周翠云 劉世樂 駱成磊 陳漢文 邢祖民（通訊作者）

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院< 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院> 麻醉科 廣東 佛山 528300）

肝硬化是進行性的慢性肝病，臨床發(fā)病率較高，因為肝硬化分級的不同患者可以出現(xiàn)代償和失代償，直接影響患者的生命質(zhì)量[1]。臨床上常需要經(jīng)過胃鏡檢查對患者的靜脈曲張，門脈高壓情況進行分析，丙泊酚是無痛胃鏡檢查術(shù)最常用的麻醉藥，主要經(jīng)肝臟代謝[2,3]。但由于肝硬化后肝功能低下及相繼出現(xiàn)的病理生理改變對丙泊酚的藥代動力學(xué)產(chǎn)生一定影響，從而產(chǎn)生不同的藥效[4]。本研究擬對丙泊酚應(yīng)用于不同程度肝硬化患者的藥效進行分析和探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

入選2018 年3 月—2019 年3 月的行胃鏡檢查的住院患者90 例，基于Child-Pugh 的分級標(biāo)準(zhǔn)分為三組，其中肝硬化A 級患者（A 組）30 例，肝硬化B 級患者（B 組）30 例，對照組C 組（肝功能正常）患者30 例。排除的標(biāo)準(zhǔn)：有臨床型肝性腦病；合并心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粣盒阅[瘤；長期服用鎮(zhèn)靜藥物；對丙泊酚過敏的患者。A 組男21 例，女9 例；年齡35 ～65 歲，平均（43.5±8.2）歲；體質(zhì)指數(shù)18～25kg/m2，平均（22.6±1.2）。B 組男23 例，女7 例；年齡35 ～65 歲，平均（44.3±9.5）歲；體質(zhì)指數(shù)18 ～25kg/m2，平均（22.9±1.0）。C 組男20 例，女10 例；年齡35 ～65 歲，平均（44.6±10.2）歲；體質(zhì)指數(shù)18～25kg/m2，平均（22.1±1.5）。三組研究對象性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法

患者入室后建立靜脈通路，鼻導(dǎo)管3L/min 吸氧，常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SpO2，BIS，左側(cè)臥位。按標(biāo)準(zhǔn)體重予丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20160089）2mg/kg（首劑）靜脈注射，20 ～30s 內(nèi)靜注完畢，靜注后30s 觀察睫毛反射消失并且BIS值到達55后由資深內(nèi)鏡醫(yī)生（胃鏡操作經(jīng)驗大于3年）行胃鏡操作檢查，若首劑后BIS 值不能達到55 則加深麻醉，靜注丙泊酚20 ～30mg，可重復(fù)，直至BIS 值達到55 才進鏡操作。麻醉過程當(dāng)SpO2＜90%時予托起下頜、增加氧流量或面罩加壓給氧；HR ＜50 次/分時，靜注阿托品0.5mg；血壓下降大于基礎(chǔ)值30%時，靜注麻黃堿6mg。若檢查過程中出現(xiàn)不可逆心血管和呼吸道不良反應(yīng)時則放棄該病例。

1.3 監(jiān)測項目

記錄三組麻醉前、首劑后30s 以及胃鏡操作結(jié)束時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄麻醉前、靜注首劑30s 后的BIS 值，觀察BIS 值達不到55 的例數(shù)；記錄胃鏡操作時間、蘇醒時間（BIS 值達55 至患者蘇醒的時間）以及丙泊酚用藥總量；觀察三組患者呼吸抑制（SpO2＜90%）、嚴(yán)重心動過緩（HR ＜50 次/分）、血壓顯著下降（血壓下降大于基礎(chǔ)值30%）以及認知功能障礙發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)的分析

應(yīng)用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)上的分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間的定量數(shù)據(jù)比較用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗，當(dāng)P ＜0.05 時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)比較

三組間HR 各時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），相比A組和C 組而言，B 組靜注首劑后30s MAP 明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 三組不同時點MAP 與HR 變化（±s）

表1 三組不同時點MAP 與HR 變化（±s）

注：與A 組和C 組同一時點比較。aP ＜0.05。

指標(biāo)組別麻醉前首劑后操作結(jié)束MAP（mmHg）A 組74.4±13.363.7±10.066.9±11.5 B 組72.9±11.256.6±9.3a63.1±12.0 C 組73.6±12.765.8±11.068.2±10.1 F-0.1096.8031.671 P-0.8970.0020.194 HR（次/min）A 組75.0±12.770.1±11.872.7±10.7 B 組76.7±11.967.0±12.670.8±9.9 C 組72.9±10.971.1±10.675.2±10.5 F-0.7731.0021.358 P-0.4650.3710.263

