汪海華 陳雁

啟東市人民醫(yī)院（南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院），江蘇 啟東 226000

異基因造血干細(xì)胞移植 (allogenic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT) 是目前治療急性白血病的有效方法，按其來源可分為骨髓移植、外周血干細(xì)胞移植、 臍血移植。 而移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD) 是 allo-HSCT 的主要并發(fā)癥和造成死亡的主要原因[1]。 早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，采取有效、合理的治療和護(hù)理干預(yù)措施是降低移植相關(guān)病死率的關(guān)鍵。 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU于2017 年2 月4 日轉(zhuǎn)入1 例急性髓系白血病（M5b）行骨髓移植術(shù)后患兒，供者為其同胞，HLA 配型完全相合，患者于移植后出現(xiàn)超急性GVHD，IV 度皮膚損害，經(jīng)過積極治療和護(hù)理，轉(zhuǎn)至普通病房?，F(xiàn)將此案例的護(hù)理經(jīng)過歸納總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒男，年齡12 歲，因“移植后+15 天，反復(fù)出現(xiàn)抽搐5 次，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直，呼之不應(yīng)”由血液科轉(zhuǎn)至PICU 進(jìn)一步治療。 入院診斷：①急性髓系白血病移植后；②超急性期GVHD ；③膿毒血癥；④急性腦功能障礙。 轉(zhuǎn)入時(shí)查體：體溫39.6 ℃，脈搏80 次/分，呼吸 16 次/分，體質(zhì)量 30.5 kg。 神志清，精神可，面色蒼白，顏面部無浮腫，球結(jié)膜水腫明顯，口腔黏膜有破潰，手掌、足底和肛周可見散在紅色斑丘疹，有新發(fā)皮疹，伴瘙癢。 實(shí)驗(yàn)室檢查：高敏C-反應(yīng)蛋白118.5 mg/L ，谷丙轉(zhuǎn)氨酶93.5 IU／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶86.3 IU／L。 入院第 3 天，雙眼結(jié)膜充血，口腔黏膜潰瘍，面部及軀干相繼出現(xiàn)皮疹， 融合成片， 并有部分小水皰。 入院第4 天雙眼有黃色分泌物，面部及四肢軀干出現(xiàn)大水皰，24 h 迅速蔓延， 面積超過全身皮膚的50%。 根據(jù)GVHD 診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，確診為Ⅳ度皮膚GVHD，給予抗感染、抗排異，保肝、利膽等治療，對(duì)皮膚損害進(jìn)行特殊護(hù)理， 第18 天大部分水皰結(jié)痂，于入院第20 天轉(zhuǎn)至普通病房。

2 護(hù)理

2.1 皮膚黏膜護(hù)理

2.1.1 軀干及四肢皮膚的護(hù)理 患兒入院當(dāng)天， 手掌足底有散在紅色斑丘疹，有新發(fā)皮疹伴瘙癢。 用柔軟的溫水紗布擦身2 次/天，保持患兒皮膚清潔干爽，更換衣被，皮疹處涂抹尤卓爾軟膏，緩解瘙癢，修短指甲，囑患兒勿用手撓抓，適當(dāng)調(diào)低室溫至20～22 ℃?；純旱? 天頭面部及軀干相繼出現(xiàn)皮疹，融合成片，并有部分小水皰， 每日用0.05%的稀釋碘伏擦身，小水皰不予特殊處理，待其自行吸收。 心電監(jiān)護(hù)電極片粘貼時(shí)避開水皰處，貼之前噴3M 保護(hù)膜保護(hù)局部皮膚，粘貼處皮膚有潮濕、出血點(diǎn)時(shí)予更換電極片，減少撕脫引起的皮膚損傷。 入院第4 天面部及軀干相繼出現(xiàn)大水皰，24 h 迅速蔓延，面積超過全身皮膚的50%。 處理大水皰時(shí)在無菌操作下用1 mL 注射器抽出皰內(nèi)的液體，保留表皮，涂抹雪蓮燒傷膏加表皮生長(zhǎng)因子凝膠， 凡士林紗布覆蓋。 微波治療儀照射20分鐘/次，2 次/天，照射時(shí)專人守護(hù)，避免燙傷。為防止衣被與皮膚摩擦導(dǎo)致皮損加重，采用暴露療法，暫不穿衣褲，拉起床欄，用支架使被子架空覆蓋于患兒上方。 患兒因活動(dòng)受限，采取被動(dòng)體位，將患兒臥于控溫毯，鋪消毒床單，調(diào)節(jié)溫度32 ℃，減輕受壓表面皮膚的壓力，防止壓瘡。每2 h 給予翻身但不拍背，翻身時(shí)2 名護(hù)士配合，利用軸線翻身法，避免拖拉，檢查敷料有無脫落，保護(hù)局部皮膚。 住院第18 天軀干大部分水皰結(jié)痂，原有表皮脫落，逐漸覆蓋新鮮表皮，由于脫屑較多， 以及新鮮表皮在干燥環(huán)境中易干裂出血，給予潤(rùn)膚乳涂抹2 次/天。

2.1.2 眼部護(hù)理 患兒入院時(shí)球結(jié)膜水腫明顯， 第3天出現(xiàn)結(jié)膜充血。 給予更昔洛韋凝膠外涂，每4 h 1次，每天4 次。 患兒入院第6 天雙眼流淚、有黃色分泌物，提示角膜炎，用溫濕紗布清潔眼部，給予患兒拖百士滴眼液和更昔洛韋凝膠交替使用， 滴眼藥水時(shí)動(dòng)作輕，滴眼藥水后，壓迫淚囊區(qū)1～2 min，避免藥液經(jīng)淚道流入鼻腔而降低藥物在眼內(nèi)有效濃度[2]。 患兒于入院第12 天雙眼結(jié)膜無充血、無分泌物，且無其他眼部并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.3 口腔護(hù)理 患兒入院第1 天口腔黏膜破潰，給予康復(fù)新溶液含漱5～10 min。 第3 天口腔黏膜潰瘍，參照抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，該患兒的口腔黏膜炎為Ⅲ°[3]。分別于晨起、飲食前后、睡前給予呋喃西林漱口。每晚局部應(yīng)用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子噴涂1 次。第15 天，口腔黏膜炎為Ⅰ°。

