周春秀 樊雪梅 朱青 龐園 朱珠

（南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 南京 210004）

助產(chǎn)士通過與孕婦建立伙伴關(guān)系， 為婦女提供產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后的連續(xù)性支持、護理和咨詢，對降低母嬰死亡率、 提高自然分娩率和促進母嬰健康至關(guān)重要[1]。 美國的助產(chǎn)教育體系成熟，不同類型的助產(chǎn)士具有不同的培養(yǎng)方案和職業(yè)范圍， 與婦產(chǎn)科醫(yī)生地位等同[2]。 而我國助產(chǎn)教育起步較晚，目前仍以高職高專為主，基礎(chǔ)專業(yè)教育相對不足，助產(chǎn)士核心能力參差不齊[1，3]。 入職后助產(chǎn)士的繼續(xù)教育仍依托于護士培訓系統(tǒng)，缺乏規(guī)范、個性化的助產(chǎn)?？圃诼毥逃?，不利于助產(chǎn)士核心能力培養(yǎng)和助產(chǎn)質(zhì)量的提高。《2011～2020 年中國婦女兒童發(fā)展綱要》 明確指出助產(chǎn)士教育的重要性， 提倡發(fā)展和建設助產(chǎn)士隊伍[4]。因此， 根據(jù)不同層級助產(chǎn)士的崗位勝任力展開不同層級的培訓迫在眉睫。 Benner 理論將護理人員的成長分為初級、高級、勝任、熟練和專家5 個階段[5]，認為不同層級的護理人員具有不同的特點， 應給予個體化、針對性的培訓和管理，被國內(nèi)外學者廣泛應用[6-7]。 我院以該理論為指導，根據(jù)《江蘇省實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》，結(jié)合單位專業(yè)技術(shù)崗位設置和助產(chǎn)士的核心能力、職稱、學歷與年資等因素將助產(chǎn)士進行層級劃分， 于2018 年1 至12 月實施助產(chǎn)士分層培訓，取得一定成效，現(xiàn)將培訓方案和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年12 月在產(chǎn)房從事助產(chǎn)工作的護理人員，排除進修、實習和輪轉(zhuǎn)人員，剔除培訓期間輪轉(zhuǎn)至其他科室、 外出學習或休假超過3個月者。 共57 名助產(chǎn)士納入本研究， 年齡21～48（31.44±6.32）歲，均為女性。 職稱：副主任護師 5 名（8.77%）， 主管護師 22 名 （38.60%）， 護師 13 名（22.81%）， 護士 17 名 （29.82%）； 學歷： 碩士 3 名（5.26%），本科 42 名（73.69%），大專 12 名（21.05%）；產(chǎn)房工作年限：工作 10 年及以上 24 名（42.11%），3～10 年 18 名 （31.58% ）， ≥1 年 且 ＜3 年 10 名（17.54%），1 年以下 5 名（8.77%）。

1.2 方法

1.2.1 助產(chǎn)士崗位分級 根據(jù) 《江蘇省實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》，結(jié)合單位專業(yè)技術(shù)崗位設置和助產(chǎn)士的核心能力、職稱、學歷與年資等因素，將助產(chǎn)士分為5 層：N0 級 （新手級）： 從事助產(chǎn)工作1年以內(nèi)，相當于護理專業(yè)技術(shù)職稱護士階段，此級人員處于護生到護士的轉(zhuǎn)型期， 能掌握基礎(chǔ)理論和技能， 在上級助產(chǎn)士的指導下初步完成基本專科護理工作。 N1 級（基本級）：從事助產(chǎn)工作≥1 年且＜3 年，相當于護理專業(yè)技術(shù)職稱護士、護師（第1～2 年）階段，此級人員適應崗位職責，能負責病情較輕患者的護理，完成基本?？谱o理工作。 N2 級（勝任級）：從事助產(chǎn)工作≥3 年且＜8 年， 相當于護理專業(yè)技術(shù)職稱護師、主管護師（第1～2 年）階段，此級人員熟練掌握崗位所需的知識和技能，勝任崗位職責要求，能獨立負責病情較重患者的護理、 配合危重患者的搶救工作（護士中優(yōu)秀者經(jīng)考核合格可定至此級）。 N3 級（骨干級）：從事助產(chǎn)工作≥8 年，相當于護理專業(yè)技術(shù)職稱主管護師、副主任護師（第1～3 年）階段，此級人員能獨立負責危重患者的護理和搶救、 突發(fā)事件的處理，承擔臨床帶教、?？谱o理指導等工作（護師中優(yōu)秀者經(jīng)考核合格可定至此級）。 N4 級（專家級）：從事助產(chǎn)工作至少10 年以上，相當于護理專業(yè)技術(shù)職稱中副主任護師（第4 年起）、主任護師階段，此級人員能負責疑難、 危重患者?？谱o理， 承擔護理咨詢、 ?？谱o理門診、 全院護理會診以及?？谱o理指導、研究、護理質(zhì)量管理等工作。 據(jù)此標準，將57 名助產(chǎn)士分為 N0 級 5 名，N1 級 12 名，N2 級 29 名，N3級 9 名，N4 級 2 名。

