許志英 林梅 葛紅玥

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一， 目前全球約有3350 萬(wàn)房顫患者， 并且每年以500 萬(wàn)的數(shù)量增加[1]。房顫常伴有心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，并易伴發(fā)認(rèn)知功能障礙， 這些將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 且房顫易導(dǎo)致腦卒中、心衰、老年癡呆等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。 隨著射頻消融手術(shù)的發(fā)展， 部分房顫患者恢復(fù)了竇性心律，但術(shù)后仍有30%～50%的復(fù)發(fā)率[2]。 由于射頻消融手術(shù)本身是一種應(yīng)激，再加上術(shù)后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，使患者負(fù)性情緒的發(fā)生率較高[3]，而負(fù)性情緒又會(huì)增加術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[4]，形成惡性循環(huán)。 心理彈性是指?jìng)€(gè)體面對(duì)壓力、威脅、創(chuàng)傷、應(yīng)激等負(fù)性事件時(shí)良好適應(yīng)的過(guò)程[5]，心理彈性對(duì)焦慮抑郁癥狀和睡眠質(zhì)量有直接影響，且和生活質(zhì)量高度相關(guān)[6-7]。 既往研究顯示， 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式和正負(fù)情緒對(duì)心理彈性有影響[6，8]，但尚未見(jiàn)對(duì)該人群心理彈性進(jìn)行研究。 本研究從調(diào)查行射頻消融術(shù)的房顫患者心理彈性現(xiàn)狀著手，并分析可能存在的影響因素，為后期制定針對(duì)性的干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取 2018 年 11 月至 2019 年 3 月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科住院的行射頻消融術(shù)的207 例房顫患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018 年NHFA/CSANZ 制定的《心房顫動(dòng)的診斷和管理》中關(guān)于非瓣膜性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]且患者行射頻消融手術(shù)；年齡≥18 歲；具有良好的溝通和閱讀理解能力；患者知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：射頻消融術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；既往合并嚴(yán)重心肺功能不全等疾病；有嚴(yán)重精神疾病的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究小組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)和討論自行設(shè)計(jì)而成， 包括人口學(xué)資料， 如年齡、性別等；疾病相關(guān)資料，如房顫類型、病程、手術(shù)次數(shù)、合并癥個(gè)數(shù)、左心房大?。↙A）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CHA2DS2-VASc）、房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（HAS-BLED）。

1.2.1.2 心理彈性量表（The Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC） 此 量 表 由 美 國(guó) 學(xué) 者 Connor 和Davidson 研制[10]，5 個(gè)維度共計(jì) 25 個(gè)條目。 經(jīng)于肖楠等[11]進(jìn)行漢化，漢化版的CD-RISC 共有25 個(gè)條目，劃分為堅(jiān)韌性、力量性、樂(lè)觀性3 個(gè)維度，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，從“0”代表“從來(lái)不”到“4”代表“總是如此”，總分0～100 分，得分越高表示被測(cè)者的心理彈性水平越高。 總量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.91。

1.2.1.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（The Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ） 該問(wèn)卷由 Feifel 等[12]研制，用于評(píng)價(jià)患者面對(duì)疾病采取的應(yīng)對(duì)方式及水平， 包括20 個(gè)條目，劃分為面對(duì)（8 個(gè)條目）、回避（7 個(gè)條目）、屈服（5 個(gè)條目）3 個(gè)維度。 采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目1～4 分計(jì)分，其中有8 個(gè)條目為反向計(jì)分（條目 1、4、9、10、12、13、18、19）。 該 問(wèn) 卷 3 個(gè) 維 度 的Cronbach’s α系數(shù)分別為 0.69、0.60 和 0.76[13]。

1.2.1.4 正負(fù)情緒量表 （The Positive and Negative Affect Scale，PANAS） 該量表由 Watson 等[14]研制，由20 個(gè)描述情緒、情感的詞組成，每個(gè)詞匯對(duì)應(yīng)一個(gè)條目，采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“1”表示“幾乎沒(méi)有”到“5” 表示 “非常多”， 測(cè)量被試者近 1～2 周的情緒。PANAS 分為正性情緒和負(fù)性情緒兩個(gè)維度，黃麗等[15]將該量表在我國(guó)人群中進(jìn)行適用性研究，結(jié)果顯示，PANAS 總的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.82，正性、負(fù)性情緒兩個(gè)維度的 Cronbach’s α 系數(shù)為分別 0.85 和0.83，具有良好的信效度。

