劉紅蕾 燕朋波 秦立娥 于軍

（天津市北辰醫(yī)院，天津 300400）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，是治療膝關(guān)節(jié)骨折、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的主要術(shù)式之一，手術(shù)安全性較高，且效果較好。 但受患者健康知識匱乏、護理不善、環(huán)境不良等因素的影響， 患者術(shù)后肢體功能恢復速度往往較為緩慢。 如未給予解決，易導致患者下床時間延長，致使治療成本增加， 且對患者護理滿意度的提高不利。 隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的進展，提升護理質(zhì)量，已成為醫(yī)院骨科關(guān)注的主要問題。 快速康復外科理念，為新型的理念。 有研究指出，將該理念應用到患者的術(shù)后干預過程中，對下床活動時間的縮短，具有重要意義。 本文對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 快速康復外科理念及全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動的影響因素

1.1 快速康復外科理念 快速康復外科理念，指通過優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進其術(shù)后恢復，縮短住院時間的一項護理理念[1]。 與常規(guī)外科干預理念相比， 該理念要求深入分析阻礙患者術(shù)后康復的因素，以此為出發(fā)點，對患者進行干預。近年來，隨著各類疾病發(fā)病率的提升，外科的護理干預壓力逐漸加大[2]。 將快速康復外科理念應用到患者的干預過程中，能夠有效的縮短患者住院天數(shù)，減輕患者的治療負擔，且能夠節(jié)約醫(yī)療資源，為患者提供更加良好的服務[3]。 可見，將快速康復外科理念應用到全膝關(guān)節(jié)置換患者的護理過程中， 具有一定的可行性。

1.2 全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動的影響因素 全膝關(guān)節(jié)置換患者， 術(shù)后早期下床活動的影響因素，以“患者因素”、“護理因素”、“環(huán)境因素”為主[4]。①患者因素：全膝關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后多伴有一定的疼痛， 由于患者知識的缺乏以及錯誤的認知導致患者下床活動依從性差， 常通過臥床的方式來減輕或避免患肢疼痛。 上述特點的存在，是導致患者下床時間延長的主要原因[5]。 此外，患者的負面情緒、導管攜帶時間，以及自我干預能力，同樣為影響其術(shù)后早期下床活動的相關(guān)因素。 ②護理及環(huán)境因素：未積極預防并發(fā)癥、肢體功能康復訓練時間過晚、護士知識缺乏做不到預見性、專業(yè)性的評估及個性化指導、環(huán)境質(zhì)量差等，同樣會對患者的下床時間造成影響[2]。

2 快速康復外科理念下全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動的干預方法

2.1 患者角度的干預方法

2.1.1 心理干預 負面情緒過于嚴重， 是導致患者依從性下降的主要原因， 對其下床活動時間的縮短不利。加強對患者的心理干預較為關(guān)鍵[6]。例如：術(shù)前術(shù)后為患者播放輕音樂， 播放術(shù)前宣教視頻及床旁解答疑惑等方式減輕其負面情緒[7]。 此外，還可與患者進行溝通交流，講解手術(shù)的方式方法，借助做完手術(shù)的患者對手術(shù)的感覺及描述，對其進行疏導。 如患者因過于疼痛而產(chǎn)生負面情緒，則應以鎮(zhèn)痛為手段，改善患者的心理狀態(tài)。 如患者因擔心術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能無法恢復而產(chǎn)生負面情緒，則應強調(diào)手術(shù)的安全性，并為其列舉成功病例，使其治療信心得以增強，為術(shù)后早期下床活動時間的縮短， 以及患者日常生活活動能力的提升奠定基礎[8]。

2.1.2 疼痛干預 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者， 術(shù)后切口部位多伴有一定的疼痛。 疼痛過于嚴重，同樣容易對早期下床活動造成阻礙[9]。 為解決上述問題，加強對患者術(shù)前術(shù)后疼痛干預較為重要。 為提高疼痛干預的針對性，應首先采用VAS 量表，由麻醉醫(yī)生及醫(yī)護人員對患者的疼痛程度進行評估。 如疼痛程度較輕，可囑患者通過與他人溝通、看視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力，使疼痛減輕。 反之，如疼痛嚴重，則可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛類藥物[10]。此外，為緩解疼痛，患者的體位同樣應保持舒適。 切口等部位，應避免壓迫，為患者翻身時，動作應輕柔，以免加重疼痛，影響患者的舒適度、阻礙術(shù)后康復。 此外麻醉醫(yī)師經(jīng)過對評估患者根據(jù)患者需求及個體化情況， 進行超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛干預[11]。

2.1.3 導管干預 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者， 術(shù)后需攜帶引流管等導管。 下床活動時，管道處理較為困難。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后導管攜帶時間過長，易增加導管相關(guān)性感染發(fā)生的風險， 對手術(shù)安全性的提升不利[12]。因此，患者術(shù)后24 h 內(nèi)拔除傷口引流管，以減少并發(fā)癥，促進患者術(shù)后早期下床活動[13]。為達到該目的，應加強對患者引流情況的觀察，確保管道位置適宜，并嚴密監(jiān)測患者的引流液情況，判斷其顏色、性質(zhì)、量是否存在異常[14]。 一旦出現(xiàn)異常，需立即處理。 此外，攜帶導管期間，患者同樣應避免對其造成折疊或擠壓，以確保導管暢通。 為患者穿衣以及翻身時，應避免牽拉導管，以防意外脫管。

