張蕾 楊青敏 黃新梅 嚴(yán)翠麗

（1.上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院，上海 200240；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院）

隨著生活方式的改善及老齡化的加劇， 中國(guó)成年2 型糖尿病患病率高達(dá)11.6%，糖尿病前期患病率高達(dá)50.1%[1]。 研究[2]表明50%糖尿病患者一生中需要進(jìn)行一次手術(shù)，50 歲以后實(shí)施手術(shù)者高達(dá)75%。但是由于血糖的升高，增加手術(shù)難度、加重外科疾病的病情、增加患者住院時(shí)間、影響手術(shù)切口愈合，增加了患者感染的概率和死亡率。 因此圍手術(shù)期血糖規(guī)范化管理對(duì)糖尿病患者預(yù)后至關(guān)重要。 傳統(tǒng)外科手術(shù)患者管理為科室自我管理模式聯(lián)合會(huì)診專業(yè)管理模式[3]，由于非專科的局限，存在圍手術(shù)期糖尿病患者糖尿病?？谱o(hù)理不足、血糖監(jiān)測(cè)得不到重視、降糖方案不夠規(guī)范、血糖得不到及時(shí)調(diào)控等問(wèn)題。 為了使圍手術(shù)期2 型糖尿病患者血糖得到及時(shí)、 快速、準(zhǔn)確、規(guī)范的管理以減少上述不良結(jié)局的產(chǎn)生，我院以互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)對(duì)圍手術(shù)期的2 型糖尿病患者采取醫(yī)院信息化血糖管理， 以提升血糖管理質(zhì)量及糖尿病護(hù)理管理質(zhì)量。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取主要評(píng)價(jià)指標(biāo)2 型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖總達(dá)標(biāo)率， 根據(jù)本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果及兩組率比較的樣本量Walters 正態(tài)近似法[4]計(jì)算，設(shè) α＝0.05，β＝0.1，Pt＝0.32，Pc＝0.15，nt:nc＝1，得到每組樣本量為 n＝138，Power＝0.9001， 考慮 10%的失訪率，最終計(jì)算觀察組和對(duì)照組各150 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)[5]有關(guān)2型糖尿病診斷：空腹血糖（FBG）≥7 mmol/L 或餐后2 h（2h BG）≥11.1 mmol/L 或糖化血紅蛋白 （HbA1C）≥6.5%。 排除標(biāo)準(zhǔn)：貧血、感染、嚴(yán)重吸煙和酗酒者。 采用方便抽樣的方法，選取2017 年3 月至9 月我院骨科、普外科、泌尿外科、胸外科進(jìn)行擇期手術(shù)治療的300 例2 型糖尿病患者，應(yīng)用電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)隨機(jī)分組，根據(jù)患者入組先后對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)，分配至觀察組或?qū)φ战M，每組各150 例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)血糖管理方法： ①護(hù)士記錄并核對(duì)患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、是否檢測(cè)血糖及檢測(cè)頻率等；②護(hù)士采用便攜式血糖儀，根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并記錄患者血糖數(shù)值；③護(hù)士將患者的血糖數(shù)值及時(shí)反饋給醫(yī)師； ④外科醫(yī)師根據(jù)反饋的血糖數(shù)據(jù)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的降糖方案或請(qǐng)內(nèi)分泌科進(jìn)行會(huì)診，調(diào)節(jié)血糖；⑤由本科室護(hù)士執(zhí)行患者住院期間的糖尿病相關(guān)健康教育；⑥針對(duì)血糖監(jiān)測(cè)中的護(hù)理難點(diǎn)， 按照?？谱o(hù)理會(huì)診請(qǐng)內(nèi)分泌科糖尿病專科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 采用血糖信息化管理系統(tǒng)（IGMS）和臨床智能血糖儀（GLUPAD）對(duì)患者血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。根據(jù)研究需要對(duì)血糖信息化管理系統(tǒng) （IGMS） 進(jìn)行完善。 ①在IGMS 系統(tǒng)中增加患者手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)信息，手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)手術(shù)，技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 二級(jí)手術(shù)，技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 三級(jí)手術(shù)，技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 四級(jí)手術(shù)，技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 ②在IGMS 系統(tǒng)中依據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)[3，5]提出的圍手術(shù)期擇期手術(shù)血糖標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置血糖達(dá)標(biāo)或理想標(biāo)準(zhǔn)：空腹或餐前血糖6.1～7.8 mmol/L；餐后2 h 或隨機(jī)血糖 7.8～10.0 mmol/L。

