劉小靈 鄭宇洪 高嬋

【摘 要】目的：總結(jié)1例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床肺康復(fù)護理實踐。方法：分析總結(jié)1例伴有低肺功能、心功能不全的慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者康復(fù)護理的具體方法。結(jié)果：經(jīng)過心理干預(yù)、營養(yǎng)支持、肺康復(fù)等護理后，患者肌力從0級恢復(fù)到5級，生活自理能力（ADL）評分從0分升高到85分，出院后生活自理。結(jié)論：針對病情復(fù)雜、病程長且伴有心功能不全、低肺功能的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，實施心理護理、對癥處理、肺康復(fù)改善心肺功能，密切監(jiān)測病情并預(yù)防嚴重并發(fā)癥，在縮短患者病程和促進其康復(fù)中起著至關(guān)重要的作用。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病;Ⅱ型呼吸衰竭;肺康復(fù)護理

【中圖分類號】R473.5【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）20--01

慢阻肺是以不完全可逆氣流受限為主要特點的一種常見疾病，其病理變化為通氣、換氣功能受損，呼吸道分泌物增加，主要癥狀包括長期且反復(fù)性的呼吸困難、咳嗽、喘息等，尤其是晚期極易合并呼吸衰竭，影響日常生活自理能力，導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降[1-2]。在臨床上，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭常需要予以呼吸機輔助通氣，但長時間機械通氣有可能引起不同程度的肺功能障礙，導(dǎo)致預(yù)后較差[3]。1998年WHO將肺康復(fù)納入到慢阻肺治療護理范疇，近年也有大量研究證實肺康復(fù)在慢阻肺治療中的積極作用，并被多個指南所推薦[4]。2013年美國胸科協(xié)會、歐洲胸科協(xié)會發(fā)表聯(lián)合聲明，重新定義肺康復(fù)的概念及其適應(yīng)癥，重點提出肺康復(fù)對慢阻肺急性加重期的治療作用[5-6]，但對于肺康復(fù)在慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭治療中的作用相關(guān)研究較少。因此，本文總結(jié)1例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床肺康復(fù)護理實踐，現(xiàn)將具體情況報告如下。

1 病例資料

患者，黃某，女，84歲，因“反復(fù)氣促10年，加重伴咳嗽、咳痰10余天”收入我院呼吸與危重癥監(jiān)護病房。

現(xiàn)病史：患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)氣促，活動后出現(xiàn)，無伴咳嗽咳痰，間中有雙下肢浮腫，無系統(tǒng)檢查相關(guān)肺疾病，10余天前癥狀加重伴咳嗽、咳白色粘痰，量少不易咳出，無畏寒發(fā)熱，無胸痛不適，遂到東莞風(fēng)崗醫(yī)院住院，經(jīng)氣管插管呼吸機輔助通氣、抗炎治療后，效果欠佳，遂轉(zhuǎn)入我院擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重并感染Ⅱ型呼吸衰竭”收住RICU。既往有高血壓、糖尿病病史，有青霉素過敏史。

入院體檢：T;36.9℃，P;62次/分，R;20次/分，BP：123/69mmHg，神清，氣管插管呼吸機輔助通氣，營養(yǎng)中等，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕性啰音，右肺無干濕性啰音。心率62次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝牌未觸及，雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：東莞鳳崗醫(yī)院血氣分析：PC02：78.9mmHg，P02 ：35mmHg。胸部CT示：左肺感染性病變略增多，右肺病灶及腔積液減少，左側(cè)胸腔積液與前相仿，肺氣腫，肺動脈高壓。入住我院后查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)11.30×109，中性粒細胞比值93.4%。常規(guī)生化：降鈣素原0.643/mL;D-二聚體2.19μg/mL。尿液分析;潛血+。

患者診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重型呼吸衰竭2.雙肺感染3.冠心病 心功能IV級4.2型糖尿病5.慢性胃炎6.高血壓病3級（極高危組）7.電解質(zhì)紊亂8.低蛋白血癥9.急性消化道出血10.失血性貧血（中度）11.帶狀皰疹12.氣管切開術(shù)后

治療方案：入院后予以機械通氣治療，并積極抗感染、霧化平喘、抗心衰、床邊支氣管鏡吸痰、調(diào)控血壓血糖、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、肺康復(fù)等綜合治療措施，患者肺部感染癥狀基本得到控制，血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常，肺功能及日常生活自理能力逐漸增強，患者及家屬簽字出院，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 康復(fù)評定

