莫柳軍 郭浩 張政 喻致鍵 劉俊 楊莉萍

（梧州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣西 梧州 543000）

危重患者的前后負(fù)荷、心肌收縮力存在較大變化，如能依據(jù)血液動力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)液體管理，對不良事件的減少、患者生命的挽救有著積極意義。但以往中心靜脈壓和漂浮導(dǎo)管對患者血流動力學(xué)的監(jiān)測屬于有創(chuàng)方法，存在穿刺點(diǎn)感染、心律失常、導(dǎo)管血栓等風(fēng)險，且在早期連續(xù)性監(jiān)測方面存在一定限制[1]。無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)具有操作簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性及連續(xù)性良好等優(yōu)勢，通過血流動力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測，準(zhǔn)確反映患者病情的嚴(yán)重程度和變化情況，以此決定液體輸入速度及用藥量，對危重患者的有效救治十分重要。本研究以我院2018 年1 月—2019 年12 月收治的危重患者為對象，進(jìn)一步探討了無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測對危重患者液體管理的臨床意義?，F(xiàn)報道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月—2019 年12 月收治的危重患者共120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，每組患者各60 例。對照組：男32 例，女28 例；年齡48 ～76 歲，平均（62.5±7.2）歲；其中重度胰腺炎4 例，急性心肌梗死6 例，膿毒血癥10 例，肺源性心臟病19 例，創(chuàng)傷失血性休克21 例。觀察組：男34 例，女26 例；年齡46 ～77 歲，平均（62.9±7.0）歲；其中重度胰腺炎3 例，急性心肌梗死5 例，膿毒血癥12 例，肺源性心臟病18 例，創(chuàng)傷失血性休克22 例。兩組一般資料的差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)液體管理，依據(jù)血壓、中心靜脈壓、血乳酸等指導(dǎo)進(jìn)行液體管理。觀察組依據(jù)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)液體管理，應(yīng)用Cheetah NICOM 功能性血流動力學(xué)監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測，將電極貼片粘貼在皮膚上，并連接導(dǎo)線至監(jiān)測分析儀，結(jié)合胸腔阻抗變化對患者的血流動力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，并根據(jù)心排量（CO）、心指數(shù)（CI）、心率（HR）、每搏輸出量（SV）、總外周阻力（TPR）、胸液含量（TFC）的監(jiān)測結(jié)果動態(tài)調(diào)整液體的輸入速度和輸入量，以此指導(dǎo)液體管理。例如，CO 的正常值為4 ～8L/min，CI 的正常值為2.5 ～4.0L/（min·m2），低于正常值下限可加快補(bǔ)液速度，高于正常值可減慢補(bǔ)液速度；處于正常值范圍內(nèi)波動時，可適當(dāng)減慢液體的輸入量。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，觀察兩組血流動力學(xué)指標(biāo)的變化情況；同時，統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率及治愈率，評估危重患者的預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

軟件SPSS18.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

治療前，兩組血流動力學(xué)指標(biāo)的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）。治療后，兩組血流動力學(xué)指標(biāo)均明顯改善，觀察組血流動力學(xué)指標(biāo)的改善優(yōu)于對照組，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù)CO（L/min）CI[L/（min·m2）]HR（次/min）SV（cm3）TPR（D·s/cm5）TFC（ms）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組 602.8±0.3 3.4±0.2 2.4±0.7 3.3±1.1 123.2±14.9 89.6±16.8 31.1±6.4 37.8±2.9 2374±645 2101±376 61.1±26.9 50.7±16.3對照組 602.7±0.4 3.1±0.6 2.3±0.8 2.6±1.4 122.8±15.5 103.7±9.2 31.4±6.2 35.7±3.3 2369±652 2294±425 60.6±27.3 54.4±18.2 t-0.57483.92730.74584.25120.42253.24580.36982.14580.85412.14580.52144.2587 P-0.25470.00120.41850.03240.74850.03210.68540.00110.98870.02100.87450.0354

2.2 兩組預(yù)后情況的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、治愈率分別為6.7%和96.7%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率、治愈率分別為21.7%和86.7%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組、治愈率高于對照組，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組預(yù)后情況的比較[n（%）]

3.討論

無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測基于生物醫(yī)學(xué)阻抗原理，通過對阻抗變化的監(jiān)測來反映血流速度和血容量的變化情況，利用體表電極同步采集阻抗及其心音、心電等信息，能夠?qū)λ鶞y臟器部位每個心動周期的血流動力學(xué)變化情況進(jìn)行準(zhǔn)確記錄[2]。無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測涉及CO、CI、HR、SV、TPR、TFC 等多項指標(biāo)，根據(jù)多項參數(shù)的監(jiān)測結(jié)果，能夠客觀評估患者的心功能狀況及血流動力學(xué)狀況。例如，CI 是心臟前后負(fù)荷狀態(tài)的指標(biāo)，對液體治療反應(yīng)性的預(yù)測十分靈敏，通過持續(xù)監(jiān)測CI 值來維持組織灌注量，也有利于對機(jī)體血容量進(jìn)行有效管理[3]；監(jiān)測TFC 增高，可能提示水、鈉潴留或合并胸腔積液發(fā)生，而心衰病人監(jiān)測TFC變化可指導(dǎo)利尿劑的使用[4]。因此，通過CO、CI 等參數(shù)的測定評估危重患者的循環(huán)狀態(tài)，以此指導(dǎo)液體管理對其病情的有效治療具有重要意義。而傳統(tǒng)的中心靜脈壓受右心功能的影響，對左心前負(fù)荷的反映存在局限，同時單次中心靜脈壓測量也無法直接反映患者的血容量；肺動脈漂浮導(dǎo)管被認(rèn)為是心排血量監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，但這一監(jiān)測方法的費(fèi)用較高，同時對于CO、CI值的獲取也只限于有經(jīng)驗的ICU 條件，且難以早期獲取所需指標(biāo)的監(jiān)測數(shù)值。本次研究中，觀察組治療后血流動力學(xué)指標(biāo)較對照組明顯改善，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組、治愈率高于對照組，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P ＜0.05），說明通過無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)液體管理，能夠明顯改善危重患者的血流動力學(xué)狀態(tài)；同時，依托無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)的支撐，科學(xué)調(diào)整液體的輸入速度和輸入量，進(jìn)一步提升液體管理質(zhì)量，也有助于減少并發(fā)癥、提高治愈率，改善預(yù)后情況。

綜上所述，應(yīng)用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)危重患者的液體管理，有利于改善預(yù)后，提高救治水平。