1.2.2.2 將 IGMS 和 GLUPAD 與我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對(duì)接，從HIS 中提取住院患者的相關(guān)信息，下載到GLUPAD 中。 在測(cè)血糖前， 護(hù)士通過(guò)GLUPAD在患者床旁以手腕條形碼進(jìn)行患者身份識(shí)別和確認(rèn)。 測(cè)完血糖后，GLUPAD 的血糖同步到內(nèi)分泌科IGMS 系統(tǒng)中，并對(duì)所有上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲(chǔ)、歸檔和分析。在IGMS 系統(tǒng)中，可查閱患者基本病史信息、用藥記錄、疾病性質(zhì)、飲食狀況、手術(shù)方式、生化結(jié)果、 住院期間各個(gè)時(shí)間段的血糖波動(dòng)圖形及血糖大事件備注。

1.2.2.3 成立內(nèi)分泌科糖尿病管理小組， 成員為內(nèi)分泌科主治醫(yī)師及糖尿病?？谱o(hù)士。 對(duì)圍手術(shù)期患者血糖監(jiān)測(cè)方案進(jìn)行檢查；在IGMS 系統(tǒng)中設(shè)定高血糖和低血糖閾值，一旦上傳入IGMS 的圍手術(shù)期2 型糖尿病患者的血糖低于或高于所設(shè)定閾值，IGMS 系統(tǒng)界面便立即彈出該患者信息并發(fā)出警報(bào)聲音， 此時(shí)由內(nèi)分泌科糖尿病管理小組成員根據(jù)患者年齡、疾病性質(zhì)、飲食狀況、手術(shù)方式及生化結(jié)果給出個(gè)體化的建議醫(yī)囑，包括血糖監(jiān)測(cè)方案、飲食建議、胰島素方案及劑量的調(diào)整等， 由相應(yīng)外科醫(yī)師接收并執(zhí)行建議醫(yī)囑， 做到由內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師與外科醫(yī)師聯(lián)合快速、 及時(shí)對(duì)圍手術(shù)期2 型糖尿病患者的血糖進(jìn)行干預(yù)，盡早使血糖達(dá)標(biāo)。 對(duì)于血糖極其高及病情復(fù)雜的患者， 內(nèi)分泌科糖尿病管理小組成員進(jìn)行床旁會(huì)診干預(yù)。

1.2.2.4 成立內(nèi)分泌科圍手術(shù)期血糖管理護(hù)理小組，小組成員為糖尿病?？谱o(hù)士，負(fù)責(zé)查閱IGMS 系統(tǒng)中圍手術(shù)期2 型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)方案醫(yī)囑及執(zhí)行情況、負(fù)責(zé)圍手術(shù)期2 型糖尿病患者護(hù)理會(huì)診、指導(dǎo)并隨訪圍手術(shù)期2 型糖尿病患者的護(hù)理， 包括血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、口服降糖藥物服用、飲食運(yùn)動(dòng)護(hù)理、并發(fā)癥管理等，對(duì)手術(shù)科室內(nèi)責(zé)任護(hù)士健康教育的執(zhí)行及效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 2 型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖達(dá)標(biāo)率。 依據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、 中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)提出的擇期手術(shù)圍手術(shù)期血糖達(dá)標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)， 計(jì)算2 型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖達(dá)標(biāo)率， 即2 型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/2 型糖尿病圍手術(shù)期患者人數(shù)×100%。

1.3.2 2 型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)方案執(zhí)行的準(zhǔn)確率。 根據(jù)中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南 （2015 年版）[6]、高血糖患者圍手術(shù)期血糖護(hù)理工作指引[7]、圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)[8]中建議的胰島素強(qiáng)化治療患者及基礎(chǔ)胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案， 在血糖信息化管理系統(tǒng)（IGMS）中提取2 型糖尿病患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)方案執(zhí)行情況， 計(jì)算2 型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)方案執(zhí)行的準(zhǔn)確率， 即2 型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)執(zhí)行與血糖監(jiān)測(cè)方案相一致的患者例數(shù)/2 型糖尿病圍手術(shù)期患者人數(shù)×100%。

1.3.3 內(nèi)分泌科圍手術(shù)期血糖管理護(hù)理小組的糖尿病專科護(hù)士會(huì)診率。2 型糖尿病患者圍手術(shù)期間糖尿病專科護(hù)士會(huì)診例數(shù)/2 型糖尿病患者圍手術(shù)期患者例數(shù)×100%。

