鄧立平 萬麗（通訊作者） 沙彤

（1 廣州醫(yī)科大學 廣東 廣州 511436）

（2 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院麻醉科 廣東 深圳 518101）

（3 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院疼痛科 廣東 廣州 510260）

癌痛為晚期癌癥患者一種常見綜合征，是指癌癥患者的腫瘤細胞發(fā)生侵犯臨近組織、轉移、擴散，或是腫瘤過大對臨近組織造成壓迫引發(fā)的疼痛以及抗癌治療過程引起的疼痛[1]。癌痛患者臨床體征、癥狀均具有典型性，患者同時存在巨大疼痛，生理、心理上均承受巨大痛苦[2]。數(shù)據(jù)顯示，中晚期癌癥患者癌痛發(fā)生率高達60%～70%，患者心理狀態(tài)、生活質量因此受到嚴重影響[3]。目前，臨床上主要選用大劑量阿片類藥物給予癌痛患者治療，但該種方法存在依賴性，且會增加不良反應，不利于患者生活質量的改善[4]。目前臨床治療癌痛，主要依據(jù)WHO“癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療”為指導原則。諸多研究結果已證實鹽酸羥考酮緩釋片應用癌痛治療能夠取得一定鎮(zhèn)痛效果，但總體效果還存在明顯局限性[5-6]。本文主要探討鹽酸羥考酮緩釋片與欣百達聯(lián)合方案用于晚期癌痛患者治療的臨床應用價值，現(xiàn)做如下匯報。

1.方法與資料

1.1 一般資料

從本院2017 年1 月—2019 年1 月期間收治癌痛患者按照隨機數(shù)字原則選取72 例作為觀察對象。按照治療方式的不同實施分組，接受單純鹽酸羥考酮緩釋片止痛治療的36 例患者納入對照組，患者性別：男21 例，女15 例；年齡：48 ～78 歲，平均（62.5±2.2）歲；癌癥種類：肝癌10 例，胃癌6 例，肺癌10 例，結腸癌3 例，胰腺癌1 例，乳腺癌3 例，食管癌1 例，宮頸癌2例；癌痛程度：23 例為重度癌痛，13 例為中度癌痛。接受鹽酸羥考酮緩釋片、欣百達聯(lián)合的36 例患者納入觀察組，患者性別：男20 例，女16 例；年齡：46 ～79 歲，平均（63.6±2.6）歲；癌癥種類：肝癌11 例，胃癌6 例，肺癌10 例，結腸癌3 例，胰腺癌1 例，乳腺癌2 例，食管癌1 例，宮頸癌2 例；癌痛程度：25 例為重度癌痛，11 例為中度癌痛。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①TNM 分期明確為Ⅲ～Ⅳ期，伴隨疼痛，數(shù)字疼痛量表（Numerical rating scale，NRS）評分[7]超過4 分；②卡氏功能量表（Karnofsky performance status，KPS）評分[8]60分以上；③臨床資料均有效且保持完整；④預估生存期超過1個月。排除標準：①伴有嚴重神障礙；②對觀察中所用藥物過敏；③伴有嚴重腦、心、腎、肺等重要臟器功能不全。

1.3 方法

觀察組聯(lián)合使用欣百達進口藥品注冊標準JX20110257、鹽酸羥考酮緩釋片[英國BARD PHARMACEUTICALS LIMITED /萌蒂（中國）制藥有限公司生產，國藥準字：J20140126]進行止痛治療?；颊呖诜}酸羥考酮緩釋片的初劑量為10mg q12h，必要時給予滴定。遵循“三階梯治療”原則，根據(jù)患者實際情況，給予其個體化用藥治療，連續(xù)治療時間為4 周。小于60 歲患者欣百達60mg/次睡前口服；大于等于60 歲患者欣百達30mg/次睡前口服，服藥一周后改為60mg/次睡前口服。連續(xù)用藥治療4 周。對照組患者僅使用鹽酸羥考酮緩釋片進行止痛治療，藥物使用方法均觀察組患者完全相同。治療過程中，兩組均實施副作用評估及NRS 評分，根據(jù)患者實際情況及時調整藥物使用劑量，當患者出現(xiàn)不良反應時及時采取有效措施進行處理。

1.4 觀察指標及效果評估

1.4.1 疼痛程度評估及總療效評估

選用數(shù)字疼痛強度量表（NRS）評分法對患者進行疼痛分級，評分為0 ～10，10 判定為劇痛；7 ～9 判定為重度疼痛，患者因疼痛無法入睡；4 ～6 判定為中度疼痛；1 ～3 判定為輕度疼痛，患者睡眠未受到影響；0 判定為無痛。通過與患者面對面交談方式評估患者疼痛程度，評估工作均由兩名接受過專業(yè)培訓的醫(yī)生實施，最終得分為平均分。

