王超 任怡 黃麗君 李紅 高佩鳳

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

醫(yī)療護(hù)理安全是評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合實(shí)力和整體水平的核心指標(biāo)之一[1]。 跌倒是患者生理、心理、病理、藥物、環(huán)境等多因素作用的結(jié)果，是報(bào)道最多的不良事件之一[2]。 跌倒在住院患者中經(jīng)常發(fā)生且難以預(yù)防，特別是結(jié)核病患者， 它不僅給患者帶來(lái)軀體不同程度的傷害，延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加醫(yī)療成本，而且給醫(yī)院帶來(lái)了負(fù)面影響，成為醫(yī)療糾紛的隱患[3]。 結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的嚴(yán)重威脅人類健康的慢性傳染性疾病，該病為慢性消耗性疾病，患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，常出現(xiàn)高熱、乏力等全身中毒癥狀，導(dǎo)致自理能力受限，且因結(jié)核病的傳染性，致使無(wú)陪護(hù)現(xiàn)象普遍，另外服用抗結(jié)核藥物、 合并疾病亦增加了跌倒事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析（HFMEA）是一種前瞻性、可靠性的分析方法，其核心是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，采取應(yīng)對(duì)措施，從而有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[4]。 本研究應(yīng)用HFMEA 對(duì)預(yù)防住院結(jié)核患者跌倒的流程進(jìn)行評(píng)估并改進(jìn)，給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我科住院結(jié)核病患者作為研究對(duì)象，選取 2017 年 4 月至 2018 年 3 月 3 712 例患者作為實(shí)施HFMEA 前的對(duì)照組，其中男2 396 例，女1 316 例，年齡 13～94 歲（47.60±20.02）歲；2018 年 4 月至 2019 年 3 月 3 431 例患者為 FMEA 實(shí)施后的觀察組，其中男 2 158 例，女 1 273 例，年齡 12～95 歲（47.32±19.57）歲。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 HFMEA 實(shí)施前，執(zhí)行我科原有預(yù)防住院患者跌倒的質(zhì)控流程：患者入院首先進(jìn)行評(píng)估，有跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者簽署跌倒告知書(shū)并給予預(yù)防措施及健康宣教，遇病情變化及時(shí)評(píng)估，責(zé)任組長(zhǎng)每周、護(hù)理質(zhì)控小組每月檢查評(píng)估的準(zhǔn)確性及跌倒措施落實(shí)情況；2018 年 4 月至 2019 年 3 月應(yīng)用 HFMEA 方法預(yù)防跌倒。

1.2.1.1 成立HFMEA 團(tuán)隊(duì)并組織培訓(xùn) 于2018 年4月中旬成立項(xiàng)目小組，成員包括：護(hù)理部主任、各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干及病區(qū)醫(yī)生，學(xué)歷均為本科以上具有5 年以上結(jié)核科工作經(jīng)驗(yàn)， 熟悉?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，熟悉護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織流程，并接受由職稱為主任護(hù)師， 具備豐富護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)的科護(hù)士長(zhǎng)組織的關(guān)于HFMEA 知識(shí)的培訓(xùn)， 熟練掌握HFMEA 質(zhì)量管理工具的實(shí)施方法，經(jīng)理論考核均達(dá)到90 分以上。

1.2.1.2 列出我科預(yù)防住院結(jié)核病的患者跌倒流程，見(jiàn)圖1。

1.2.1.3 分析失效模式和潛在原因 小組成員召開(kāi)會(huì)議，根據(jù)我科每次跌倒事件原因的回顧性分析，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴的方法，分析預(yù)防跌倒流程中每個(gè)子流程，列出所有可能的失效模式， 并列出每一個(gè)失效模式中所有可能潛在的原因，制定失效模式調(diào)查表。

1.2.1.4 計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN） 將調(diào)查表發(fā)放給科內(nèi)N2 級(jí)5 年資以上護(hù)理人員及主治醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，共發(fā)放調(diào)查表32 份，回收有效調(diào)查表30 份，參照工業(yè)FMEA 的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，采用1～10 級(jí)評(píng)分法，1分表示“非常不可能發(fā)生”，10 分表示非?？赡馨l(fā)生，計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN）。 RPN＝S（嚴(yán)重度）×O（發(fā)生頻率）×D（不易探測(cè)度），取值 1～1 000。 RPN 值越大，風(fēng)險(xiǎn)越大。 見(jiàn)表1。

圖1 預(yù)防住院結(jié)核患者跌倒流程圖

表1 失效模式調(diào)查表

續(xù)表

1.2.2 制定改進(jìn)措施 通過(guò)表1 找出危急值排名前6位的失效模式， 并針對(duì)造成失效的主要原因制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1.2.2.1 患者或者陪護(hù)人員依從性差 ①對(duì)高危跌倒人群根據(jù)其文化程度及其需求采取個(gè)性化健康宣教方式；②告知預(yù)防跌倒的具體方法、注意事項(xiàng)及預(yù)防的重要性；③對(duì)特殊患者，如老年人、認(rèn)知障礙的患者給予耐心、反復(fù)多次進(jìn)行宣教，確保其掌握宣教內(nèi)容，提高安全防范意識(shí)；④醫(yī)護(hù)共同參與，定期開(kāi)展預(yù)防跌倒講座。