表1 各層級助產(chǎn)士理論及技能培訓內(nèi)容

1.2.2 助產(chǎn)士培訓

1.2.2.1 培訓師資選擇 ①基礎(chǔ)理論與技能： 理論授課由護理部及各病區(qū)護士長、總帶教擔任，技能培訓由各病區(qū)優(yōu)秀技能選手擔任，要求形象氣質(zhì)佳、溝通能力強、操作嫻熟。②助產(chǎn)?？评碚撆c技能：要求具備專業(yè)的理論知識和助產(chǎn)專科操作能力，豐富的臨床和教學經(jīng)驗； 理論授課由高年資助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生擔任，技能培訓由產(chǎn)房護士長、總帶教和助產(chǎn)組長擔任。

1.2.2.2 培訓方式 采取護理部與產(chǎn)房兩部門合作的培訓方式。 護理部負責崗前培訓、基礎(chǔ)理論和技能的規(guī)范化培訓、行政管理訓練等；產(chǎn)房針對助產(chǎn)士崗位及分級制定?？婆嘤栍媱?， 針對各層級分別進行培訓。 理論培訓以業(yè)務學習、護理查房、疑難病例討論、導師小課堂和自學為主，技能培訓以操作示范、個案模擬演練、工作坊為主。制定分層培訓手冊，采用導師制帶教模式，低年資助產(chǎn)士的導師由高年資助產(chǎn)士擔任，實行一對一帶教；其中N0 級助產(chǎn)士前6 個月在待產(chǎn)室，后6 個月在分娩室，其余助產(chǎn)士正常輪班。

1.2.2.3 培訓內(nèi)容 依據(jù)助產(chǎn)士崗位勝任能力制定培訓方案，經(jīng)科室教研組討論、護理部審核后確定培訓內(nèi)容，包括基礎(chǔ)理論與技能、?？评碚撆c技能、應急處理與搶救能力、教學與科研能力和綜合管理能力5 個方面。 其中，N0 級助產(chǎn)士處于護生到護士的轉(zhuǎn)型期，缺乏臨床經(jīng)驗，培訓側(cè)重于基礎(chǔ)理論和技能，旨在幫助該層級助產(chǎn)士盡快熟悉工作環(huán)境和內(nèi)容，并在上級指導下初步完成基本?？谱o理工作。 N1 級助產(chǎn)士仍處于規(guī)范化培訓期內(nèi)，在此基礎(chǔ)上注重臨床實踐能力的培養(yǎng)，且該層級助產(chǎn)士接觸臨床時間較短，思維活躍，故增加科研知識的培訓以促進評判性思維的建立。N2 級助產(chǎn)士已熟練掌握崗位所需的知識和技能，勝任崗位職責要求， 培訓時注重進一步提升?？颇芰Γ瑥娬{(diào)急重癥患者的護理。N3 級助產(chǎn)士屬于科室骨干，培訓時除注重新技術(shù)與新項目、整體護理管理外，增加科室管理和教學內(nèi)容。 N4 級助產(chǎn)士屬于專家型護理人員，注重助產(chǎn)領(lǐng)域某一方向的深入研修，以輸出為主。 各層級助產(chǎn)士具體培訓內(nèi)容見表1。