總療效：患者臨床疼痛癥狀比用藥前有顯著緩解，其疼痛評分經(jīng)治療后有明顯下降，得分低于3，判定為見效；患者臨床疼痛癥狀較用藥前有所改善，其疼痛評分有所減少判定為有效；患者疼痛等臨床癥狀無任何改善甚至有加重傾向認為無效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 不良情緒評估

選用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）[9]評估患者焦慮情緒改善情況?？偡址磻箲]嚴重程度?？偡殖^29 分認為可能存在嚴重焦慮；超過21 分認為確定存在明顯焦慮；超過14 分認為確定有焦慮；超過7 分認為可能有焦慮；小于7 分認為沒有焦慮癥狀。通常HAMA 總分高于14 分，考慮被評估者有臨床焦慮癥狀。選用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale for Depression，HRSD）[10]評估患者抑郁情緒改善情況?？偡郑? 分判定為無抑郁情緒；總分8 ～20 分判定為可能存在抑郁癥；總分20 ～35 分判定為肯定有抑郁癥；總分＞35 分判定為有嚴重抑郁癥。

1.4.3 自我效能感評估

選用慢性疼痛自我效能感量表（Chronic Pain Selfefficacy Scale,CPSS）[11]評估患者自我效能感改善效果?？偭勘碛商弁垂芾碜晕倚芨辛勘恚⊿elf-Efficacy for Pain Management,PSE）癥狀應對自我效能感量表（Self-Efficacy for Coping with Symptoms,CSE）軀體性自我效能感量表（Self-Efficacy for Physical Function FSE）3 個分量表共22 個項目組成,9 個項目為軀體性自我效能感量表,其中5 個項目為疼痛管理自我效能感量表,8 個項目為癥狀應對自我效能感量表；選用Likert5 點評分法實施評分：5 分為極有把握，4 分為有七八成把握，3 分為有五成把握，2 分為有二三成把握，1 分為完全沒有把握。各項目得分為總得分，分數(shù)為22 ～110 分。在給予患者藥物治療前指導患者進行量表填寫，治療30d 后再實施一次評估。

1.4.4 生活質量評估

選用生活質量綜合評定問卷（Generic Quality of Life Inventory 74，GQOLI-74）[12]，分數(shù)0 ～100 分。從生理狀況、心理狀況、功能狀況、社會功能、精神狀況5 個維度評估患者生活質量，分數(shù)越高提示患者生活質量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)通過SPSS13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。NRS 評分、HAMA評分、HRSD 評分等計量數(shù)據(jù)均使用（±s）表示，比較行t 檢驗；顯效率、有效率等計數(shù)資料使用（%）比較，對比行χ2檢驗。比較差異有顯著性以P ＜0.05 表示。

2.結果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛療效比較

用藥治療前，兩組患者NRS 評分比較差異無顯著性（P ＞0.05）。治療1 個月后，兩組患者平均NRS 評分均明顯降低，但觀察組患者的下降程度顯著大于對照組（P ＜0.05）；觀察組鎮(zhèn)痛總有效率為94.57%，顯著高于對照組的78.38%（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組不良情緒及自我效能感改善效果比較

兩組治療前HAMA、HRSD 評分對比，組間差異無顯著性（P＞0.05），治療后，觀察組患者兩個量表評分均顯著低于治療前，且低于對照組（P ＜0.05）；治療前兩組FSE 評分、PSE 評分、CSE 評分比較均無顯著差異（P ＞0.05）。治療1 個月后，兩組患者自我效能感3 個分量表評分均明顯增加，但觀察組增加各量表評分增加幅度均顯著大于對照組（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組NRS 評分鎮(zhèn)痛總療效對比

表2 兩組患者用藥前后、后PSE、CPSS、CSE 評分分值（±s）

表2 兩組患者用藥前后、后PSE、CPSS、CSE 評分分值（±s）

分組n用藥時間點不良情緒分值自我效能感分值HAMA 分值HRSD 分值PSE 分值FSE 分值CSE 分值觀察組36用藥前18.15±3.1328.12±2.2310.49±1.4219.56±2.2615.46±2.16用藥后11.33±1.2617.73±1.1316.86±2.3728.87±10.6723.45±1.23 t/P13.383/0.00031.438/0.00019.78/0.0006.336/0.00024.758/0.000對照組36用藥前15.45±3.2828.43±2.2511.46±1.4218.46±2.2716.58±2.19用藥后13.43±1.2721.44±1.1714.65±2.3226.63±10.4521.45±2.19 t/P4.502/0.00015.367/0.0009.397/0.0003.531/0.0009.635/0.000兩組用藥前t/P0.859/0.4021.329/0.2050.093/0.9910.157/0.910.221/0.805兩組用藥后t/P12.073/0.00022.532/0.0009.617/0.0002.278/0.01212.243/0.000