1.2.2.2 病情變化未及時(shí)評(píng)估 ①管理者組織科內(nèi)護(hù)理人員學(xué)習(xí)發(fā)生跌倒的相關(guān)危險(xiǎn)因素， 通過(guò)?？婆嘤?xùn)、護(hù)理查房、交接班查檢等方式提高護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力； ②對(duì)具有高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視，特別是夜間和交接班時(shí)段，變被動(dòng)應(yīng)對(duì)為主動(dòng)防范，有效預(yù)防患者跌倒的發(fā)生；③改進(jìn)跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表。

1.2.2.3 護(hù)理管理人員監(jiān)督力度差 ①管理者加強(qiáng)安全監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病房基礎(chǔ)設(shè)施、環(huán)境和日常護(hù)理工作中的安全隱患，如申請(qǐng)更換手動(dòng)安插床檔的床，申請(qǐng)外走廊安裝扶手等；②啟用跌倒管理員，每天對(duì)高?；颊叩勾胧┘碍h(huán)境進(jìn)行督導(dǎo)檢查； ③組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)安全管理制度，每月定期培訓(xùn)考核；④對(duì)已發(fā)生的跌倒進(jìn)行分析，制定落實(shí)整改措施；⑤合理安排薄弱時(shí)段護(hù)理人員， 低年資護(hù)士遇到問(wèn)題可尋求解決途徑。

1.2.2.4 護(hù)理人員病情觀察不到位 ①項(xiàng)目組成員組織護(hù)士學(xué)習(xí)預(yù)防住院患者跌倒管理制度， 對(duì)跌倒評(píng)估表逐條進(jìn)行釋義； ②組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)預(yù)防跌倒指南， 并采取知識(shí)競(jìng)賽的方法測(cè)評(píng)護(hù)士對(duì)預(yù)防跌倒知識(shí)的掌握程度； ③對(duì)于有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者腕帶使用紫色腕帶，以提高其辨識(shí)度。

1.2.2.5 部分患者無(wú)陪護(hù)人員 ①依靠院方力量，為患者提供正規(guī)的陪護(hù)機(jī)構(gòu)； ②通過(guò)多種途徑向患者及家屬宣教結(jié)核病消毒隔離知識(shí)， 減輕患者及家屬顧慮；③對(duì)于因經(jīng)濟(jì)或家庭結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的無(wú)陪護(hù)問(wèn)題，做好交接班，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視、宣教，做好告知。

1.2.2.6 患者宣教及效果評(píng)價(jià)不到位 ①改變以往單一的宣教形式，借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，圖文并茂進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容講解，增加宣教內(nèi)容的趣味性；②將PDCA 模式及臨床路徑運(yùn)用于患者及家屬的宣教過(guò)程中，持續(xù)改進(jìn)。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 采集并比較實(shí)施前后住院患者跌倒發(fā)生率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 雙盲錄入資料， 并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施HFMEA 后跌倒發(fā)生率低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 實(shí)施HFMEA 前后患者跌倒發(fā)生率比較

3 討論

結(jié)核病患者因乏力、高熱等癥狀，以及一些抗結(jié)核藥物的副作用，導(dǎo)致發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加，由跌倒引起的醫(yī)療糾紛以及并發(fā)癥， 可嚴(yán)重影響護(hù)理安全質(zhì)量及患者滿意度。 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），這與陳蓓蓓[5]、劉艾紅[6]的相關(guān)研究結(jié)果一致。 分析原因，HFMEA 作為目前國(guó)際上較先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法， 已被證明是一個(gè)有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及改進(jìn)工具[7]。 在實(shí)施過(guò)程中， 我科采用頭腦風(fēng)暴的方法找出跌倒流程中所有可能的失效模式， 通過(guò)計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)對(duì)其排序，按照由主到次排列后，確認(rèn)需要優(yōu)先解決的安全隱患，精準(zhǔn)施策，提高護(hù)理工作效率，確保患者安全，有效減少跌倒事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

研究結(jié)果顯示， 通過(guò)合理運(yùn)用HEMEA 管理理念，及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院結(jié)核病患者發(fā)生跌倒的原因，及時(shí)改進(jìn)預(yù)防患者跌倒流程中的安全隱患， 對(duì)流程中可能的風(fēng)險(xiǎn)因素給予有針對(duì)性的干預(yù)， 有效降低了跌倒的發(fā)生率， 減少護(hù)理不良事件的發(fā)生保證患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。 但本研究?jī)H限于結(jié)核科患者，今后將擴(kuò)大研究對(duì)象范圍，進(jìn)一步探討HFMEA 在預(yù)防住院患者跌倒中的效果。