胡德雪 周丹 王建輝 張倩雯

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

20 世紀(jì)80 年代密閉式吸痰系統(tǒng) （close tracheal suction system，CTSS） 開始應(yīng)用于人工氣道為患者及時(shí)清除痰液[1-2]。密閉式吸痰操作時(shí)無需斷開患者與呼吸機(jī)的連接，能夠維持氣道的密閉性，有助于減少呼吸系統(tǒng)的交叉感染及環(huán)境污染。 在ICU 中， 對(duì)于機(jī)械通氣患者來說，正確及時(shí)留取痰標(biāo)本、進(jìn)行痰液病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)是指導(dǎo)臨床抗生素使用的關(guān)鍵[3-4]。 但是采用何種材料、何種方式留取氣管插管患者的痰標(biāo)本， 不同醫(yī)院甚至是不同科室都有很大差別。 目前臨床使用的一次性痰標(biāo)本采集器，前端設(shè)計(jì)為一次性吸痰管，護(hù)士在進(jìn)行標(biāo)本采集時(shí)，需要脫開呼吸機(jī)與患者的連接，這樣會(huì)增加交叉感染及痰液噴濺污染周圍環(huán)境的危險(xiǎn)[5-6]。 因此，本研究設(shè)計(jì)了改良式痰標(biāo)本采集器 （專利申請(qǐng)?zhí)枺?01921776022.1），在一次性痰標(biāo)本采集器上增加一個(gè)喇叭型接口，便于連接密閉式吸痰管，并應(yīng)用于ICU 機(jī)械通氣患者中，密閉式留取痰標(biāo)本，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 樣本量的確定 樣本量計(jì)算：根據(jù)公式nc＝[(πt(1-πt)/k+πc(1-πc)] (μ1-α/2+ μ1-β)2/(πt-πc)[7]。 依據(jù)既往研究[8]，以鏡檢合格率為療效指標(biāo)，獲得以往研究兩組鏡檢合格率分別為86.7%和42.2%。將兩組合格率代入公式，計(jì)算可得 nc＝[(0.87×0.13)+(0.42×0.58)]×(1.96+0.84)2/(0.87-0.42) ＝14。 最終納入樣本量 56例，每組各28 例。

1.1.2 研究對(duì)象選擇與分組 選取2018 年12 月至2019 年6 月在我院綜合重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療的氣管插管患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)口氣管插管或氣管切開患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦；②生命體征極度不穩(wěn)定；③合并多臟器功能衰竭不能耐受氣管內(nèi)吸痰者。 將56例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各28 例。 本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核， 研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 改良式痰標(biāo)本采集器的設(shè)計(jì) 該標(biāo)本采集器兩接頭長度約5 cm， 較短的長度減少了因痰液粘滯在管壁上導(dǎo)致標(biāo)本量不足的可能。 一端開口為喇叭型，接密閉式吸痰管端；一端接吸引器，中間為痰液收集瓶。 另保留一根常規(guī)吸痰管，可作為留取口鼻腔吸痰患者痰標(biāo)本使用。 見圖1。

圖1 改良式痰標(biāo)本采集器示意圖

1.2.2 干預(yù)方法 研究開始前， 研究者對(duì)課題組成員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一操作流程及方法，明確留取痰標(biāo)本過程中的注意事項(xiàng) ：①留取標(biāo)本時(shí) ，調(diào)節(jié)負(fù)壓至 150～200 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），操作動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過15 s ， 若留取失敗連續(xù)吸痰不得超過3 次 ，吸痰間隔予以純氧吸入；②注意吸痰管插入是否順利 ， 遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因， 不可粗暴盲插； ③插吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓， 以免損傷患者氣道；④遵守?zé)o菌原則，保持呼吸機(jī)接頭不被污染、戴無菌手套持吸痰管的手不被污染； ⑤吸痰過程中密切觀察患者的病情變化，如有心率 、血壓 、呼吸 、血氧飽和度的明顯改變時(shí)，立即停止吸痰，接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。 課題組成員逐一考核合格后進(jìn)行操作。

1.2.2.1 對(duì)照組痰標(biāo)本采集方法 采用一次性吸痰管采集器留取痰標(biāo)本。 操作方法如下：調(diào)節(jié)患者呼吸機(jī)氧濃度至100%， 吸氧2 min， 鋪無菌方巾于患者胸前，拆開采集器置于無菌巾上，戴無菌手套，右手持采集器， 將采集器連接頭與吸引器連接后右手移至吸痰管端。 左手打開負(fù)壓吸引器調(diào)節(jié)負(fù)壓，脫開呼吸機(jī)與患者連接管置于方巾上。 左手拇指反折采集器吸引器端， 右手將采集器上吸痰管緩緩插入人工氣道到達(dá)痰液處，松開拇指吸痰。 待采集器內(nèi)吸入足量痰液后，取出吸痰管，接好患者呼吸機(jī)，關(guān)閉吸引器。取下采集器，丟棄上端瓶蓋，將底座瓶蓋取下擰緊瓶口，專人30 min 內(nèi)將痰標(biāo)本送檢。