1.2.2 資料收集方法 研究者向病房?jī)?nèi)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的射頻消融術(shù)后第1 天的房顫患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，并采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向患者講解調(diào)查的目的、內(nèi)容、填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng)。 當(dāng)場(chǎng)收回并檢查填寫(xiě)是否完整，對(duì)有缺失的數(shù)據(jù)再次讓患者填寫(xiě)或者詢問(wèn)家屬，疾病資料通過(guò)查閱病歷獲得。本研究共發(fā)放問(wèn)卷226份，剔除不完整的問(wèn)卷19 份，有效問(wèn)卷207 份，有效回收率為91.6%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人數(shù)據(jù)錄入， 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述。 單因素分析采用t 檢驗(yàn)、 方差分析或Pearson相關(guān)分析，若不滿足統(tǒng)計(jì)條件則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。 再將單因素分析有意義的變量納入以心理彈性為因變量的多元線性逐步回歸分析， 進(jìn)入水準(zhǔn)P≤0.05，剔除水準(zhǔn)P≥0.1。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)和疾病特征的房顫患者術(shù)后心理彈性得分比較 本患者年齡為40～89（65.72±8.80）歲，病程 33（6，84）月；LA40（38，44）mm；EF63（61，64）%；CHA2DS2-VASc3（2，4）；HAS-BLED2（1，3）。

不同人口學(xué)和疾病特征的行射頻消融術(shù)的房顫患者心理彈性得分比較結(jié)果顯示：文化程度、婚姻狀況、是否獨(dú)居、家庭人均月收入和醫(yī)療付費(fèi)方式上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在年齡、性別、房顫類型、 射頻消融術(shù)的次數(shù)和合并癥個(gè)數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 行射頻消融術(shù)的房顫患者的心理彈性、 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)和正負(fù)情緒現(xiàn)狀 207 例患者心理彈性總得分（59.21±15.25）分。 其中堅(jiān)韌性維度得分（18.75±5.76）分，力量性維度得分（20.31±5.02）分，樂(lè)觀性維度得分 （9.52±2.62） 分。 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)維度得分（20.59±2.93）分，回避維度得分（14.86±2.48）分，屈服維度得分（9.43±2.62）分。 正負(fù)情緒量表中正性情緒維度得分（28.65±6.18）分，負(fù)性情緒維度得分（21.95±6.04）分。

2.3 行射頻消融術(shù)的房顫患者心理彈性與連續(xù)性變量的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，除了回避應(yīng)對(duì)外，其他變量均與心理彈性相關(guān)， 見(jiàn)表2。 而心理彈性與CHA2DS2-VASc 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(rs＝-0.148，P＜0.05)，與病程、LA、EF 和 HAS-BLED 評(píng)分不相關(guān) （P＞0.05）。

2.4 行射頻消融術(shù)的房顫患者心理彈性的影響因素 根據(jù)方差膨脹因子（VIF）超過(guò)10 的自變量認(rèn)為存在嚴(yán)重的共線性的原則[16]，本研究共線性診斷結(jié)果顯示各自變量VIF≈1， 因此可以認(rèn)為進(jìn)入模型的自變量不存在嚴(yán)重的多重共線性問(wèn)題。 以患者心理彈性得分為因變量，以文化程度、婚姻狀況、是否獨(dú)居、家庭人均月收入、 醫(yī)療付費(fèi)方式、CHA2DS2-VASc 評(píng)分、面對(duì)、 屈服、 正負(fù)情緒為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值情況見(jiàn)表3。 結(jié)果顯示，是否獨(dú)居、屈服、正性情緒和負(fù)性情緒進(jìn)入回歸方程，模型整體回歸效應(yīng)經(jīng)F 檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.531，P＜0.001），可解釋心理彈性49.9%的變異。 見(jiàn)表 4。

表1 不同人口學(xué)和疾病特征的行射頻消融術(shù)的房顫患者心理彈性得分比較（n=207）

表2 心理彈性與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式和正負(fù)情緒的相關(guān)性(r)

表3 自變量賦值表

表4 行射頻消融術(shù)的房顫患者心理彈性的多元線性逐步回歸分析（n=207）

3 討論

3.1 行射頻消融術(shù)的房顫患者心理彈性的現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示， 行射頻消融術(shù)的房顫患者心理彈性得分 （59.21±15.25） 分， 低于我國(guó)一般人群的得分（71.0±11.3）分[17]（t=-11.12，P＜0.001），略低于國(guó)內(nèi)冠脈支架植入患者的心理彈性水平 （61.84±10.23）分[18]（t=-2.29，P=0.02）。 說(shuō)明射頻消融術(shù)后的房顫患者心理彈性水平偏低。 房顫的藥物治療效果不明顯、昂貴的手術(shù)費(fèi)用以及擔(dān)心射頻消融術(shù)后是否復(fù)發(fā)，這些都會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)。 提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注術(shù)后患者的心理彈性， 使其認(rèn)識(shí)到提高心理彈性對(duì)疾病康復(fù)的積極作用。

