英春

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院， 天津 300100)

第二產(chǎn)程，又稱胎兒娩出期，指從子宮口開全到胎兒娩出的過程。 《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014)》指出，在保障母兒安全的前提下 ，適時選用合理的舒適體位，對促進(jìn)胎兒娩出，減少母嬰并發(fā)癥，均有著積極的作用。 第一產(chǎn)程自由體位分娩已廣泛應(yīng)用于臨床， 第二產(chǎn)程中自由體位分娩的臨床應(yīng)用相對較少，仍處在探索階段。 2000 年以來，歐美對第二產(chǎn)程不同的分娩體位的研究已經(jīng)趨于成熟[1-5]。 在我國， 仰臥位分娩方式仍是目前第二產(chǎn)程應(yīng)用最普遍的體位。 因為助產(chǎn)士對產(chǎn)婦進(jìn)行仰臥位接產(chǎn)時，便于觀察胎心及先露下降的情況、 便于行會陰切開術(shù)和實施陰道助產(chǎn)技術(shù)（如產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)）。 近幾年，我國越來越多的學(xué)者在原有理論的基礎(chǔ)上，開展第二產(chǎn)程實施自由體位分娩的臨床研究， 筆者就近幾年的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 自由體位分娩在第二產(chǎn)程應(yīng)用的概述

1996 年WHO 提出， 自由體位分娩使產(chǎn)婦更舒適，更符合生理體位，有利于自然分娩。 自由體位就是除外平臥位， 產(chǎn)婦在宮口開全后依然可以像在第一產(chǎn)程一樣，在沒有絕對需要臥床的情況下，根據(jù)自身意愿選擇分娩體位。 自由體位分娩這一概念首先由Engelmann[6]提出。其在研究中發(fā)現(xiàn)，原始社會中女性分娩時多傾向于采用感覺舒適的體位進(jìn)行分娩，從而提出產(chǎn)婦使用自由體位進(jìn)行分娩這一概念。 此后相繼出現(xiàn)了各種各樣的分娩體位，包括側(cè)臥位、手膝俯臥位、站立位、坐位等。 之所以提倡自由體位，是因為自由體位接產(chǎn)與仰臥位接產(chǎn)相比， 有其特有的優(yōu)點。 賀晶等[7]的報道指出，自由體位可以增大子宮脊柱（骨盆）的傾斜角—骨盆驅(qū)動角，有利于胎兒入盆下降；可以增大骨盆徑線，糾正異常胎位，促進(jìn)順產(chǎn)；增加產(chǎn)婦的舒適度，可以預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫；產(chǎn)婦采用自由體位分娩，可以利用重力作用加強(qiáng)宮縮；尊重產(chǎn)婦的意愿可以幫助產(chǎn)婦減輕陣痛感。 沈娟華等[8]研究顯示，采用自由體位分娩的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間明顯縮短，自然分娩率顯著提高，剖宮產(chǎn)率下降；且第二產(chǎn)程應(yīng)用自由體位分娩的產(chǎn)婦胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)婦下肢麻木/疼痛發(fā)生率均低于采用傳統(tǒng)分娩方式的產(chǎn)婦。 陳麗華[9]的研究顯示，采用自由體位分娩的產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血、新生兒窒息的情況顯著低于應(yīng)用傳統(tǒng)體位分娩的產(chǎn)婦。

2 自由體位在第二產(chǎn)程的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 屈腿半臥位分娩 是目前普遍應(yīng)用的自由體位之一。 屈腿半臥位指產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，將床頭抬高約45°，產(chǎn)婦用雙手抱大腿腘窩或膝蓋，宮縮時配合用力。 黃海燕、陳美芳[10-11]研究結(jié)果顯示，屈腿半臥位體位可縮短第二產(chǎn)程時間，減少產(chǎn)婦平臥位的不適感。屈腿半臥位組的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、尿潴留發(fā)生率、會陰側(cè)切率、 新生兒窒息發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的仰臥位分娩的產(chǎn)婦。 另外，屈腿半臥位體位也有利于助產(chǎn)士更好地保護(hù)會陰。 但是，該體位會在一定程度上增加產(chǎn)婦對于下腔靜脈及腹主動脈的壓迫， 減少胎盤的血供，因此存在一定的局限性。