1.3.4 糖尿病患者(成人)知識(shí)量表得分。 兩組患者于入院日及出院當(dāng)日使用糖尿病知識(shí)量表(ADKnowl)進(jìn)行評(píng)估。 糖尿病知識(shí)量表(ADKnowl)由英國(guó)倫敦大學(xué)在2001 年制定[9]，后于2003 年完善，包括對(duì)糖尿病的治療、患病時(shí)的處理、低血糖的處理、運(yùn)動(dòng)、減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)、吸煙飲酒的影響、足部護(hù)理、飲食/食物8 項(xiàng)內(nèi)容的了解，共由26 個(gè)因子111 個(gè)條目組成[10]。 每個(gè)條目均設(shè)立對(duì)、錯(cuò)、不知道3 個(gè)選項(xiàng)，與正確答案一致者得1 分，答錯(cuò)或不知道者不給分，總分為 111 分。 該量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.816，內(nèi)容效度 CVR 值大于0.75[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)、四分位數(shù)表示，連續(xù)性正態(tài)變量?jī)山M之間比較采用成組樣本t 檢驗(yàn)、非正態(tài)變量采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U 檢驗(yàn)），分類變量?jī)山M間比較采用卡方檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料 兩組患者的年齡、 性別、手術(shù)級(jí)別、糖尿病病程、胰島素日總量、胰島素日總量/體重、糖化血紅蛋白、總膽固醇、血紅蛋白計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者圍手術(shù)期血糖達(dá)標(biāo)率、血糖監(jiān)測(cè)方案執(zhí)行準(zhǔn)確率、 糖尿病?？谱o(hù)士會(huì)診率比較 觀察組在圍手術(shù)期間血糖達(dá)標(biāo)率、血糖監(jiān)測(cè)方案執(zhí)行準(zhǔn)確率、糖尿病?？谱o(hù)士會(huì)診率均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期血糖總達(dá)標(biāo)率、血糖監(jiān)測(cè)方案執(zhí)行準(zhǔn)確率、糖尿病?？谱o(hù)士會(huì)診率比較

2.3 兩組患者圍手術(shù)期糖尿病知識(shí)量表得分比較 兩組患者入院時(shí)糖尿病知識(shí)得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組的糖尿病知識(shí)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表 3。

表3 2 組患者糖尿病知識(shí)量表得分比較（分,）

表3 2 組患者糖尿病知識(shí)量表得分比較（分,）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 150 36.16±1.77 75.36±5.61觀察組 150 37.05±1.28 85.91±6.25 t 0.230 -9.980 P 0.912 ＜0.001

3 討論

3.1 “醫(yī)院信息化血糖管理” 提高圍手術(shù)期2 型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率 圍術(shù)期血糖異常 （包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)）會(huì)增加手術(shù)患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后[12]。 合理的血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控是圍術(shù)期管理的重要組成部分，能有效減少術(shù)后感染、再手術(shù)率及死亡率[13]。目前2 型糖尿病患者術(shù)后血糖控制不理想[14]、血糖得不到及時(shí)調(diào)控[14]、降糖方案不夠規(guī)范[15]等。

本研究中觀察組的2 型糖尿病患者在“醫(yī)院信息化血糖管理” 方案干預(yù)下， 對(duì)上傳IGMS的圍手術(shù)期2 型糖尿病患者血糖進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控， 根據(jù)患者一般信息及時(shí)給出個(gè)體化的建議醫(yī)囑， 由?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行跟蹤隨訪， 觀察組圍手術(shù)期血糖總達(dá)標(biāo)率為52.00%，高于對(duì)照組14.00%（P＜0.01），說(shuō)明提高圍術(shù)期血糖管理水平對(duì)于減少血糖異常相關(guān)的并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、改善手術(shù)患者預(yù)后具有重要意義。 隨著血糖信息化系統(tǒng)的成熟使用， 使得內(nèi)分泌科糖尿病管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)與外科醫(yī)師“無(wú)縫銜接”日益強(qiáng)化，從而進(jìn)一步提高血糖平均總達(dá)標(biāo)率。

