柯顏基　劉雄玉　鄭毅華

【摘要】 目的：探討持續(xù)性血液透析（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療感染性休克致急性腎損傷患者的效果。方法：選取本院2018年6月-2019年6月重癥醫(yī)學(xué)科收治的82例感染性休克致急性腎損傷患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組41例。對(duì)照組進(jìn)行間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）治療，觀察組進(jìn)行CRRT治療，比較兩組治療前后腎功能指標(biāo)、炎癥因子、病情嚴(yán)重程度和院內(nèi)死亡情況。結(jié)果：治療后，觀察組血尿素氮和血肌酐水平均低于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，觀察組急性生理與慢性健康評(píng)分表（APACHEⅡ）和序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組院內(nèi)病死率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：CRRT治療感染性休克致急性腎損傷患者的效果優(yōu)于IHD，可顯著改善患者腎臟功能，抑制炎癥反應(yīng)，提高患者的生存率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)性血液透析 感染性休克 急性腎損傷

Effect of Continuous Renal Replacement Therapy on Patients with Acute Kidney Injury Caused by Septic Shock/KE Yanji， LIU Xiongyu， ZHENG Yihua. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 133-137

[Abstract] Objective： To investigate the effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） on patients with acute kidney injury caused by septic shock. Method： A total of 82 patients with acute kidney injury caused by septic shock admitted to department of critical care medicine in our hospital from June 2018 to June 2019 were selected as study subjects. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， 41 cases in each group. The control group treated with intermittent hemodialysis （IHD）， while the observation group treated with CRRT. Renal function indexes， inflammatory factors， disease severity and in-hospital death were compared between the two groups before and after treatment. Result： After treatment， blood urea nitrogen and creatinine levels in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， the levels of white blood cell count （WBC）， C-reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， acute physiology and chronic health assessment （APACHEⅡ） and sequential organ failure score （SOFA） score of the observation group were lower than those of control group （P<0.05）. The nosocomial mortality of the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： CRRT is superior to IHD in the treatment of acute kidney injury caused by septic shock. It can significantly improve the kidney function of patients， inhibit inflammatory response， and improve the survival rate of patients， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Continuous hemodialysis Septic shock Acute kidney injury

First-authors address： Fourth Peoples Hospital of Nanhai District in Foshan， Foshan 528213， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.035

感染性休克是常見的危重癥，是嚴(yán)重感染所導(dǎo)致的全身多器官功能障礙，為感染患者死亡的重要原因[1]。其中，急性腎損傷是感染性休克的主要并發(fā)癥，也是患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此需要及時(shí)處理腎損傷，恢復(fù)腎臟功能[2]。既往多采用間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）的方法處理急性腎損傷，但患者的病死率并未見顯著下降[3]。隨著技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)性血液透析（continuous renal replacement therapy，CRRT）逐漸被應(yīng)用于腎功能損害患者，但關(guān)于其在感染性休克伴急性腎損傷患者中的應(yīng)用研究還比較少，為此本研究以本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者的為研究對(duì)象，比較了IHD和CRRT在感染性休克致急性腎損傷患者中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年6月-2019年6月重癥醫(yī)學(xué)科收治的82例感染性休克致急性腎損傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）符合急性腎損傷的診斷定義;（3）感染灶明確;（4）存在少尿、酸中毒等急性腎損傷表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性心肌梗死或腦卒中患者;（2）嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染患者;（3）正在服用免疫抑制劑的患者;（4）放棄治療或自動(dòng)出院患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)

1.2 方法 兩組均給予抗感染、液體復(fù)蘇等治療，視患者血壓等血流動(dòng)力學(xué)情況給予血管活性藥物，適時(shí)調(diào)整用藥劑量。觀察組進(jìn)行CRRT治療，采用CRRT持續(xù)血液凈化系統(tǒng)（費(fèi)森尤斯multiFiltrate CRRT）治療，經(jīng)股靜脈單針置入雙腔透析導(dǎo)管建立靜脈通路，透析模式選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)模式，血流速度80～180 mL/min，置換液的流速為3 L/h，采用肝素抗凝，根據(jù)患者透析情況，調(diào)整電解質(zhì)、超濾量，檢測(cè)活化凝血時(shí)間，保持在170～250 s，有出血現(xiàn)象的患者采用無(wú)肝素透析，當(dāng)跨膜壓在200 mm Hg以上時(shí)，更換透析管路和濾器，治療時(shí)間為8～11 h/次。對(duì)照組進(jìn)行IHD治療。采用IHD血液透析系統(tǒng)（德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B/4008S血液透析機(jī)），流速為500 mL/h，血流速度為