2.3 兩組生活質量改善效果比較

兩組治療前GQOLI-74 量表中3 個維度評分對比均無顯著差異（P ＞0.05）。經(jīng)治療，觀察組患者各維度評分均有明顯增加，且與治療前、對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組GQOLI-74 量表的3 個維度評分比較（±s，分）

表3 兩組GQOLI-74 量表的3 個維度評分比較（±s，分）

分組n節(jié)點社會功能心理功能軀體功能觀察組36用藥前 44.43±7.1851.72±8.19 52.56±10.13用藥后 52.52±11.21 53.68±12.63 57.84±12.26 t/P24.283/0.000 13.750/0.000 20.650/0.000對照組36用藥前 45.51±7.2350.28±9.13 53.51±11.18用藥后 48.56±10.36 49.86±12.45 50.65±8.52 t/P7.386/0.0004.481/0.0007.952/0.000兩組用藥前t/P1.954/0.0691.238/0.2372.188/0.059兩組用藥后t/P21.559/0.000 7.674/0.0008.819/0.000

2.4 兩組不良反應比較

治療期間，兩組均無患者出現(xiàn)明顯藥物過敏反應、藥物相關肝腎功能異常。兩組不良反應發(fā)生率分別為63.5%、71.9%，患者臨床癥狀均主要為惡心、頭暈、便秘、成癮、嘔吐、食欲不振、多汗癥、皮膚瘙癢等。組間對比無顯著差異（P ＞0.05），見表4。及時給予患者有效對癥處理后，不良反應均得到良好改善，治療均未受到影響。

表4 兩組患者不良反應對比[n（%）]

3.討論

目前，癌痛患者臨床治療的重點在于如何使患者疼痛程度得到有效緩解，改善患者生活質量[13]。目前臨床治療中，主要遵循以下原則用藥。（1）口服為最常見的給藥途徑。（2）按階梯：根據(jù)疼痛程度，有針對性的選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物，輕度及中度也可選用強阿片藥物。（3）按時：按規(guī)定時間規(guī)律給藥，強調以控釋阿片藥物為基礎，滴定和爆發(fā)痛時給予速釋阿片藥物。（4）個體化：按病情和藥量，制定個體化方案。實用足夠劑量緩解疼痛。（2）注意細節(jié)：加強監(jiān)護密切觀察疼痛程度和機體反應，注意藥物相互作用，及時采取措施減少藥物不良反應。NCCN 指南提出將第二階梯弱化，中、重度癌痛可給予強阿片類藥物進行治療[14]。鹽酸羥考酮緩釋片為目前臨床上應用最為普遍的阿片類藥物之一。本文給予晚期癌痛患者欣百達、鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合治療后，在患者自我效能感、生活質量改善等方面均取得較理想效果。

鹽酸羥考酮緩釋片是一種半合成純阿片受體激動劑，該藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體，對腫瘤引起的相關疼痛能夠取得良好鎮(zhèn)痛效果[15]。研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸羥考酮片其鎮(zhèn)痛效用為嗎啡1.5 ～2.0 倍左右，即38%羥考酮片藥物釋放可相當于5.7 ～7.6mg 嗎啡[16]。但是因鹽酸羥考酮片其藥效較強，因此單純經(jīng)使用后可引發(fā)一定不良事件，如呼吸抑制等。為進一步提高臨床鎮(zhèn)痛效果及安全性，諸多研究者加強探究聯(lián)合用藥方案治療癌痛的效果。欣百達為臨床上應用較為普遍的一種抗抑郁藥物，本藥是五羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑,使用后增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)突出間隙5-HT 和NE 濃度，從而起到抗抑郁的作用。同時欣百達可以增強5-HT 和NE 下行抑制疼痛感受通路的作用減少疼痛的向上傳導，從而起到鎮(zhèn)痛作用[17]。此次給予晚期癌痛患者鹽酸羥考酮緩釋片治療的基礎上再加用欣百達治療，結果顯示，患者疼痛程度得到顯著緩解，同時患者焦慮情況、抑郁等不良情緒也得到明顯改善，患者的自我效能感、生活質量也有顯著提高，且?guī)醉椫笜伺c單獨使用鹽酸羥考酮緩釋片治療的對照組相比，差異均有統(tǒng)計學意義。而在不良反應比較上，兩組間無顯著性差異。該結果表明，觀察組選用的止痛方案能夠取得更理想鎮(zhèn)痛效果，可使患者自我效能感、生活質量得到更大程度改善，能夠安全應用于癌痛患者，且不會增加不良反應。

綜上所述，晚期癌痛患者應用鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合欣百達治療，能夠使患者疼痛程度得到顯著減輕，進而促進患者自我效能感、生活質量得到更大程度改善。