1.2.2.4 培訓時間安排 分層培訓時間為1 年（2018 年1 至12 月），由護理部和產(chǎn)房共同完成。護理部每月組織基礎(chǔ)理論業(yè)務學習（2 學時）和基礎(chǔ)技能培訓（2 學時）各1 次，N0 和N1 級助產(chǎn)士必須參加。產(chǎn)房每月組織專科理論業(yè)務學習（4～5 學時）、護理查房（2 學時）、個案模擬演練（1～2 學時）和?？萍寄懿僮鳎? 學時）各1 次，疑難病例根據(jù)實際發(fā)生情況隨時組織討論。助產(chǎn)士需按照層級參加相應?？婆嘤?。 每次培訓均開展2場（只需參加其中一場即可），理論和技能交叉進行，以保證所有助產(chǎn)士可利用業(yè)余時間完成培訓內(nèi)容。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 臨床綜合能力考核 每年12 月，護理部依據(jù)護士專業(yè)和層級分別進行基礎(chǔ)護理、?？谱o理、急危重癥護理、 護理管理及教學考核， 總成績共計100分，包括理論考核30 分、技能考核30 分和臨床實境考核40 分。 分層培訓總成績＜80 分為不合格，≥80分為合格，該成績納入年終績效考核。 比較分層培訓前（2017 年 12 月）和分層培訓后（2018 年 12 月）助產(chǎn)士考核總成績合格率。

1.2.3.2 助產(chǎn)質(zhì)量指標 由產(chǎn)房質(zhì)控小組成員進行助產(chǎn)質(zhì)量監(jiān)測和考核，內(nèi)容包括會陰側(cè)切率、新生兒早接觸和早吸吮率、 產(chǎn)房產(chǎn)后出血率及足月新生兒窒息率。 會陰側(cè)切指接產(chǎn)者在第二產(chǎn)程后期自會陰后聯(lián)合中線向左或后旁開45°切開會陰； 新生兒早接觸、早吸吮指正常新生兒在生后1 h 內(nèi)進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮， 皮膚接觸與早吸吮時間不少于半小時；產(chǎn)房產(chǎn)后出血指陰道分娩胎兒娩出后2 h 內(nèi)產(chǎn)婦陰道出血量≥500 mL； 新生兒窒息通過阿氏評分判斷，滿分 10 分，8～10 分屬正常，4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息，評分較低的新生兒在出生后5 min 和10 min 再次評分， 直至連續(xù)兩次評分≥8分，評分＜8 分為低Apgar 評分，判定為新生兒窒息。比較分層培訓前（2017 年）和分層培訓后（2018 年）產(chǎn)房助產(chǎn)質(zhì)量指標存在的差異。

1.2.3.3 滿意度 自行設計滿意度調(diào)查問卷， 由患者和產(chǎn)科醫(yī)生分別對助產(chǎn)士工作進行滿意度評價。 患者滿意度問卷主要包括助產(chǎn)技術(shù)和服務， 產(chǎn)科醫(yī)生滿意度問卷主要包括助產(chǎn)士臨床實踐能力、 醫(yī)護合作能力、溝通能力、教學能力和科研能力。 問卷均采用Likert 5 級評分方法，“非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”，分別計 1～5 分。 1～2 分為不滿意，3～4 分為一般，5 分為滿意，滿意率＝（非常滿意、滿意人數(shù)+一般人數(shù)）/總?cè)藬?shù) ×100%。 分別于分層培訓前（2017 年 12 月）和分層培訓后（2019 年 1 月）隨機發(fā)放患者問卷100 份，產(chǎn)科醫(yī)生問卷22 份。 比較分層培訓前后患者和產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士的滿意率。

1.2.3.4 護理科研論文和課題 比較分層培訓前（2017 年）和分層培訓后（2018 年）的護理科研論文投稿和課題申報情況。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料采用百分比表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分層培訓前后助產(chǎn)士考核總成績和滿意度、護理科研指標比較見表2。

表2 分層培訓前后助產(chǎn)士考核總成績和滿意率、護理科研指標比較[n（%）]

2.2 分層培訓前后助產(chǎn)質(zhì)量指標比較見表3。

表3 分層培訓前后助產(chǎn)質(zhì)量指標比較[n（%）]

3 討論

3.1 分層培訓有利于提高助產(chǎn)士臨床綜合能力及科研能力 本研究通過理論、 技能和臨床實踐三種形式考核助產(chǎn)士的臨床綜合能力。 結(jié)果顯示，在分層培訓前助產(chǎn)士考核合格率為87.72%，分層培訓后助產(chǎn)士考核合格率達98.25%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因發(fā)現(xiàn)， 培訓前護理部是依據(jù)助產(chǎn)士層級進行考核的， 但產(chǎn)房在助產(chǎn)士培訓時并未依據(jù)助產(chǎn)士層級制定相應的培訓方案， 導致培訓內(nèi)容缺乏針對性，不能滿足不同層級助產(chǎn)士的需求，從而影響培訓效果和考核成績。 分層培訓實施后， 培訓內(nèi)容遵循“缺什么補什么、需要什么補什么”的原則進行設置，順應助產(chǎn)士成長需求， 可提高助產(chǎn)士參與培訓的積極性，有利于提高助產(chǎn)士臨床綜合能力。 本研究結(jié)果與翁開艷[8]的研究結(jié)果一致。