300 mL/min，抗凝治療的處理與觀察組相同，4次/周，4～6 h/次。透析治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，及時(shí)處理突發(fā)事件。治療1周后評(píng)估兩組腎功能、炎癥因子及病情嚴(yán)重程度，并根據(jù)病情變化進(jìn)行治療方案調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前后腎功能指標(biāo)。應(yīng)用羅氏Cedex Bio/HT多參數(shù)生化分析儀和配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，包括尿素氮與血肌酐等指標(biāo)。（2）比較兩組治療前后炎癥因子。應(yīng)用羅氏CASY細(xì)胞計(jì)數(shù)分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），應(yīng)用ELISA法測(cè)定C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。（3）比較兩組治療前后病情嚴(yán)重程度。分別采用急性生理與慢性健康評(píng)分表（APACHEⅡ）評(píng)分和序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）評(píng)分評(píng)價(jià)并比較兩組治療前后的總體健康狀況和器官功能情況，其中APACHEⅡ評(píng)分為0～71分，SOFA評(píng)分為0～24分，得分越高，病情越嚴(yán)重。（4）兩組院內(nèi)死亡情況。本研究截止至2019年9月，統(tǒng)計(jì)在此期間兩組院內(nèi)死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男26例，女15例;年齡50～72歲，平均（59.96±6.88）歲，其中腹膜炎12例，重癥肺炎20例，膽道感染9例;對(duì)照組男24例，女17例，年齡51～71歲，平均（59.52±6.75）歲，其中腹膜炎14例，重癥肺炎21例，膽道感染6例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組血尿素氮和血肌酐水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組血尿素氮和血肌酐水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組WBC、CRP、IL-6及TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組WBC、CRP、IL-6及TNF-α水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較 治療前，兩組APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組APACHEⅡ與SOFA評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組院內(nèi)死亡情況比較 對(duì)照組院內(nèi)死亡17例（14.63%），觀察組院內(nèi)死亡6例（41.46%）。觀察組院內(nèi)死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.312 ，P=0.007）。

3 討論

感染性休克會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的器官功能障礙，而腎臟是最早受到損傷的器官之一，由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，腎血流灌注量減少，導(dǎo)致腎臟缺血，發(fā)生急性腎損傷[5]。傳統(tǒng)的IHD雖然具有一定的腎臟保護(hù)效果，但由于不能持續(xù)的維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容易引發(fā)低血壓和進(jìn)一步的臟器損傷，CRRT可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，生物相容性良好，已廣泛應(yīng)用于腎損傷的救治[6-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血尿素氮、血肌酐、WBC、CRP、IL-6和TNF-α水平均低于對(duì)照組（P<0.05），這表明CRRT能更好的改善腎功能及去除炎癥介質(zhì)。原因是CRRT可通過(guò)吸附、彌散、對(duì)流等三種方式對(duì)血漿有害物質(zhì)進(jìn)行清除，從而抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，改善患者的免疫功能，另外清除了乳酸和鉀離子的蓄積從而糾正水電酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[9-11]。代謝性休克患者機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，產(chǎn)生大量的含氮代謝物，CRRT利用持續(xù)性濾過(guò)的功能實(shí)現(xiàn)了這些代謝性廢物的持續(xù)穩(wěn)定的清除，有利于改善患者的腎臟功能[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組APACHEⅡ和SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。APACHEⅡ評(píng)分可反應(yīng)感染性休克患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后，對(duì)于感染性休克的救治具有重要的指導(dǎo)意義[15-17]。SOFA評(píng)分是對(duì)多器官功能障礙的量化評(píng)價(jià)，對(duì)于預(yù)測(cè)患者病死率具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值[18-19]。CRRT治療顯著降低了上述評(píng)分，究其原因是CRRT改善了機(jī)體內(nèi)環(huán)境，能夠迅速糾正休克，抑制全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而提高患者最終的生存率[20]。本研究顯示，觀察組的院內(nèi)死亡率低于對(duì)照組（P<0.05），CRRT切實(shí)提高了救治成功率和患者生存率。