2.2 屈腿側(cè)臥位分娩 進(jìn)行屈腿側(cè)臥位分娩時，產(chǎn)婦側(cè)臥于產(chǎn)床上，臀部和膝蓋放松，產(chǎn)婦可以自己抱住上側(cè)大腿， 也可將上側(cè)腿放在腳架上。 Paternotte J等[12]研究中指出，側(cè)臥位分娩能夠降低會陰側(cè)切率，便于胎心的觀察，降低新生兒產(chǎn)后窒息的概率。 何遠(yuǎn)敏等[13]研究顯示，第二產(chǎn)程采用側(cè)臥位分娩的產(chǎn)婦，發(fā)生宮頸裂傷、會陰水腫的概率和產(chǎn)后2 h 出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于采用傳統(tǒng)仰臥位分娩的產(chǎn)婦； 且采用側(cè)臥位分娩的產(chǎn)婦會陰Ⅱ度裂傷的發(fā)生率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)分娩體位的產(chǎn)婦。側(cè)臥位分娩體位降低了子宮對下腔靜脈和腹主動脈的壓迫，降低了胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息的發(fā)生概率，使產(chǎn)婦不易發(fā)生仰臥位低血壓[12]。

2.3 手膝位分娩 手膝位又稱四肢著床位或趴位。 即產(chǎn)婦雙膝著床，身體向前傾屈，雙手掌或雙拳支撐自己，使胎兒重心前移，從而增加胎頭對宮頸的壓迫，加快胎頭下降的速度[14]。 有[15]研究應(yīng)用MR 技術(shù)測量女性骨盆，發(fā)現(xiàn)手膝支持俯臥位時，骨盆出口徑線和坐骨棘徑線長于仰臥位， 由此推測產(chǎn)婦在采用手膝支持俯臥位分娩時，骨盆出口增寬，有利于胎兒下降和內(nèi)旋轉(zhuǎn)。 目前，國內(nèi)關(guān)于第二產(chǎn)程應(yīng)用該分娩體位的臨床報道較少， 但國外一些醫(yī)院手膝位作為一種常見的分娩體位得到了廣泛的應(yīng)用。劉婧巖等[16]的研究中指出， 手膝位使得胎兒在子宮內(nèi)的活動空間增大，從而減輕了宮縮時產(chǎn)婦腰骶部的疼痛感，增加了產(chǎn)婦的舒適度，并且方便助產(chǎn)士進(jìn)行陰道檢查，同時有利于胎兒由枕后位向枕前位旋轉(zhuǎn)[17]；但是，長時間手膝位會使產(chǎn)婦上臂酸痛，因此，產(chǎn)婦可借助枕頭、椅子進(jìn)行適當(dāng)?shù)男菹ⅰ?已經(jīng)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦不建議采用此體位， 以避免麻醉藥物作用可能引起的摔倒的風(fēng)險[18]。手膝位在第二產(chǎn)程的應(yīng)用方面有著自身的優(yōu)勢，但是不便于助產(chǎn)士對于會陰的保護(hù)，因此，在國內(nèi)對該體位進(jìn)行臨床應(yīng)用時， 產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士要對產(chǎn)婦進(jìn)行相對準(zhǔn)確的全面評估， 對產(chǎn)婦有充分的風(fēng)險告知，確保產(chǎn)程中的母嬰安全。

