李露

（江西省腫瘤醫(yī)院，江西 南昌 330029）

食管癌在我國(guó)是一種高發(fā)病率、 高病死率的疾病，2018 年國(guó)家癌癥登記中心最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[1]2014 年中國(guó)食管癌新發(fā)病在各癌癥發(fā)病中排名第6位，死亡人數(shù)和病死率均在各癌癥中排名第4 位。 手術(shù)是治療早期食管癌的有效手段。 但術(shù)后患者可因開(kāi)胸、 開(kāi)腹、 消化道重建和胃切除產(chǎn)生多種癥狀[2]。Miaskowski 等[3]認(rèn)為癌癥患者某些癥狀之間有共同的發(fā)生機(jī)制和誘發(fā)因素， 導(dǎo)致它們的發(fā)生強(qiáng)度/嚴(yán)重性相關(guān)，相關(guān)性高的癥狀可成為一個(gè)集群。 與單一癥狀相比，癥狀集群的出現(xiàn)會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)局。 因此有必要對(duì)食管癌術(shù)后患者的癥狀群進(jìn)行分類， 為實(shí)現(xiàn)患者癥狀的高效管理提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象

選取2018 年9 月至2019 年2 月江西省4 家三級(jí)甲等醫(yī)院住院的食管癌術(shù)后2～7 天患者158 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為原發(fā)性食管癌并接受手術(shù)治療；②年齡≥18 歲，有完整認(rèn)知，對(duì)疾病診斷知情；③自愿參加研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的嚴(yán)重疾病，或有精神疾病者；②因病情嚴(yán)重不能配合調(diào)查者；③術(shù)前接受過(guò)放、化療者。

2 研究方法

2.1 研究工具 研究工具由一般資料調(diào)查表及中文版記憶癥狀評(píng)估量表（MSAS-Ch）[4]組成。 MSAS-Ch是一個(gè)多維的癥狀評(píng)估量表， 用于評(píng)估癌癥患者在過(guò)去7 天內(nèi)的癥狀，本研究采用香港中文大學(xué)Cheng等[5]翻譯并修訂的中文版。 該量表共有32 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)估一個(gè)癥狀，1～24 條評(píng)估的內(nèi)容包括癥狀發(fā)生的頻繁程度、 嚴(yán)重程度及困擾程度和發(fā)生率，25～32 條評(píng)估的內(nèi)容包括癥狀的嚴(yán)重程度及困擾程度。 使用時(shí)針對(duì)各評(píng)估內(nèi)容發(fā)生與否及發(fā)生的程度分別評(píng)“0～4 分”。該量表可以評(píng)估癌癥患者身心癥狀的發(fā)生情況，由生理、心理癥狀、MSAS-Ch 總分、及總困擾指數(shù)4 個(gè)維度組成。 中文版MSAS 內(nèi)容效度為0.94，內(nèi)部一致性信度0.87，重測(cè)信度為0.79，有較高的信效度。 一般資料調(diào)查表為自制量表，包括性別、年齡、病變部位、腫瘤類型及分期。

2.2 資料收集方法 統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，在征得調(diào)查科室護(hù)士長(zhǎng)同意后進(jìn)行調(diào)查。 調(diào)查前向患者及家屬進(jìn)行必要的解釋說(shuō)明，征得同意后發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷170 份，回收問(wèn)卷158 份，問(wèn)卷的有效回收率為92.94%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。 為了保證研究的臨床意義，本研究對(duì)發(fā)生率≥20%的癥狀進(jìn)行探索因子分析。 對(duì)研究對(duì)象各癥狀嚴(yán)重程度得分進(jìn)行主成分分析，結(jié)合方差最大正交旋轉(zhuǎn)提取出公因子，從而確定癥狀群。

3 結(jié)果

3.1 研究對(duì)象的一般資料 158 例患者， 男 115 例，女43 例。 年齡 41～78 歲，平均年齡（63.43±7.80）歲。 腺癌24 例（15.19%），鱗癌 134 例（84.81%）。 病變發(fā)生在食管中段者 75 例（46.8%），食管下段 68（43.67%），食管上段 15（9.49%）。 癌癥分期 Ш 期 69 例（44.3%），Ⅱ期59 例（36.71%），Ⅰ期 30 例（18.99%）。

3.2 食管癌術(shù)后患者的癥狀發(fā)生情況 由于“性生活困難”這一條目應(yīng)答率較低，故將其刪除。 結(jié)果顯示食管癌術(shù)后患者各種癥狀的發(fā)生率0～100%。 發(fā)生率≥20%的癥狀有21 個(gè)， 分別是疼痛 （如腹痛、腰痛）、口干、咳嗽、缺乏活力/乏力、呼吸困難、體重下降、便秘、睡眠不好、焦慮不安、出汗、吞咽困難、難以集中注意力、感到“我看起來(lái)不像自己”、昏昏欲睡、腹瀉、精神緊張、眩暈、皮膚騷癢、感到悲傷、進(jìn)食口味改變、手腳感到麻木或刺痛。 各癥狀發(fā)生率、發(fā)生頻繁程度、嚴(yán)重程度、困擾程度見(jiàn)表1。