1.2.2.2 觀察組痰標(biāo)本采集方法 觀察組采用改良式采集器留取痰標(biāo)本。 操作方法如下：調(diào)節(jié)患者呼吸機(jī)氧濃度至100%， 吸氧2 min。 打開無菌生理鹽水開關(guān)，沖洗密閉式吸痰管干凈。 斷開吸引器與密閉式吸痰管連接， 拆開采集器包裝將采集器相應(yīng)接口與吸引器連接，另一開口連接密閉式吸痰管。 左手打開負(fù)壓吸引器調(diào)節(jié)負(fù)壓， 將密閉式吸痰管緩緩插入人工氣道到達(dá)痰液處，打開密閉式吸痰管開關(guān)開始吸痰，待采集器內(nèi)吸入足量痰液后，撤出吸痰管。 將采集器取下，丟棄上端瓶蓋，將底座瓶蓋取下擰緊瓶口，專人30 min 內(nèi)將痰標(biāo)本送檢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 痰標(biāo)本評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部的 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[9-10]中下呼吸道感染的診斷指標(biāo)，并結(jié)合國內(nèi)外推薦的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將痰涂片分為3 類。 較理想標(biāo)本：每低倍鏡視野下鱗狀上皮細(xì)胞≤10 個(gè)，白細(xì)胞＞25 個(gè)；可接受標(biāo)本：每低倍鏡視野下，10＜鱗狀上皮細(xì)胞＜25 個(gè)，白細(xì)胞≤25 個(gè)；不合格標(biāo)本：每低倍鏡視野下，鱗狀上皮細(xì)胞≥25 個(gè)。合格標(biāo)本為上述較理想及可接受標(biāo)本且痰液標(biāo)本量≥1 mL。

1.3.2 痰標(biāo)本采集所需的時(shí)間 2 名研究小組成員負(fù)責(zé)收集痰標(biāo)本采集所需的時(shí)間。 收集方法為：研究小組成員使用統(tǒng)一的計(jì)時(shí)器， 對(duì)照組于護(hù)士鋪無菌方巾時(shí)開始計(jì)時(shí)， 將底座瓶蓋取下擰緊瓶口時(shí)計(jì)時(shí)結(jié)束，為一次采集痰標(biāo)本所需的時(shí)間；觀察組于護(hù)士打開密閉式吸引器管路沖洗無菌生理鹽水調(diào)節(jié)器時(shí)開始計(jì)時(shí)，將底座瓶蓋取下擰緊瓶口時(shí)計(jì)時(shí)結(jié)束，為一次采集痰標(biāo)本所需的時(shí)間。

1.3.3 護(hù)士滿意度 在使用一段時(shí)間改良式采集器后，對(duì)病區(qū)28 名護(hù)士采用自行編制的滿意度測(cè)評(píng)表評(píng)價(jià)護(hù)士對(duì)使用改良式采集器留取插管患者痰標(biāo)本操作的滿意度。 評(píng)價(jià)內(nèi)容包括采集器外觀、操作安全便捷、縮短操作時(shí)間、減少護(hù)理工作量、減少耗材使用，共5 個(gè)條目，每個(gè)條目分3 級(jí)計(jì)分，按一般、比較滿意、滿意，分別計(jì)分 1～3 分，總分 15 分。 總分 0～5分為不滿意，6～10 分為滿意，11～15 分非常滿意。 共發(fā)放28 份問卷，回收28 份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比或百分率描述；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。 采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較兩組樣本采集時(shí)間和滿意度情況， 采用卡方檢驗(yàn)檢測(cè)兩組間痰標(biāo)本合格率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象一般資料 兩組患者年齡、性別、疾病種類等對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 痰標(biāo)本鏡檢合格率 兩組痰液標(biāo)本在鏡檢合格率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組痰標(biāo)本鏡檢合格率比較[例（%）]

2.3 痰標(biāo)本采集所需的時(shí)間 觀察組采集所需時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組痰標(biāo)本采集所需的時(shí)間比較（s,）

表3 兩組痰標(biāo)本采集所需的時(shí)間比較（s,）

組別 n 時(shí)間 t P觀察組 28 93.64±7.03對(duì)照組 28 130.92±10.19-15.75 ＜0.01

2.4 護(hù)理人員對(duì)于兩組方法滿意度調(diào)查 護(hù)士對(duì)于改良式留取方式較為滿意（P＜0.01）。 見表 4。

3 討論

ICU 氣管插管患者經(jīng)常需要做痰培養(yǎng)、痰涂片和藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床抗生素使用， 及時(shí)正確的留取痰細(xì)菌學(xué)標(biāo)本顯得十分重要[11-12]。 使用改良式痰標(biāo)本采集器采集的痰液標(biāo)本與常規(guī)方法相比合格率無差異，且使用時(shí)間相對(duì)較短，留取簡單易操作。 對(duì)于氣管插管患者的痰液標(biāo)本的采集， 教科書上并沒有明確的方法與流程， 不同醫(yī)院與科室留取方式也各不相同[13]。 隨著材料與技術(shù)的不斷提升，標(biāo)本的留取成功率也逐漸在上升[14]。 目前，使用可控式一次性吸痰管采集器及一次性嬰兒吸痰器留取氣管插管患者痰標(biāo)本應(yīng)用比較普遍，此法操作簡單，痰液無需轉(zhuǎn)移至另一容器，標(biāo)本量足，不易污染，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，是理想的采集工具[6，15]，但采集過程中需斷開呼吸機(jī)與患者連接，對(duì)于生命體征不平穩(wěn)患者，存在安全隱患。 反復(fù)脫開呼吸機(jī)連接易導(dǎo)致患者氧和下降， 心律失常等情況發(fā)生[16-17]。

密閉式吸痰法已經(jīng)被廣泛證明對(duì)于機(jī)械通氣患者更加安全有效[18-19]，為了避免呼吸機(jī)使用患者中斷呼吸輔助，尤其是危重的正壓通氣患者，尋求一種在不間斷呼吸支持情況下快速有效留取痰標(biāo)本的方法顯得很有必要。 改良式痰標(biāo)本采集器密閉式留氣管取插管患者痰液，不僅節(jié)省護(hù)理人員操作時(shí)間，改善護(hù)士操作感受， 同時(shí)提升了插管患者痰液標(biāo)本留取的及時(shí)性、安全性，使用效果良好，值得臨床推廣。