張學穎 張曉翠 何彩云 周坤鵬

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

新生兒呼吸機相關肺炎 （Ventilator associated pneumonia， VAP） 是特發(fā)于機械通氣 48 h 后或拔管后48 h 內(nèi)的肺實質的感染性炎癥， 可分為早發(fā)性VAP（Early-onset VAP，E-VAP，上機 48～96 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎）和晚發(fā)性 VAP（Late-onset VAP，L-VAP，上機 96 h 后發(fā)生的肺炎），在 NICU 發(fā)病率較高[1]。 VAP不僅加重患兒不適體驗，影響患兒預后[2]，更給其家庭帶來負擔[3]。 母乳富含SIgA、寡聚糖、乳鐵蛋白、細胞因子等活性成分，有促進患兒口腔正常菌群定植，激活患兒免疫應答的作用[4-6]。 研究[7-8]證實，使用母乳對極低和超低出生體重患兒進行口腔涂抹或口腔滴注是安全可行的， 且初乳口腔涂抹可有效預防極低出生體重兒VAP 的發(fā)生[9]。既往研究[10]指出相比使用生理鹽水， 使用2.5%的碳酸氫鈉溶液行口腔護理能有效降低VAP 發(fā)生率。 為進一步降低VAP 發(fā)生率，我科采用母乳聯(lián)合2.5%碳酸氫鈉溶液對機械通氣患兒進行口腔護理，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利取樣法， 選取2016 年1 月至2019 年1 月于我院NICU 住院的患兒為研究對象。 納入標準：①經(jīng)口氣管插管建立人工氣道行機械通氣的新生兒，機械通氣時間≥48 h；②母乳喂養(yǎng)。母親體健，無傳染病史，每日送母乳；③同一醫(yī)生組分管的患兒；④家屬知情同意。 排除標準：合并先天性代謝性疾病、先天性心臟病、畸形、顱腦損傷等患兒。2016 年1 月至 2017 年6 月符合納入、 排除標準的77 例患兒為對照組，2017 年 6 月至 2019 年 1 月符合納入、排除標準的76 例患兒為觀察組。 兩組患兒一般資料及機械通氣1 h 內(nèi)的氣管內(nèi)痰培養(yǎng)結果經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表 1 兩組患兒一般資料比較[，M（P25,P75）]

表 1 兩組患兒一般資料比較[，M（P25,P75）]

項目 觀察組（n＝76）對照組（n＝77） t/χ2 P胎齡（周） 31.11±4.96 30.77±5.48 0.412 0.681出生體質量（g） 1 515（927，2 397）1 450（940，2 620）-0.161 0.872 1 min Apgar 評分（分） 5.92±2.51 6.39±2.65 -1.123 0.263母親年齡（歲） 30.99±4.09 31.34±3.55 -0.567 0.571性別 男 41 44 0.219 0.640女35 33分娩方式 順產(chǎn) 38 35 3.647 0.161剖宮產(chǎn) 30 37助產(chǎn) 8 5主要診斷 新生兒窒息 27 25 1.081 0.782新生兒呼吸窘迫綜合征42 44新生兒肺炎 4 6肺出血 3 2

1.2 方法

1.2.1 預防新生兒VAP 集束化護理措施 所有患兒均給予預防VAP 集束化護理措施。包括：①保持病室安靜整潔，室溫 22～24 ℃，濕度 55%～65%。 ②適當抬高床頭，保持舒適臥位。 ③每2 h 為患兒翻身拍背及俯臥位通氣。 ④掌握手衛(wèi)生， 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 每月對空氣、物體表面及醫(yī)務人員手進行衛(wèi)生學檢測。 ⑤隨時評估患兒呼吸道情況，按操作規(guī)范及時吸痰。 ⑥患兒所用儀器，每日用75%酒精擦拭消毒2次；呼吸機管路每周更換1 次；定時并及時添加呼吸機濕化水、清理呼吸機冷凝水。 ⑦每3 h 回抽患兒胃管內(nèi)空氣，經(jīng)胃管喂養(yǎng)時勻速、緩慢，避免胃內(nèi)容物返流，必要時遵醫(yī)囑給予消化道保護藥物。 ⑧患兒躁動時，及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理。 ⑨密切關注患兒生命體征，及時發(fā)現(xiàn)異常并配合醫(yī)生處理。⑩每日評估患兒停止機械通氣的可能性。