3.2“醫(yī)院信息化血糖管理”提高圍手術(shù)期2 型糖尿患者血糖監(jiān)測(cè)方案執(zhí)行的準(zhǔn)確率 國(guó)內(nèi)外指南和專家共識(shí)[16-19]都強(qiáng)調(diào)了血糖監(jiān)測(cè)的重要性。 然而圍手術(shù)期糖尿病患者存在對(duì)血糖監(jiān)測(cè)重視不足等問(wèn)題[20]。向桂珍等[21]報(bào)告，僅29.0%的圍手術(shù)期糖尿病患者有血糖監(jiān)測(cè)醫(yī)囑，術(shù)后有完整血糖值記錄僅為7.9%。 本研究觀察組的2 型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)方案執(zhí)行的準(zhǔn)確率為98.00%， 明顯高于對(duì)照組的65.30%（P＜0.01）。血糖信息化管理系統(tǒng)按照指南規(guī)范將不同級(jí)別的手術(shù)需要采集的血糖點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃， 提醒醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行， 并可回溯性查閱患者圍手術(shù)期間血糖采集的實(shí)施情況。 血糖監(jiān)測(cè)方案執(zhí)行的規(guī)范性得益于血糖信息管理系統(tǒng)對(duì)患者血糖信息的及時(shí)傳輸、內(nèi)分泌科專科團(tuán)隊(duì)的有效管理。

3.3 “醫(yī)院信息化血糖管理”提高2 型糖尿病患者圍手術(shù)期糖尿病專科護(hù)士會(huì)診率 中華護(hù)理學(xué)會(huì)2016 年調(diào)研顯示[7]：非內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)高血糖、低血糖知識(shí)認(rèn)知不足，缺乏統(tǒng)一的血糖護(hù)理路徑和規(guī)范，臨床護(hù)士在高血糖患者的護(hù)理中存在很多誤區(qū)。 護(hù)理會(huì)診則是保障患者安全的有效措施之一[22]。 《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》[23]中明確規(guī)定，建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度，保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。

本研究應(yīng)用 “醫(yī)院信息化血糖管理”系統(tǒng)，手術(shù)科室的護(hù)士可以通過(guò)信息系統(tǒng)向內(nèi)分泌科?？谱o(hù)士發(fā)出臨床會(huì)診申請(qǐng)， 糖尿病?？谱o(hù)士在會(huì)診中給予圍手術(shù)期患者相關(guān)的護(hù)理評(píng)估、 護(hù)理方案、 健康教育， 同時(shí)也負(fù)責(zé)手術(shù)科室護(hù)理人員糖尿病護(hù)理的?？婆嘤?xùn)工作。 “醫(yī)院信息化血糖管理”系統(tǒng)讓護(hù)理會(huì)診的執(zhí)行趨于便捷化。 觀察組患者圍手術(shù)期糖尿病?？谱o(hù)士會(huì)診率45.33%， 相較于對(duì)照組的8%有所提高（P＜0.00）。目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)成立院內(nèi)糖尿病護(hù)理?？菩〗M，針對(duì)圍手術(shù)期患者，應(yīng)充分發(fā)揮?？谱o(hù)理隊(duì)伍的作用， 制訂并執(zhí)行合理的管理路徑以提高工作效率。

3.4 “醫(yī)院信息化血糖管理” 提高2 型糖尿病患者圍手術(shù)期患者的健康教育效果 糖尿病患者的自我管理是糖尿病的基礎(chǔ)治療。 患者對(duì)疾病的認(rèn)知、態(tài)度及自我管理行為是極為重要的起始因素[24]。本研究成立內(nèi)分泌科圍手術(shù)期血糖管理護(hù)理小組， 負(fù)責(zé)查閱觀察組血糖監(jiān)測(cè)方案醫(yī)囑及執(zhí)行情況、護(hù)理會(huì)診、監(jiān)測(cè)手術(shù)科室責(zé)任護(hù)士糖尿病護(hù)理質(zhì)量及健康教育效果評(píng)價(jià)。入院時(shí)兩組患者糖尿病知識(shí)得分無(wú)差異（P＞0.05）。出院當(dāng)日再次評(píng)估， 觀察組患者的糖尿病知識(shí)得分高于對(duì)照組（P＜0.01）。糖尿病知識(shí)提高可以影響血糖控制情況，同時(shí)知識(shí)是行為轉(zhuǎn)變的必要條件。

4 結(jié)論

糖尿病是一個(gè)需要長(zhǎng)期管理和治療的慢性疾病，血糖監(jiān)測(cè)對(duì)其管理及治療至關(guān)重要。 “醫(yī)院信息化血糖管理”操作簡(jiǎn)單、實(shí)用性強(qiáng)、可提高圍手術(shù)期患者血糖達(dá)標(biāo)率， 提高住院圍手術(shù)期患者血糖監(jiān)測(cè)的規(guī)范執(zhí)行率， 增加患者住院期糖尿病?？谱o(hù)理會(huì)診率， 提高圍手術(shù)期糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握，保障?？谱o(hù)理質(zhì)量。