（1）呼吸模式評定：記錄患者的呼吸頻率、呼吸比、胸廓活動度。

（2）氣道廓清障礙評定：應(yīng)用主動咳嗽力量分級評定標(biāo)準(zhǔn)[72]進行評價，分為0～5級，包括：0級：無指令咳嗽;1級：氣道內(nèi)可聞及氣流聲，但無咳嗽音;2級：氣道內(nèi)聞及較弱的咳嗽音;3級：氣道內(nèi)可聞及清晰咳嗽音;4級：可聞及強而有力的咳嗽音;5級：可進行多次強而有力的咳嗽音。

（3）肌力評定：應(yīng)用MRC分級法評定標(biāo)準(zhǔn)[8]進行評價，分為0～5級，包括：0級：無肌肉收縮;1級：可觸及肌肉收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動;2級：解除重力的影響，可完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動;3級：可抗重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動，但不能抗阻力;4級：可抗重力及輕度阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動;5級：能抗重力及最大阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動。

（4）日常生活能力評定：采用日常生活能力量表（ADL）進行評價[9]，從大便（0-10分）、小便（0-10分）、修飾（0-5分）、用廁（0-10分）、吃飯（0-10分）、轉(zhuǎn)移（0-15分）、活動（0-15分）、穿衣（0-10分）、上樓梯（0-10分）、洗澡（0-5分），總分值為各項目之和，得分愈高，代表生活自理能力愈強。

（5）吞咽功能評估：主要進行洼田飲水試驗[10]，Ⅰ級：可以1次將水順利咽下;Ⅱ級：至少需要分2次才能將水咽下，但不會出現(xiàn)嗆咳;Ⅲ級：可以1次將水咽下，但出現(xiàn)嗆咳;Ⅳ級：至少需要2次或以上才可以將水咽下，并伴有嗆咳;Ⅴ級：經(jīng)常出現(xiàn)嗆咳，不能將水全部咽下。

3 康復(fù)護理

3.1 心理處方：入院時對患者進行漢密爾頓焦慮（HAMD）[11]和漢密爾頓抑郁（HDMD）[12]評價，分值分別為14分和15分，提示患者有輕度焦慮和輕度抑郁，故在患者治療、康復(fù)護理過程中予以心理疏導(dǎo)療法和音樂療法改善其精神情緒，提高其治療依從性。

3.2 營養(yǎng)處方：受疾病以及患者自身體質(zhì)機能下降等因素影響，其存有營養(yǎng)不良癥狀，故予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）（瑞代），每日500ml。

3.3 康復(fù)運動處方

整個康復(fù)運動的形式及時間安排如下：準(zhǔn)備運動（大約5-10min）、有氧運動（15-20min）、言語吞咽功能訓(xùn)練（10-20min）、放松運動（5min）。每周練習(xí)6次，運動強度以患者心率少于120次/分、主觀體力感覺評分（RPE）11-13分為宜。

3.3.1準(zhǔn)備運動：在運動開始前適當(dāng)進行胸廓松動、氣道廓清術(shù)以改善肺部順應(yīng)性，促使痰液排出。具體如下：（1）胸廓松動：①借助上肢模式以使部分肋骨松動;②反向旋轉(zhuǎn)軀干部;③應(yīng)用保護性肺通氣策略以促使胸廓打開。（2）氣道廓清術(shù)：①拍背叩擊患者的胸背部;②借助體外排痰機機械性排痰;③開展主動呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT），

3.3.2有氧運動：此階段主要目的是增強患者的四肢肌力、呼吸肌肌力，進而使其整體有氧運動耐力提高，生活自理能力得以改善。具體如下：（1）全身肌力訓(xùn)練：①拉伸起坐;②拱橋運動;③空中踏車;④彈力帶抗阻訓(xùn)練。（2）呼吸肌訓(xùn)練：①縮唇呼吸;②腹式呼吸，即膈肌運動鍛煉;③胸廓徒手抗阻練習(xí)、腹部徒手抗阻練習(xí)。（3）言語吞咽功能訓(xùn)練：①伸舌抵抗運動：指導(dǎo)患者主動進行伸舌頭→維持伸舌狀態(tài)→伸舌抗阻練習(xí);②頭頸部控制訓(xùn)練;③低頻脈沖電刺激療法以對吞咽部的肌肉肌群產(chǎn)生刺激，提升其吞咽部肌力;④給予吞咽說話瓣膜訓(xùn)練以及言語訓(xùn)練等;⑤經(jīng)口進食訓(xùn)練。