1.2.2 口腔護理 在預防VAP 集束化護理措施基礎上，執(zhí)行口腔護理規(guī)范。 操作前常規(guī)吸痰，清理氣管、口咽部及鼻腔分泌物。 按照先上后下、先內(nèi)后外的順序依次用棉簽清潔患兒牙齦、頰部黏膜、上顎、舌、舌下黏膜及咽部，1 次/6 小時，5～8 分鐘/次，持續(xù)至拔管后48 h。 對照組口腔護理液為2.5%碳酸氫鈉溶液；觀察組使用2.5%碳酸氫鈉溶液行口腔護理后， 間隔5～10 min，用棉簽蘸取母乳按相同方式再次進行口腔護理，母乳使用量約2 mL。 母乳采集方法：患兒入室后，指導家屬規(guī)律泵奶、儲存和冷鏈送奶注意事項，發(fā)放書面宣教材料， 并為觀察組家屬提供統(tǒng)一儲奶瓶用于儲存口腔護理用母乳， 同時設專職人員每日電話提醒家屬準時送新鮮母乳，送達科室后，在專用冰箱內(nèi)冷藏保存，有效期24 h。 口腔護理時，用2 mL注射器從儲奶瓶內(nèi)抽取至少2 mL 母乳，室溫下復溫后使用。

1.3 觀察指標 包括氣管內(nèi)痰培養(yǎng)致病菌陽性情況、VAP 發(fā)生時間、E-VAP 和 L-VAP 發(fā)生率、 機械通氣時間、ICU 住院時間及住院費用。 新生兒VAP 診斷標準[11]：①機械通氣48 h 后出現(xiàn)咳嗽，痰粘稠，肺部濕啰音，胸片顯示炎性浸潤性病灶；②發(fā)熱，白細胞計數(shù)高于正常；③痰或血標本檢測出病原菌；④如果上機前肺部已存在感染， 則比較上機前和上機48 h 后的病原菌是否不同，如不同可考慮VAP。 由工作經(jīng)驗滿5年的NICU 護士進行標本采集，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范，使用同一廠家的一次性吸痰管留取氣管內(nèi)痰標本，并在30 min 內(nèi)送檢。 痰標本采集的時間為：上機后 1 h 內(nèi)、上機 48 h、上機 96 h、有 VAP 征象時及撤機后。其中撤機后標本采集方法為將氣管導管末端用無菌剪刀剪下，然后放進無菌試管中送至檢驗科。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)， 計量資料采用（均數(shù)±標準差）或 M（P25，P75）描述，組間比較采用 t 檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料采用n(%)描述，組間比較采用卡方檢驗及Fisher 精確檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒痰培養(yǎng)結果及VAP 發(fā)生情況 機械通氣48 h 兩組患兒氣管內(nèi)痰培養(yǎng)陽性結果發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。機械通氣48 h 后，痰培養(yǎng)結果顯示，兩組患兒VAP 致病菌共8 種，排在前四位的分別為肺炎克雷伯菌（11 例）、鮑曼不動桿菌（6例）、大腸埃希菌（4 例）和銅綠假單胞菌（4 例）；EVAP 包含4 種致病菌，L-VAP 包含全部8 種致病菌；觀察組E-VAP 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組L-VAP 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。共 31 例（20.3%）患兒發(fā)生 VAP，L-VAP 發(fā)生率（24 例，15.7%）高于 E-VAP 發(fā)生率（7例，4.6%）；觀察組共 9 例（11.84%）發(fā)生 VAP，對照組共 22 例（28.57%）發(fā)生 VAP，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝7.052，P＝0.008）； 觀察組發(fā)生 VAP 的平均時間為上機后 134（96，200） h，對照組為上機后 87（57，120）h，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝-2.355，P＝0.019）。

表2 兩組患兒氣管內(nèi)痰培養(yǎng)陽性致病菌結果（例數(shù)，%）

2.2 兩組患兒機械通氣時間、ICU 住院時間及住院費用比較 觀察組機械通氣時間、住院時間及住院費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒機械通氣時間、住院時間及住院費用比較[M(P25,P75)]