3.2 行射頻消融術(shù)的房顫患者心理彈性的影響因素分析

3.2.1 是否獨(dú)居 結(jié)果顯示獨(dú)居的患者心理彈性水平低于非獨(dú)居患者， 可能原因?yàn)楠?dú)居的患者缺乏溝通交流的對(duì)象，面對(duì)疾病的威脅，不能有效的排解心理壓力，有研究顯示，獨(dú)居的老人孤獨(dú)感水平較高[19]，并且孤獨(dú)感與心理健康呈負(fù)相關(guān)[20]，甚至獨(dú)居會(huì)導(dǎo)致抑郁的發(fā)生[21]。因此，對(duì)于獨(dú)居的患者，住院期間護(hù)士要多與患者溝通，滿足其需求，出院后建議其多參加社區(qū)活動(dòng)，增加和其他人的交流。

3.2.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式 在本研究中， 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式中只有屈服維度進(jìn)入多元回歸方程， 屈服應(yīng)對(duì)負(fù)向影響患者的心理彈性。 從認(rèn)知行為的角度來(lái)看，應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體對(duì)壓力誘導(dǎo)需求的心理或行為反應(yīng)， 屈服是面對(duì)壓力、 威脅的妥協(xié)和讓步， 是一種消極的應(yīng)對(duì)。 房顫患者面對(duì)疾病或手術(shù)的壓力，采取消極的應(yīng)對(duì)方式會(huì)使其心理彈性降低， 并對(duì)生活質(zhì)量有直接影響[22]，且不利于患者的康復(fù)。 在對(duì)胃癌患者心理彈性預(yù)測(cè)因素的縱向研究中發(fā)現(xiàn)， 積極應(yīng)對(duì)對(duì)心理彈性有正向預(yù)測(cè)作用[23]，在肝癌患者中積極應(yīng)對(duì)策略同樣預(yù)示著較高的心理彈性[24]。 而在本研究中，面對(duì)應(yīng)對(duì)對(duì)心理彈性沒(méi)有顯著影響， 可能因?yàn)榉款澅旧聿⒉恢旅漕l消融術(shù)的效果也較好，可能對(duì)房顫患者來(lái)說(shuō)，積極地面對(duì)疾病并不是一件難事，即使這樣仍采取消極應(yīng)對(duì)的患者， 更能體現(xiàn)出其較低的心理彈性。 所以， 護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式，使其主動(dòng)獲取健康信息并積極配合治療。

3.2.3 正負(fù)情緒 本研究結(jié)果證明， 正性情緒是行射頻消融術(shù)的房顫患者心理彈性的正向預(yù)測(cè)因素，負(fù)性情緒則為負(fù)向預(yù)測(cè)因素，這與何藝等[25]的研究結(jié)果一致。 射頻消融手術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但對(duì)患者來(lái)說(shuō)仍然是重大生活事件， 不同的患者會(huì)有不同的情緒反應(yīng)，而情緒是人類健康功能的重要組成部分。 正性情緒是一種積極的心理反映，研究表明，積極情緒與低的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[26]，而焦慮抑郁負(fù)性情緒是術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。 因此，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注患者的情緒， 采取積極心理學(xué)的干預(yù)方法， 如希望療法、積極情緒書(shū)寫(xiě)表達(dá)等，使患者以積極的情緒面對(duì)疾病。

4 結(jié)論

行射頻消融術(shù)的房顫患者心理彈性偏低， 是否獨(dú)居、屈服、正負(fù)情緒是其心理彈性的影響因素。 因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)影響心理彈性的因素，綜合保護(hù)因素和危險(xiǎn)因素， 制定并實(shí)施系統(tǒng)全面的心理干預(yù)措施，以改善患者的心理彈性，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低房顫的復(fù)發(fā)率。 本研究選自一家醫(yī)院，樣本量偏小，未來(lái)應(yīng)開(kāi)展多中心、大樣本的研究， 并對(duì)行射頻消融術(shù)的房顫患者的心理彈性進(jìn)行隨訪。