2.1.4 臀部護(hù)理 腸道排異使患兒腹瀉頻繁伴腹痛及血便，給予密切觀察和記錄大便的量和性質(zhì)。 入院第1 天，肛周皮膚可見散在紅色斑丘疹，局部溫水軟毛巾清洗后涂以紅霉素軟膏。第3 天肛周皮膚斑片狀皮疹， 每晚用0.05%稀釋碘伏溶液加溫至39～41 ℃坐浴，時(shí)間為5～10 min，微波治療儀照射2 次∕天。 為保護(hù)肛周皮膚，避免便盆反復(fù)使用導(dǎo)致骶尾部皮膚挫傷破潰，自行制作了簡(jiǎn)易三角巾尿墊[4]：患兒側(cè)臥，將三角巾的塑料防水面挨近肛門，使稀水便順流入便盆中，既方便觀察大便的性狀又可以記錄大便的量。 患兒陰囊下皮膚薄、松，較易破潰，且陰囊緊貼皮膚，影響透氣，傷口愈合緩慢，故采用無菌紗布?jí)|于陰囊下方或用吊帶托起。 第12 天肛周皮膚完好無破損。

2.1.5 深靜脈置管處皮膚的護(hù)理 患兒入院第2 天因病情需要行深靜脈置管， 征得家屬同意并簽署深靜脈置管同意書。 右下肢深靜脈導(dǎo)管因周圍皮膚剝脫導(dǎo)致局部皮膚潰瘍出血，為了使破潰處盡快愈合，在不違反無菌操作原則的基礎(chǔ)上給予根據(jù)局部皮膚情況改變貼膜形狀暴露破潰處。 具體方法：在無菌包打開后將無菌剪刀放入包內(nèi)， 并進(jìn)行無菌操作消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚后， 用無菌剪刀進(jìn)行貼膜的裁剪后貼敷。 收到良好的效果，局部皮膚于72 h 愈合。 由于患兒皮膚干燥，脫屑較多，為防止深靜脈導(dǎo)管脫出，一旦貼膜卷邊、松動(dòng)立即給予更換。更換時(shí)采用0°撕扯法牽拉松動(dòng)敷貼邊緣，再180°向心撕除敷貼，減輕患兒局部皮膚疼痛。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 患兒由于長(zhǎng)期貧血， 低蛋白血癥，皮膚損害造成的破潰處出現(xiàn)大量滲出液， 使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，每日消耗大于攝入，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分9 分。 遵醫(yī)囑靜脈輸入新鮮血漿及白蛋白加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 采用微波爐將食物高火7 min 消毒。 在大便次數(shù)、性狀得到控制的情況下鼓勵(lì)進(jìn)食米湯、配方奶粉，同時(shí)觀察進(jìn)食后大便的情況。 患兒口腔潰瘍，疼痛影響吞咽時(shí)，遵醫(yī)囑給予留置胃管，予溫涼小百肽 100 mL，每3 h 1次鼻飼，增加營(yíng)養(yǎng)的吸收以利于皮損修復(fù)。

2.3 保護(hù)性隔離 將患兒隔離于單獨(dú)的房間，使用獨(dú)立的醫(yī)療器械。 洗臉、洗腳、坐浴、擦浴毛巾分開使用。 毛巾、臉盆及喝水杯用高壓蒸汽滅菌，每天更換。醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前后進(jìn)行手消毒。 開窗通風(fēng)，醫(yī)用空氣凈化器消毒室內(nèi)每日2 次。 所有物體表面及墻面、地面每日用 500 mg/L 含氯消毒液擦拭 1 次[5]。 嚴(yán)格無菌操作，患兒床單被套、衣物每日高壓滅菌。

2.4 心理護(hù)理 患兒進(jìn)入PICU 都有一定程度上的孤獨(dú)感和焦慮。 加之該患兒頭面部及胸背部大面積潰破脫落，造成外貌改變，產(chǎn)生自卑心理。因此，護(hù)理人員盡量多與患兒溝通，給予心理疏導(dǎo)和提供各種幫助。經(jīng)常陪伴患兒并與其交談，消除其緊張焦慮心理，利用寫字、畫圖的方式了解患兒的需求。 同時(shí)讓患兒了解移植是根治疾病的手段，使其配合治療，并指導(dǎo)患兒與家屬進(jìn)行視頻交流，減輕患兒孤獨(dú)感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

該患兒皮膚損害為Ⅳ期，損傷面積大，病情重，皮損創(chuàng)面的護(hù)理治療至關(guān)重要。 及時(shí)全面的皮膚護(hù)理會(huì)縮短愈合的時(shí)間，減少并發(fā)癥的概率。 盡快恢復(fù)患兒的容貌，減輕患兒的痛苦及心理壓力，增強(qiáng)患兒戰(zhàn)勝疾病的信心。 根據(jù)患兒的特點(diǎn)，采用全身用藥結(jié)合局部換藥治療的原則，密切觀察病情進(jìn)展，采取嚴(yán)格有效的護(hù)理措施，耐心細(xì)致地做好各項(xiàng)護(hù)理工作。本例患兒重度皮膚損傷逐漸得到控制，無感染發(fā)生，最終轉(zhuǎn)至普通病房。