3 討論

3.1 母乳聯(lián)合碳酸氫鈉行口腔護理可有效減少新生兒VAP 致病菌感染 研究[12]指出，新生兒VAP 致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌，其次為革蘭陽性球菌、真菌。其中，革蘭氏陰性桿菌主要為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌。 革蘭氏陽性菌多見草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌。 真菌則以白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、無名假絲酵母菌等為主。本研究兩組患兒痰培養(yǎng)陽性菌結果與之基本一致。梁振明等[13]還指出機械通氣時間是新生兒VAP 的危險因素， 機械通氣時間越長，VAP 致病菌感染的幾率越大。本研究發(fā)現(xiàn)，L-VAP 致病菌種類多于E-VAP。LVAP 的發(fā)生率也高于E-VAP（表2），證實了其研究結論。分析原因為：機械通氣時間越長，患兒吸痰次數(shù)相對增多，呼吸道黏膜損傷日益嚴重，降低了對VAP致病菌的抵抗力，進而誘發(fā)VAP。 值得指出的是，本研究的觀察組加用母乳對患兒進行口腔護理，其VAP 致病菌種類和數(shù)量均少于單獨使用2.5%碳酸氫鈉溶液行口腔護理的對照組。張玉玲等[14]也發(fā)現(xiàn)，使用母乳口腔護理的患兒VAP 發(fā)生率低于使用生理鹽水口腔護理的患兒。母乳含有的多種細胞因子和生長因子可協(xié)同作用，促進口腔黏膜成熟，提高其抵御致病菌的能力；含有的免疫活性物質和有益菌群具有抑制致病菌吸附于口腔黏膜的作用[6]。 這對減少VAP致病菌在口腔的定植具有積極影響。 本研究在2.5%碳酸氫鈉抑菌作用的基礎上，加用母乳對患兒行口腔護理，進一步降低了VAP 致病菌感染的風險。

3.2 母乳聯(lián)合碳酸氫鈉行口腔護理有效降低新生兒VAP 發(fā)生率 口腔致病菌定植是發(fā)生VAP 的主要因素[11]。 如何做好口腔護理，減少和控制致病菌定植是降低VAP 發(fā)生率的關鍵。 研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，使用初乳對極低或超低體重兒行口腔涂抹后， 患兒血液中SIgA和乳鐵蛋白的含量均高于未使用初乳行口腔涂抹的患兒。 母乳富含的乳鐵蛋白作為一種非血紅素鐵結合糖蛋白，具有抑菌、抗炎和調(diào)節(jié)機體免疫反應的作用，富含的SIgA 等免疫活性物質，為患兒提供天然的被動免疫屏障，均利于控制和減少VAP 致病菌的定植，延緩VAP 的發(fā)生[5]。 此外，母乳富含的寡聚糖是一類結構復雜的糖類聚合物， 可促進胃腸道正常菌群的定植，干擾致病菌吸附于口腔黏膜，已證實具有預防L-VAP 的效果[5]。 本研究觀察組加用母乳行口腔護理，其VAP 致病菌陽性率明顯低于單獨使用2.5%碳酸氫鈉行口腔護理的對照組；發(fā)生VAP 的平均時間晚于對照組； L-VAP 的發(fā)生率低于對照組。兩組患兒VAP 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，分析可能與E-VAP 指上機48～96 h 之間發(fā)生的肺炎，本研究口腔護理的頻率為6 h 1 次，母乳用量每次約2 mL，96 h 內(nèi)母乳的用量較少， 作用于口腔的時間相對較短有關。 提示未來可通過提高口腔護理頻率達到預防E-VAP 的效果。

3.3 母乳聯(lián)合碳酸氫鈉行口腔護理可縮短患兒機械通氣時間和住院時間、降低住院費用 研究[3，11，17]指出，VAP 是導致患兒機械通氣時間延長、住院時間延長、住院費用增加的主要因素?？谇蛔o理是預防VAP發(fā)生率最為簡便有效的護理方式， 本研究發(fā)現(xiàn)母乳聯(lián)合碳酸氫鈉行口腔護理可有效降低VAP 發(fā)生率，加之母乳富含的益生元、 益生菌等有效成分能有效改善患兒的胃腸功能，提高其身體素質，積極促進患兒的健康恢復， 從而間接縮短了患兒機械通氣的時間和住院時間， 進而降低住院費用。 母乳方便易獲取，經(jīng)濟實惠，建議臨床工作者積極應用母乳聯(lián)合碳酸氫鈉進行口腔護理， 以最大程度地減輕患兒不適體驗，降低患兒家庭經(jīng)濟負擔。

4 小結

母乳聯(lián)合碳酸氫鈉對機械通氣患兒行口腔護理可減少VAP 致病菌感染，降低VAP，特別是L-VAP的發(fā)生率， 從而在一定程度上縮短患兒機械通氣時間和住院時間，減輕患兒不適體驗，進而減少患兒住院費用，緩解患兒家庭經(jīng)濟負擔。 但本研究僅在一家三甲醫(yī)院開展，樣本量較小，且以所有機械通氣新生兒為研究對象， 未能明確母乳聯(lián)合碳酸氫鈉行口腔護理對特定新生兒人群VAP 的預防效果，未來仍需開展多中心研究進一步探討。