2.2 藥效和不良反應(yīng)比較

三組患者胃鏡操作時間、蘇醒時間之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。首劑后BIS 值不能達到55 的例數(shù)A 組和C 組相當(dāng)，B組最少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。B 組丙泊酚的用藥總量最小，與A 組和C 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。不良反應(yīng)方面，B 組首劑后血壓出現(xiàn)明顯下降有9 例，明顯多于A 組和C組（均為2 例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。出現(xiàn)呼吸抑制及術(shù)后認知功能障礙三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表2 藥效和不良反應(yīng)比較（±s）

表2 藥效和不良反應(yīng)比較（±s）

注：與A 組和C 組同一時點比較。aP ＜0.05

血壓顯著下降（例）A 組5.8±1.7 12.2±3.3 2.5±0.51032 B 組6.0±2.3 14.1±3.9 2.0±0.6a3a59a C 組6.2±1.1 12.9±4.2 2.6±0.41112 F[χ2]0.3831.90012.078[6.477][2.962][8.810]P0.6830.1560.0000.0390.2270.012組別操作時間（min）蘇醒時間（min）用藥量（mg/kg）首劑后BIS ＜55（例）呼吸抑制（例）

3.討論

據(jù)統(tǒng)計，我國是全球肝硬化發(fā)病率、死亡率最高的國家。中國慢性乙型肝炎病人約為2000 萬人，其中25%～30%可發(fā)展為肝硬化，肝硬化患者約占同期住院人數(shù)的1%。胃鏡檢查術(shù)為肝硬化住院患者常規(guī)的臨床輔助檢查項目之一，傳統(tǒng)的胃鏡操作由于導(dǎo)致惡心、嘔吐、嗆咳等不適從而可能會導(dǎo)致曲張的食管-胃底靜脈破裂引發(fā)大出血，嚴(yán)重時危及生命。臨床上最常用的無痛胃鏡麻醉方式是靜脈注射丙泊酚，然而丙泊酚經(jīng)肝代謝，肝硬化患者的肝功能低下以及一系列病理生理改變對對其藥代動力學(xué)產(chǎn)生影響從而藥效不同[5]。普遍認為，丙泊酚需要減量使用，但減少的程度如何目前尚缺乏權(quán)威的指南。因此，肝硬化患者如何合理使用丙泊酚的劑量使胃鏡檢查順利進行、減少并發(fā)癥發(fā)生是目前臨床面臨的難點。

Kears 等[6]報道的可預(yù)測95%的人處于非清醒狀態(tài)的BIS值是52。張曄[7]等研究表明行胃鏡檢查時維持患者BIS 值＜55 和BIS 值在55 ～64 之間進鏡順利率（無嗆咳、無影響操作的體動）分別為92.5%和97.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究由于考慮到肝硬化患者大多合并食管-胃底靜脈曲張，從操作安全性考慮把進境時BIS 值目標(biāo)定在至少達到55。本研究結(jié)果顯示，BIS 值＜55 時進境順利率為100%，操作過程中出現(xiàn)嗆咳、體動時BIS 值大多已回升至65 以上，需要追加藥物保證檢查順利完成。

本研究B 組患者首劑后BIS 值不能達到55 以及人均丙泊酚用量明顯比A 組和C 組低，表明肝硬化嚴(yán)重的患者需要更少量的藥物即可滿足檢查需要。與徐晨[8]的研究結(jié)果相似，這可能是與肝硬化患者血漿白蛋白濃度低、膽紅素和尿毒氮濃度高導(dǎo)致丙泊酚血漿蛋白結(jié)合率下降，游離血藥濃度相對增加有關(guān)。有研究[9]表明，肝硬化患者血漿中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA 升高可能使肝硬化患者對丙泊酚的敏感性增加。因此，肝硬化患者對丙泊酚的藥效增強、用藥量減少，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。肝硬化A 級患者與肝功能正?；颊咧g差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與A 級患者肝功尚有較好代償能力有關(guān)。

在麻醉過程中，丙泊酚的常見不良反應(yīng)是對心血管功能和呼吸的抑制。本研究B 組首劑后血壓下降明顯，可能與丙泊酚血漿濃度快速上升有關(guān)。肝硬化患者總體液量增加但有效循環(huán)血容量不足，因此丙泊酚血漿濃度上升迅速。另外輸注速度也可能是主要影響因素，本研究首劑靜注速度為20 ～30s，對于大部分患者是合適的，但肝硬化嚴(yán)重患者可能還需要更慢的靜注速度以減少對血流動力學(xué)的抑制。呼吸抑制方面通過托起下頜、增加氧流量等處理均有效恢復(fù)，無一例出現(xiàn)不可逆心血管和呼吸道不良反應(yīng)，極少發(fā)生術(shù)后認知功能障礙。

綜上所述，丙泊酚能安全應(yīng)用于肝硬化患者胃鏡檢查時的鎮(zhèn)靜麻醉，但肝硬化嚴(yán)重時需減量使用，并且適當(dāng)減慢輸注速度有助于血流動力學(xué)的穩(wěn)定。