情起到良好的控制作用，但臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，常規(guī)用藥并不能充分改善患者的呼吸困難，患者用藥后病情徹底恢復(fù)難度較大。劉維等[6]指出，急性左心衰竭合并呼吸衰竭的患者肺功能明顯降低，單純用藥僅能對(duì)患者的血管起到擴(kuò)張作用，通過肺容量減少等機(jī)理減輕患者的病癥，并不能深度改善患者的肺功能和呼吸困難，說明持續(xù)用藥并不能起到明顯的效果，患者因呼吸困難而喪失生命的風(fēng)險(xiǎn)明顯加大。

無創(chuàng)通氣是一種輔助通氣手段，不會(huì)帶給患者機(jī)體較大的創(chuàng)傷，同時(shí)能給患者輸送足夠的氧氣，使患者的機(jī)體缺氧狀態(tài)得到明顯改善，這能有效彌補(bǔ)藥物治療的不足，使患者的呼吸困難充分改善，近年這種輔助通氣手段被用于多種危急重癥患者治療，現(xiàn)已取得良好的療效。王碧浪[7]指出，無創(chuàng)通氣能幫助患者將體內(nèi)的二氧化碳充分排出，給患者良好穩(wěn)定的氧氣供應(yīng)，維持患者正常呼吸的穩(wěn)定，能有效避免患者出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。但目前臨床上對(duì)急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者何時(shí)接受無創(chuàng)通氣尚存爭議，關(guān)于早期或者延遲無創(chuàng)通氣輔助治療的研究較少，而陸朝陽[8]的研究中指出，早期無創(chuàng)通氣對(duì)急性左心衰竭合并I 型呼吸衰竭患者的病情控制作用明顯，能短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者的心率、平均動(dòng)脈壓和呼吸頻率以及血氧分壓等，加快患者病情的轉(zhuǎn)歸。

本次早期無創(chuàng)通氣的患者體內(nèi)血?dú)庵笜?biāo)改善顯著，3 d內(nèi)患者的肺功能得以糾正和改善，患者接受治療期間發(fā)生并發(fā)癥的概率5.71%，明顯低于延遲2 h 無創(chuàng)通氣患者的22.86%。本研究認(rèn)為無創(chuàng)通氣以口鼻面罩給機(jī)體輸送氧氣，這樣能給急性左心衰竭合并呼吸衰竭的患者足夠的氧氣，快速改善患者的肺泡通氣狀態(tài)，從而減輕氣道阻力，對(duì)患者的正常換氣起到明顯的輔助作用，早期無創(chuàng)通氣的作用明顯，能短時(shí)間內(nèi)改善患者的肺功能和呼吸困難等，對(duì)患者的心臟功能恢復(fù)起到積極作用。