綜上所述，CRRT治療感染性休克致急性腎損傷患者的效果優(yōu)于IHD，可顯著改善患者腎臟功能，抑制炎癥反應(yīng)，提高患者的生存率，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]殷靜靜，鄭瑞強(qiáng)，林華，等.持續(xù)腎臟替代治療時(shí)機(jī)對(duì)感染性休克合并急性腎損傷患者預(yù)后的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（7）：63-66.

[2]米芷頡，龔鴻昌，俸小飛.連續(xù)腎臟替代療法對(duì)感染性休克致急性腎損傷患者的臨床意義[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2018，25（7）：1048-1051，1056.

[3]陳湘華，謝礎(chǔ)能，楊璞，等.連續(xù)性腎臟替代治療在感染性休克致急性腎損傷患者中的臨床應(yīng)用分析[J].黑龍江中醫(yī)藥，2018，48（3）：29-30.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[J].中華內(nèi)科雜志，2015，54（6）：401-426.

[5]董亮，張秀紅，梁鋒鳴，等.經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)在感染性休克相關(guān)急性腎損傷中的價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（9）：999-1004.

[6]周付，鄭衍昌，梁敏瓊，等.ICU感染性休克合并急性腎損傷患者應(yīng)用高流量血液濾過(guò)治療的價(jià)值研討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（25）：3152-3154.

[7]郭峻氚，劉琪，肖東.可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白在膿毒癥急性腎損傷預(yù)測(cè)價(jià)值的研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2018，38（7）：590-595.

[8]薛露，張敏，趙平，等.高容量血液濾過(guò)對(duì)感染性休克所致急性腎損傷影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)血液凈化，2014，13（11）：741-746.

[9]萬(wàn)林駿，廖庚進(jìn)，萬(wàn)曉紅，等.嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者早期復(fù)蘇時(shí)器官功能障礙的回顧性分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（5）：418-422.

[10]岳金鳳，吳大瑋，李琛，等.以急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)病房患者急性腎損傷的發(fā)病率、預(yù)后及死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（4）：260-264.

[11]王海霞，鄭瑞強(qiáng)，林華，等.基于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷患者發(fā)病率及病死率的研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（3）：276-279.

[12]張娟，黃智勇，謝榮裕，等.連續(xù)腎臟替代療法血液凈化在重癥監(jiān)護(hù)室感染性休克患者中的應(yīng)用效果研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2018，15（11）：109-111.

[13]王磊.不同CRRT治療劑量對(duì)感染性休克患者臨床療效、應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞免疫功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2018，58（18）：85-87.

[14]亢宏山，白艷，劉淑紅，等.烏司他丁聯(lián)合CRRT在ICU感染性休克患者應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2016，11（11）：1079-1083.

[15]王曉博，楊寧，黃婉，等.血液凈化CVVH模式在感染性休克患者中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2018，38（8）：716-718.

[16]殷靜靜，鄭瑞強(qiáng)，林華，等.持續(xù)腎臟替代治療時(shí)機(jī)對(duì)感染性休克合并急性腎損傷患者預(yù)后的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（7）：63-66.

[17]李靜.持續(xù)血液凈化在腎功能障礙感染性休克中的應(yīng)用[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，29（4）：30-32.

[18]張娟娟，王其靜，陳禮立.持續(xù)血液凈化應(yīng)用在腎功能障礙感染性休克患者的價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2018，31（23）：3530-3531.

[19]馮敏堅(jiān)，劉新，王文鳳.血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)尿毒癥鈣磷代謝及皮膚瘙癢的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（5）：1-4.

[20]賴隆健.血液凈化治療感染性休克伴急性腎損傷療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2017，37（6）：10-12.

（收稿日期：2019-12-20） （本文編輯：田婧）