2.4 坐位分娩 助產(chǎn)士或產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)產(chǎn)婦在產(chǎn)床或者特制產(chǎn)凳上取坐位， 調(diào)整體位使產(chǎn)婦感覺舒適并完成分娩[13]。有研究報道[19-20]，坐位分娩的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間明顯短于采用平臥位分娩產(chǎn)婦， 胎先露下降更快，順產(chǎn)率高， 新生兒窒息和產(chǎn)后出血發(fā)生率較低。 臧瑜等[21]研究結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程中應(yīng)用坐位分娩的臨床優(yōu)勢包括減輕子宮負(fù)荷， 加強(qiáng)了母體肺部氣體的交換功能， 減少了胎兒窘迫的發(fā)生率和產(chǎn)婦產(chǎn)時出血的發(fā)生率，對促進(jìn)母嬰健康、改善分娩結(jié)局有積極意義。但坐式分娩也有其自身的局限性。由于坐位在宮縮間歇也會增加宮腔內(nèi)的壓力， 容易導(dǎo)致宮頸和外陰水腫，同時，坐位分娩時胎頭對會陰的壓力增大，容易使會陰發(fā)生較為嚴(yán)重的撕裂傷，對助產(chǎn)士的要求較高。 因此，坐位分娩體位在臨床的應(yīng)用及管理還有待進(jìn)一步的臨床實踐。

2.5 蹲位分娩 蹲位分娩指產(chǎn)婦雙腳平放在地板或分娩床上， 在助產(chǎn)士或者欄桿等協(xié)助下維持身體平衡，完成分娩。研究顯示[22]，蹲位與產(chǎn)婦平時排便體位一致，可以使產(chǎn)婦更好的應(yīng)用腹壓協(xié)助分娩，加快胎先露下降，縮短產(chǎn)程時間；同時，蹲位分娩可減輕胎兒對產(chǎn)婦腹主動脈的壓迫，增加下腔靜脈回流，改善子宮-胎盤血供情況，從而降低胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率和新生兒窒息的發(fā)生率[23]。 李英[24]研究進(jìn)一步證明了蹲位分娩體位相較于傳統(tǒng)仰臥位分娩體位， 可以提高陰道自然分娩率，縮短產(chǎn)程時間，降低新生兒窒息發(fā)生率。 然而，蹲位分娩加重了分娩時會陰的負(fù)擔(dān)，故對會陰損傷較大。 Shorten 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，在所有分娩體位中，采用蹲位分娩的產(chǎn)婦（尤其是初產(chǎn)婦）會陰撕裂傷發(fā)生率最高。 因此，還需要進(jìn)一步研究運用何種方法來進(jìn)行助產(chǎn)士的接生操作，正確保護(hù)會陰。

2.6 站立位分娩 站立位是指產(chǎn)婦站在床邊，雙手扶住護(hù)欄，雙腿張開，第一產(chǎn)程宮縮時可以左右晃動臀部。譚秀娥[26]研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程選擇站立位分娩，可以更充分地利用重力作用， 加大胎頭對宮頸的壓迫力度，加快胎頭下降速度，從而縮短第二產(chǎn)程。 產(chǎn)婦根據(jù)自身意愿選擇站立位時，能夠更加放松，胎頭的壓迫能夠使盆底肌肉得到更好的拉伸， 有利于減少會陰側(cè)切率。 站立位分娩的新生兒經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，呼吸道內(nèi)的羊水能夠被更好的擠出， 降低了新生兒濕肺和吸入性肺炎的發(fā)生概率。 站立位對于接產(chǎn)的助產(chǎn)士來說，不利于觀察胎頭撥露情況，也不利于會陰的保護(hù)。 因此，臨床應(yīng)用較其他分娩體位少，應(yīng)用前需慎重評估患者及胎兒的情況。

3 小結(jié)

根據(jù)個體差異，選擇合適的第二產(chǎn)程分娩體位，是近幾年國內(nèi)助產(chǎn)技術(shù)探討的熱門話題之一。 產(chǎn)婦在待產(chǎn)過程中， 助產(chǎn)士必須要考慮產(chǎn)婦的舒適性和被尊重的態(tài)度， 接產(chǎn)時不僅要考慮到產(chǎn)婦是否感覺舒適，還要考慮接產(chǎn)過程中是否便于觀察，以及保護(hù)會陰等。 自由體位避免了仰臥位分娩時的缺點，有助于縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血，降低新生兒窒息率。 但每一種體位又有其自身的局限性， 有待于在日后的臨床工作中通過大樣本量的研究來解決。