2.1.4 健康教育 加強對患者的健康教育， 有助于提升其早期下床活動的依從性， 提升其自我干預能力以及自我效能，對術(shù)后康復速度的加快，具有積極意義。健康教育的方法，應根據(jù)患者的文化水平而確定[15]。針對文化水平處于初中及以上水平者， 可根據(jù)患者的要求， 采取多種措施給予教育 （發(fā)放健康宣傳手冊、 床旁播放相關(guān)視頻并進行一對一口頭宣教等）。針對文化水平處于小學或以下者， 則建議在播放視頻同時給予口頭教育，詢問并耐心回答患者的疑問，為其自我干預能力的提升奠定基礎[16]。針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者所實施的健康教育，內(nèi)容以“康復訓練方法”、“早期下床活動的優(yōu)勢”、“下床活動的流程”等為主[17-18]。

2.2 護理角度的干預方法

2.2.1 并發(fā)癥的預防 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，以感染、壓瘡為主。 降低并發(fā)癥發(fā)生率，是促使患者早期下床活動的主要途徑。 為降低感染率，需保證切口部位干燥、清潔。 執(zhí)行護理操作前，嚴格無菌操作。 患者的引流管需保證暢通，應嚴格控制引流袋位置[19]。壓瘡的發(fā)生，與皮膚同一個部位長期受壓、皮膚溫度與濕度不適宜、血液循環(huán)速度減緩有關(guān)。 為降低壓瘡發(fā)生率，術(shù)后幫助患者定時翻身[20]避免同一部位受壓時間過長。 患者排尿或排便后，應為其清潔會陰及肛門等部位，并予以擦干，進一步預防壓瘡。

2.2.2 肢體功能康復訓練 加強肢體功能康復訓練，有助于縮短下床活動時間[21]，促進術(shù)后康復。 全膝關(guān)節(jié)置換患者， 術(shù)后的肢體功能康復訓練應循序漸進的進行，患者在手術(shù)當天麻醉恢復后或術(shù)后第1 天上午，在輔助下進行床椅轉(zhuǎn)移和平衡訓練[22]，輔助患者進行床上被動及主動運動，包括進行創(chuàng)傷踝泵運動、直腿抬高運動，屈伸膝運動，股四頭肌等長收縮運動等， 通過伸縮肌肉來按摩血管的方式， 促進血液循環(huán)，預防下肢血栓和肌肉萎縮。 鼓勵患者下床活動，活動循秩序漸進。 康復訓練的時間，應根據(jù)患者疾病及疼痛等情況進行個體化指導[23]。并制作基礎鍛煉表，根據(jù)其情況加減鍛煉次數(shù)。 如針對疼痛劇烈、肢體腫脹嚴重者， 應適當降低活動幅度， 縮短活動時間，以免加重病情。 術(shù)后麻醉清醒后，指導患者行踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動。 在功能鍛煉護士指導下，協(xié)助患者下地活動，先行坐位及站立位訓練，再使用助行器行走[24]。

2.2.3 負重練習 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后， 如患者術(shù)中假體固定牢固，可考慮通過負重練習，增強患者的肢體功能[25]。負重練習的過程中，可首先將患者的肢體置于CPM 機上，給予妥善固定，應與活動架緊貼，以免肢體離開支架，導致練習效果難以達到滿意的程度，進行膝關(guān)節(jié)功能訓練。從較小角度（10～30°）開始，逐日增加活動度（每日增加 10～15°），直到患者能承受的程度，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度達到90°[26]。 負重練習初期，患者可借助平衡器進行訓練，練習的時間應為4～6 周[27]。 在縮短術(shù)后下床活動時間的基礎上，增強下床活動時的下肢功能， 為患者日常生活活動能力的提升以及患者預后的改善提供保證。

2.3 環(huán)境角度的干預方法 加強環(huán)境干預，有助于改善患者的舒適度，降低患者手術(shù)感染率[28]，對術(shù)后早期下床活動具有積極意義。 為提高環(huán)境質(zhì)量，應強化病房內(nèi)的消毒隔離，維持患者床單的清潔和整潔，注意無菌操作技術(shù)原則，以降低院內(nèi)感染率。

3 小結(jié)

綜上所述，快速康復外科理念應用的過程中，實施心理干預，可有效增強患者的康復信心。 實施疼痛干預，可減輕疼痛，提升患者康復訓練的依從性。 實施導管干預，有助于縮短拔管時間。 實施健康教育，可增強患者的自我干預能力。 對并發(fā)癥進行預防，可提高手術(shù)的安全性。 加強肢體功能康復訓練、負重練習，則有助于促進肢體功能恢復。 實施環(huán)境護理，可為患者術(shù)后早期下床提供良好的環(huán)境。 上述護理措施的共同實施，能夠有效縮短全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后的下床活動時間，有助于促進術(shù)后傷口等愈合。 當前針對全膝關(guān)節(jié)置換患者所實施的干預方法，內(nèi)容缺乏完善性。 未來，建議加強對患者的心理、疼痛、導管干預及健康教育。在此基礎上，積極落實康復訓練、負重練習，并對并發(fā)癥進行預防，以改善患者的預后。