護理科研是推動學科發(fā)展， 提高臨床護理質(zhì)量的重要手段之一[9]，而我國護理科研起步較晚，助產(chǎn)士整體學歷不高，科研能力較低[10]，護理科研逐漸成為分層培訓中不可或缺的部分。本研究在N1 級助產(chǎn)士中納入科研培訓， 旨在建立低年資助產(chǎn)士的評判性思維；對N3～N4 級的高年資助產(chǎn)士提出明確的論文撰寫和課題申報要求，且部分N1～N2 級助產(chǎn)士也積極參與其中。 研究表明，培訓后科研論文投稿率由15.79%上升至38.60%，其中包括SCI 論文1 篇，與培訓前比較具有差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；在課題方面，成功申報1 項校級課題和1 項市級課題，對產(chǎn)房護理科研的突破和發(fā)展具有重大意義。

3.2 分層培訓有利于提高助產(chǎn)質(zhì)量 助產(chǎn)質(zhì)量是母嬰保健的核心內(nèi)容[11]，而助產(chǎn)?？瀑|(zhì)量敏感指標能客觀、真實地反映助產(chǎn)質(zhì)量的水平[12]。 本研究選擇分層培訓前后會陰側(cè)切率、新生兒早接觸和早吸吮率、產(chǎn)后出血率、 足月新生兒窒息率4 項指標進行助產(chǎn)質(zhì)量評價[13]。 結(jié)果顯示，分層培訓后會陰側(cè)切率降低（P＜0.01），分析原因認為，低年資助產(chǎn)士由于經(jīng)驗缺乏而會陰側(cè)切率相對較高， 分層培訓實施后對低年資助產(chǎn)士進行了會陰部解剖結(jié)構(gòu)、會陰評估表的應用及會陰重度裂傷預防等專項培訓，提高了助產(chǎn)士的接產(chǎn)評估能力，從而使會陰側(cè)切率下降。此外，新生兒早接觸和早吸吮率與分層培訓前相比提高（P＜0.01），考慮與分層培訓提高了助產(chǎn)士對新生兒早接觸、 早吸吮的認知和重視程度有關(guān)。 本研究中足月新生兒窒息率下降（P＜0.01），原因可能是助產(chǎn)士通過分層培訓提高了對異常胎心監(jiān)護評估與處理能力及新生兒復蘇技術(shù)水平。 值得注意的是，分層培訓后產(chǎn)后出血率較培訓前有所上升（P＜0. 01），但均維持在較低水平，考慮與培訓后助產(chǎn)士對出血量評估更加準確有關(guān)。由此可見， 分層培訓可通過提高助產(chǎn)士臨床綜合能力，使不同層級的助產(chǎn)士勝任崗位職責要求，從而改善助產(chǎn)質(zhì)量，這與Allen 等[14]的研究結(jié)果一致。

3.3 分層培訓有利于提高患者和醫(yī)生對助產(chǎn)士工作的滿意度 患者和醫(yī)生滿意度對助產(chǎn)士工作評價至關(guān)重要，對助產(chǎn)士隊伍穩(wěn)定起到積極作用。 本研究表明分層培訓后患者滿意率由91%上升至98%（P＜0.05），分析原因認為助產(chǎn)士將培訓時掌握的專業(yè)知識和技能更好地運用于臨床實踐， 為患者提供了高質(zhì)量的助產(chǎn)服務。 醫(yī)生對對助產(chǎn)士工作的滿意率由68.18%上升至90.91%，但差異無統(tǒng)計學意義，考慮與樣本量較少有關(guān)， 同時提示管理者應繼續(xù)加強助產(chǎn)士分層培訓，與醫(yī)生默契配合以進一步提高工作效率。

4 小結(jié)

實施助產(chǎn)士分層培訓可提高助產(chǎn)士臨床綜合能力，改善助產(chǎn)質(zhì)量，在今后的培訓中應充分考慮不同個體的學習背景、 特長等因素， 總結(jié)個體的培訓需求， 制定分層且個體化的培訓方案， 以滿足社會需要，保證助產(chǎn)專業(yè)長效發(fā)展。