3.3 食管癌術(shù)后患者的癥狀群 KMO 檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)得出 KMO＝0.665，Bartlett 球形檢驗(yàn) P＜0.01，說(shuō)明樣本可以進(jìn)行主成分分析。 按照特征值大于1的標(biāo)準(zhǔn)提取公因子結(jié)合碎石圖（圖1）提取出6 個(gè)公因子并將因子1～6 命名為：精神心理癥狀群、進(jìn)食相關(guān)癥狀群、自主神經(jīng)紊亂癥狀群、呼吸相關(guān)癥狀群、病感癥狀群、睡眠相關(guān)癥狀群。 經(jīng)方差最大正交旋轉(zhuǎn)后，得到成分載荷矩陣（表2）。 結(jié)果顯示各因子中癥狀的成分載荷均≥0.5， 說(shuō)明各因子對(duì)其相應(yīng)的癥狀有較好的代表性。 除進(jìn)食相關(guān)癥狀群Cronbach’s α系數(shù)為 0.688 外，其余 5 個(gè)癥狀群 Cronbach’s α 系數(shù)均＞0.7，說(shuō)明各癥狀群的內(nèi)部一致性較好。

表2 食管癌術(shù)后患者癥狀成分載荷矩陣

圖1 癥狀群分析碎石圖

4 討論

4.1 食管癌患者術(shù)后存在多種癥狀 本研究被調(diào)查對(duì)象的31 個(gè)癥狀中僅“皮膚改變（如色素沉積）”發(fā)生率為0，其余30 個(gè)癥狀患者均有出現(xiàn)，說(shuō)明食管癌術(shù)后患者承受了多種癥狀困擾。 其中癥狀在發(fā)生率、發(fā)生頻繁程度、 嚴(yán)重程度和對(duì)患者的困擾程度方面排前5 位的均有疼痛和口干。 胡琰霞等[2]應(yīng)用定性及定量相結(jié)合的方法調(diào)查食管癌術(shù)后患者癥狀情況，結(jié)果顯示口干的發(fā)生率最高，為93.86%，疼痛的發(fā)生率為73.68%，口干發(fā)生的頻繁程度、嚴(yán)重程度和對(duì)患者的困擾程度均位于首位，疼痛發(fā)生率位于第6 位，其發(fā)生頻率位于第9 位、嚴(yán)重程度位于第6 位、對(duì)生活的困擾程度位于第6 位； 其調(diào)查結(jié)果中的口干發(fā)生率、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、困擾程度與本研究結(jié)果相似，但疼痛比本研究的結(jié)果排位靠后，這可能是因?yàn)閮烧咴谛g(shù)后的調(diào)查時(shí)間點(diǎn)不同造成的。 本研究調(diào)查時(shí)機(jī)為術(shù)后2～7 日，因患者手術(shù)傷口處于愈合期，因此疼痛癥狀相對(duì)較明顯， 而胡琰霞等調(diào)查的時(shí)間點(diǎn)是術(shù)后康復(fù)期的患者，隨著傷口的愈合，疼痛癥狀會(huì)有所減輕。

4.2 食管癌術(shù)后患者癥狀群的組成

4.2.1 精神心理癥狀群 多數(shù)食管癌手術(shù)患者會(huì)因陌生的環(huán)境及其對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏等原因， 對(duì)疾病的預(yù)后缺乏信心，加上術(shù)后留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管、胃腸減壓管，易對(duì)此產(chǎn)生恐懼，焦慮，抑郁等病態(tài)心理[6]。本研究把食管癌術(shù)后患者存在的精神緊張、 焦慮不安、感到悲傷、難以集中注意力和感到“我看起來(lái)不像自己”等心理方面的癥狀歸為“精神心理癥狀群”，其Cronbach's α 系數(shù)為0.708， 說(shuō)明此癥狀群是有較好的內(nèi)部一致性。 護(hù)理人員對(duì)食管癌術(shù)后患者進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)，應(yīng)關(guān)注各心理癥狀之間的內(nèi)在聯(lián)系。

