楊菲

（湖南省職業(yè)病防治院骨外科 湖南 長沙 410007）

由于脛骨平臺后外側(cè)骨折常伴有半月板、關(guān)節(jié)軟骨或膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，若不進(jìn)行及時治療或治療方法不當(dāng)，極易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)面慢性塌陷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形等后遺癥，最終造成關(guān)節(jié)功能紊亂[1]。因涉及后外側(cè)的塌陷位置較為特殊，脛骨平臺后外側(cè)骨折治療的關(guān)鍵是需要一種創(chuàng)傷小、暴露準(zhǔn)確、固定可靠的方法[2]。鑒于此，探討膝關(guān)節(jié)鏡下前外側(cè)入路對累及后外側(cè)脛骨平臺骨折患者炎癥因子及疼痛介質(zhì)的影響。具體分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月—2019 年5 月我院收治的累及后外側(cè)脛骨平臺骨折患者56 例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，隨機(jī)分為觀察組(n=28)和對照組(n=28)。觀察組男14 例，女14 例；年齡25 ～60 歲，平均年齡（41.74±5.23）歲。對照組中男15 例，女13 例；年齡26 ～60 歲，平均年齡（42.28±5.46）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 或X 線片診斷確診為累及后外側(cè)脛骨平臺骨折；受傷至手術(shù)時間＜2 周；患者及其家屬均知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并陳舊性、開放性及病理性骨折患者；合并交叉韌帶完全斷裂患者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可對比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行傳統(tǒng)入路手術(shù)：取俯臥位，全麻后作膝關(guān)節(jié)后外側(cè)倒“L”形切口約14cm，外側(cè)牽拉股二頭肌后保護(hù)腓總神經(jīng)，向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌外側(cè)頭，顯露腘肌和弓形韌帶，結(jié)扎膝下外側(cè)動脈，保護(hù)切口遠(yuǎn)端腓動脈，切開部分腘肌和關(guān)節(jié)囊，露出骨折斷端，復(fù)位后用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定板固定，沖洗縫合切口，保留一根引流管。

1.2.2 觀察組 行關(guān)節(jié)鏡下前外側(cè)入路手術(shù)：在腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉下，于患側(cè)大腿根部上扎止血帶，選擇膝內(nèi)外眼作為關(guān)節(jié)鏡檢查入路，對血腫纖維組織和關(guān)節(jié)碎片進(jìn)行沖洗，如果韌帶受損或斷裂，則進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。探查關(guān)節(jié)面骨折以及脛骨平臺后外側(cè)骨折狀況，關(guān)節(jié)鏡下由脛骨交叉韌帶定位引導(dǎo)裝置導(dǎo)向，鉆入引導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面塌陷處，在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作4cm 切口，用9mm 空心鉆打開，在導(dǎo)針下建立骨隧道。間接復(fù)位后用松質(zhì)骨修復(fù)關(guān)節(jié)面，填充自體髂骨或異體骨。在前外側(cè)切口處置入鎖定板，根據(jù)骨折狀況選擇適合的螺釘，在關(guān)節(jié)鏡下取出軟骨并沖洗碎片。

1.3 評價指標(biāo)

炎癥因子及疼痛介質(zhì)：采取兩組患者術(shù)后24h 靜脈血5mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素1β（IL-1β）、前列腺素F2（PGF2）及神經(jīng)肽Y（NPY）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

炎癥因子及疼痛介質(zhì)：術(shù)后24h，觀察組IL-1β、PGF2及NPY 水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者炎癥因子及疼痛介質(zhì)對比（±s）

表1 兩組患者炎癥因子及疼痛介質(zhì)對比（±s）

組別nIL-1β（μg/L） PGF2（pg/mL） NPY（pg/mL）觀察組283.02±0.92100.13±9.9698.66±9.54對照組284.12±1.24125.52±12.45 123.15±11.25 t-3.7708.4278.786 P-0.0000.0000.000

3.討論

后外側(cè)脛骨平臺骨折多由高能量損傷引起，如高空墜落、交通事故等，造成關(guān)節(jié)內(nèi)出血多，軟組織損傷大，多屬于Schatzker Ⅲ型，由于該類型骨折不易暴露內(nèi)側(cè)入路，外側(cè)暴露會對腓總神經(jīng)和腘肌腱造成損傷，后側(cè)主要分布在腘動脈等重要組織區(qū)域，此入路要求較高，一旦血管受損，就會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。這類骨折又屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要進(jìn)行解剖復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定，因此選擇適合的入路手術(shù)非常重要。

目前已證實(shí)，當(dāng)手術(shù)時間超過3h，會顯著增加感染和炎癥因子。此外，術(shù)中反復(fù)牽引會加重肌肉、韌帶等軟組織損傷和膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，增生瘢痕組織，產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。IL-1β 是通過單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞聯(lián)合作用產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，發(fā)生炎癥刺激后會進(jìn)行免疫反應(yīng)和組織修復(fù)；PGF2 是花生四烯環(huán)氧化酶的代謝物，可調(diào)節(jié)細(xì)胞生長，與疼痛應(yīng)激反應(yīng)有密切聯(lián)系；NPY 是一種下丘腦多肽，由36 種氨基酸組成，廣泛分布于神經(jīng)系統(tǒng)，可對疼痛應(yīng)激反應(yīng)作出指示[4]。本研究結(jié)果顯示，出院時，觀察組IL-1β、PGF2 及NPY 水平較對照組低，表明膝關(guān)節(jié)鏡下前外側(cè)入路可降低累及后外側(cè)脛骨平臺骨折患者炎癥因子及疼痛介質(zhì)水平，可能是由于該手術(shù)創(chuàng)傷小，未造成大面積受損，減少對內(nèi)環(huán)境的破壞，有效控制術(shù)后炎癥反應(yīng)[5]。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡下前外側(cè)入路可降低累及后外側(cè)脛骨平臺骨折患者炎癥因子及疼痛介質(zhì)水平。