3.3.3放松運動：主要進行仰臥位軀干旋轉(zhuǎn)練習(xí)。

3.4 間歇性堵管練習(xí)[13]：當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)、病情控制得當(dāng)時，可讓患者嘗試進行間歇性堵管訓(xùn)練，即逐漸將患者的氣管套管給氧時間縮短，并進行說話瓣半堵管→全堵管的訓(xùn)練，當(dāng)在全堵管24h后患者的血氧飽和度（SPO2）均在正常范圍內(nèi)的嘗試將氣管套管拔出。

4 結(jié)果

經(jīng)過3個多月（總住院時間110天）的疾病治療以及心理干預(yù)、營養(yǎng)支持、肺康復(fù)等護理后，患者病情好轉(zhuǎn)，四肢肌力從0級恢復(fù)到5級，生活自理能力（ADL）評分從0分升高到85分，出院后生活自理。但由于患者長期臥床以及呼吸機輔助呼吸，呼吸肌無力，多次嘗試脫機失敗，患者家屬要求出院?；颊叱醮魏湍┐蔚母黜椆δ茉u定結(jié)果見表1。

5 討論

慢阻肺合并呼吸衰竭患者的康復(fù)往往需要長期的綜合性干預(yù)，故在傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上，不僅需要加強肺康復(fù)、全身肌力運動訓(xùn)練，還需密切注意患者的心理、營養(yǎng)狀態(tài)。我科通過心理疏導(dǎo)、音樂療法等方法幫助病人增強疾病治療的信心，提升其治療依從性。同時由于患者病情嚴重、病程長、長時間臥床、佩戴呼吸機等，其會出現(xiàn)營養(yǎng)不良等癥狀，故我們予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，為治療、康復(fù)打下基礎(chǔ)[14]。

目前已有大量的研究證實[15-16]，運動康復(fù)是慢阻肺合并呼吸衰竭患者治療的主要內(nèi)容之一，其能夠使患者氣道內(nèi)的炎癥細胞聚集減少，抑制其氣道粘液分泌，并能夠在一定程度上減輕氣道平滑肌痙攣，改善肺過度充氣，這也是本例病人經(jīng)藥物、肺康復(fù)治療等綜合干預(yù)后、肺部感染病情得到控制、呼吸功能有所改善的主要原因。

另有研究發(fā)現(xiàn)[17]，與單純應(yīng)用藥物治療相比，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療能夠提高患者的機體生理功能鍛煉能力以及生存質(zhì)量。實際上，康復(fù)運動的獲益主要是攝氧能力的提高以及運動耐力時間的改善，同時還可以促進肌肉結(jié)構(gòu)成分調(diào)節(jié)，增加毛細血管肌纖維比率，進而有助于肌細胞對氧的攝取，使其機體局部組織氧化能力增強[18]。本例患者在康復(fù)治療過程中指導(dǎo)其進行呼吸訓(xùn)練和全身肌力訓(xùn)練，以增強其呼吸活動度和有效攝氧量，經(jīng)干預(yù)后患者的肌力均有顯著的改善，考慮主要與病人經(jīng)運動訓(xùn)練后肌纖維攝氧能力提高有關(guān)。此外，運動鍛煉促進肺康復(fù)、全身肌力改善的另一主要原因為骨骼肌肌力增強。骨骼肌的功能為慢阻肺合并呼吸衰竭患者病情加重及死亡的獨立預(yù)測因子[19]。有文獻指出[20]，與單純進行耐力相比，抗阻與耐力組合訓(xùn)練能夠有效改善慢阻肺患者的外周肌力。本例病人加強進行廓徒手抗阻練習(xí)、腹部徒手抗阻練習(xí)、彈力帶抗阻訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者的主動咳嗽力量、肌力均有改善，而且在治療過程中也沒有因進行康復(fù)運動而使病情反復(fù)。與此同時，我們還根據(jù)康復(fù)評定結(jié)果針對性地對患者予以吞咽、言語訓(xùn)練，進而使患者的生活自理能力得到全面的提升。

總之，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭病情反復(fù)，病程長，且治療中并發(fā)癥發(fā)生率較高，故臨床除了藥物治療外，還需針對患者的癥狀、呼吸肌功能、肌力、生活自理能力等實際情況及時予以營養(yǎng)支持、肺康復(fù)運動指導(dǎo)，以改善患者的呼吸肌肌力和運動耐力，提高日常生活能力，并可調(diào)動患者的免疫系統(tǒng)，增強其體質(zhì)，以預(yù)防疾病再次繼續(xù)發(fā)作或加重。

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