4.2.2 進(jìn)食相關(guān)癥狀群 早期經(jīng)口進(jìn)食的患者由于吻

合口水腫可出現(xiàn)吞咽困難，因此進(jìn)食進(jìn)飲少，進(jìn)而唾液分泌減少，導(dǎo)致口干。 攝食不足所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良最直接的表現(xiàn)就是體重下降。同時(shí)術(shù)后早期患者常因臥床而活動(dòng)受限，抑制了腸道的蠕動(dòng)，禁食也會(huì)減少胃腸道的分泌液，因此患者可出現(xiàn)便秘。 早期經(jīng)口進(jìn)食的患者常由流質(zhì)飲食開(kāi)始，然后逐漸過(guò)渡，而食譜的變化可能導(dǎo)致患者進(jìn)食口味的改變。因?yàn)檫@些癥狀都與進(jìn)食有關(guān)，因此，把體重下降、吞咽困難、進(jìn)食口味改變、口干、便秘5 個(gè)癥狀歸為“進(jìn)食相關(guān)癥狀群”。

4.2.3 自主神經(jīng)紊亂癥狀群 中晚期食管癌患者，由于腫瘤侵犯程度深、范圍廣，為達(dá)到根治的效果，術(shù)中通常將支配食管、胃腸的迷走神經(jīng)一并切斷。 迷走神經(jīng)切斷后，胃腸功能易出現(xiàn)紊亂，腹瀉發(fā)生率增加[7]。 皮膚的汗腺受交感神經(jīng)控制，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)屬于人體自主神經(jīng)系統(tǒng)。 出汗過(guò)多和腹瀉的發(fā)生都會(huì)使患者體液大量丟失引起患者皮膚干燥，同時(shí)出汗還會(huì)破壞患者皮膚清潔， 這都可能是患者皮膚瘙癢的原因。 因此，把腹瀉、皮膚瘙癢、出汗歸為“自主神經(jīng)紊亂癥狀群”， 但腹瀉與出汗之間具體通過(guò)何種機(jī)制相互聯(lián)系尚需進(jìn)一步的研究。

4.2.4 呼吸相關(guān)癥狀群 實(shí)施食管癌手術(shù)時(shí)， 機(jī)械通氣、肺部機(jī)械擠壓會(huì)直接傷及肺泡組織，導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)濃度明顯下降， 其后果為痰量增加而且粘稠[8]。 術(shù)后迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起氣管、支氣管黏膜腺體分泌增多[9]。 過(guò)多的痰液會(huì)引發(fā)咳嗽，阻礙肺的通氣引起呼吸困難。 由于痰液過(guò)于粘稠， 不易咳出，患者不得不用力咳嗽，而劇烈的咳嗽會(huì)牽拉手術(shù)傷口引起疼痛。 在護(hù)理食管癌術(shù)后的患者時(shí)，通常會(huì)給患者進(jìn)行拍背，拍背的振動(dòng)也會(huì)引起患者的疼痛。這可能是咳嗽、疼痛、呼吸困難3 個(gè)癥狀發(fā)生聚集效應(yīng)（呼吸相關(guān)癥狀群）的原因。

4.2.5 病感癥狀群 食管癌手術(shù)需要對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，麻醉清醒后對(duì)中樞的抑制作用并未完全消除，加上術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用可使患者產(chǎn)生頭暈、 乏力等癥狀。 加上食管癌患者大多為中老年人，癌癥和手術(shù)對(duì)其產(chǎn)生的精神、心理創(chuàng)傷會(huì)使其變得十分虛弱，造成心理能量和體能下降。部分老年患者存在骨骼退行性改變導(dǎo)致手腳關(guān)節(jié)麻木、刺痛的癥狀，這也會(huì)加重患者的無(wú)力感和虛弱感。因此，將缺乏活力/乏力、手腳感到麻木或刺痛、 眩暈3 個(gè)癥狀歸為 “病感癥狀群”。

4.2.6 睡眠相關(guān)癥狀群 本研究顯示食管癌術(shù)后約有56.33%的患者存在睡眠不好的癥狀。 通過(guò)筆者對(duì)食管癌術(shù)后患者的護(hù)理發(fā)現(xiàn)患者睡眠不好主要體現(xiàn)在入睡困難、易驚醒等方面。 由于術(shù)后早期患者通常在術(shù)后恢復(fù)室進(jìn)行治療，容易產(chǎn)生日夜顛倒的錯(cuò)覺(jué)。 由于夜間休息不好，白天精神狀態(tài)不佳，昏昏欲睡。

5 結(jié)論

食管癌術(shù)后患者存在多種癥狀，其中疼痛、口干發(fā)生率、頻繁程度、嚴(yán)重程度和對(duì)患者的困擾程度均相對(duì)較高，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。 食管癌術(shù)后患者存在精神心理癥狀群、進(jìn)食相關(guān)癥狀群、自主神經(jīng)紊亂癥狀群、呼吸相關(guān)癥狀群、病感癥狀群、睡眠相關(guān)癥狀群6 大癥狀群。 癥狀群內(nèi)各癥狀相互關(guān)聯(lián)程度高， 護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際分析癥狀之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)， 從癥狀群的角度采取有效措施降低患者癥狀發(fā)生的嚴(yán)重程度。