洪春巧 趙霞 謝俊豪

【摘要】 目的：探討經(jīng)鼻高流量濕化氧療（humidified high flow nasal cannual，HHFNC）對Stanford A型主動脈夾層術(shù)后低氧血癥患者的臨床療效。方法：選取2017年7月-2019年6月在廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護室（CSICU）行HHFNC治療的60例Stanford A型主動脈夾層術(shù)后低氧血癥患者為HHFNC組。比較HHFNC組于HHFNC治療前（T0）、治療2 h（T1）、治療12 h（T2）、治療24 h（T3）、撤離HHFNC后2 h（T4）、撤離HHFNC后12 h（T5）的呼吸頻率（RR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）。另回顧性分析2014年2月-2017年6月該院60例使用面罩氧療治療Stanford A型主動脈夾層術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥患者的臨床資料，作為面罩氧療組。比較兩組再插管率、ICU住院時間、術(shù)后住院時間及28 d病死率。結(jié)果：T1～T5，HHFNC組SpO2與PaO2/FiO2均高于T0，而RR低于T0（P<0.05）。HHFNC組各時間點PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。HHFNC組再次插管率，ICU住院時間及術(shù)后住院時間均低于面罩氧療組（P<0.05）。兩組28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對Stanford A型主動脈夾層術(shù)后撤離呼吸機后出現(xiàn)低氧血癥的患者進行HHFNC可以有效地改善氧合指數(shù)及呼吸功能，降低再插管率，縮短住院天數(shù)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)鼻高流量濕化氧療 低氧血癥 主動脈夾層

Effect of Humidified High Flow Nasal Cannual on Stanford Type A Aortic Dissection with Postoperative Hypoxemia/HONG Chunqiao， ZHAO Xia， XIE Junhao. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： 0-049

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of humidified high flow nasal cannual （HHFNC） in Stanford type A aortic dissection patients with postoperative hypoxemia. Method： From July 2017 to June 2019， 60 Stanford type A aortic dissection patients with postoperative hypoxemia treated with HHFNC in cardiac surgery intensive care unit （CSICU） of Affiliated Cardiovascular Hospital of Xiamen University were selected as HHFNC group. Respiratory rate （RR）， transcutaneous oxygen saturation （SpO2）， oxygenation index （PaO2/FiO2） and partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） in the HHFNC group before HHFNC treatment （T0）， 2 h after treatment （T1）， 12 h after treatment （T2）， 24 h after treatment （T3）， 2 h after HHFNC withdrawal （T4）， and 12 h after HHFNC withdrawal （T5） were compared. In addition， the clinical data of 60 Stanford type A aortic dissection patients with postoperative hypoxemia treated with mask oxygen therapy from February 2014 to June 2017 were retrospectively analyzed and as the mask oxygen therapy group. The re-intubation rate， ICU stay， postoperative hospital stay and 28 d mortality were compared between the two groups. Result： At T1-T5， SpO2 and PaO2/FiO2 of the HHFNC group were higher than T0， while RR was lower than T0 （P<0.05）. There were no significant differences in PaCO2 at each time point in HHFNC group （P<0.05）. The re-intubation rate， ICU stay and postoperative hospital stay in HHFNC group were lower than those in the mask oxygen therapy group （P<0.05）. There was no significant difference in 28 d mortality between the two groups （P>0.05）. Conclusion： HHFNC can effectively improve oxygenation index and respiratory function， reduce the rate of re-intubation and shorten the length of hospital stay in Stanford type A aortic dissection patients with postoperative hypoxemia， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Humidified high flow nasal cannual Hypoxemia Aortic dissection

First-authors address： Xiamen Chang Gung Hospital， Xiamen 361028， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.012

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種心臟外科常見的急危重癥疾病，因病情兇險、并發(fā)癥多，導(dǎo)致治療難度大，病死率高[1]。Stanford A型主動脈夾層是其中最為兇險的類型，約占主動脈夾層的60%～70%，一旦確診，需要急診手術(shù)[2]。低氧血癥是Stanford A型主動脈夾層術(shù)后常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者的重癥監(jiān)護病房（ICU）住院時間延長、病死率增加的危險因素[3]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)（humidified high flow nasal cannual，HHFNC）是一種新型氧療裝置，具有改善氧合，糾正低氧血癥的效果，近年來逐步在臨床上應(yīng)用[4-5]。本研究探討了HHFNC治療Stanford A型主動脈夾層術(shù)后低氧血癥患者的臨床效果，并比較HHFNC和面罩氧療對其預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2019年6月在廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護室（CSICU）收治的60例Stanford A型主動脈夾層手術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥并行HHFNC治療的患者為HHFNC組，另回顧性分析2014年2月-2017年6月該院60例使用面罩氧療治療Stanford A型主動脈夾層術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥患者的臨床資料，作為面罩氧療組。低氧血癥診斷標準：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200 mm Hg。納入標準：（1）神志基本清楚，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分≥l3分，有較有效的嗆咳反射;（2）撤機常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧下24 h內(nèi)PaO2/FiO2下降至≤200 mm Hg;（3）縱隔、心包無活動性出血，胸液≤100 mL/h;（4）在不應(yīng)用或者應(yīng)用小劑量血管活性藥物[腎上腺素≤0.05 ?g/（kg·min），多巴胺≤5 ?g/（kg·min）]的情況下循環(huán)穩(wěn)定（動脈收縮壓≥90 mm Hg）;（5）血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≥80 g/L;（6）尿量≥0.5 mL/（kg·h）。排除標準：（1）誤吸危險性高，痰液黏稠或氣道分泌物過多，不能進行有效咳痰;（2）嚴重心律失常或嚴重心功能不全（EF<25%）;（3）合并其他器官功能不全，如休克、消化道大出血、急性腎功能不全。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有Stanford A型主動脈夾層手術(shù)均為全麻體外循環(huán)下進行，患者手術(shù)后轉(zhuǎn)入CSICU，撤離呼吸機后常規(guī)應(yīng)用1～3 L/min鼻導(dǎo)管吸氧。面罩氧療組術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥后采用文丘里面罩吸氧治療，流量為6～8 L/min。HHFNC組術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥后經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HHFNC）采用，使用費雪派克公司生產(chǎn)的機器，整套裝置包括空氧混合器、MR850濕化器及專用呼吸管路及鼻塞導(dǎo)管，氣體流量35～60 L/min，加溫至37 ℃，吸入氧濃度60%～80%。治療過程中若患者出現(xiàn)病情變化，符合插管指征則中斷無創(chuàng)氧療行氣管插管機械通氣治療。再次氣管插管標準：（1）治療過程中呼吸困難癥狀進行性加重、自主呼吸微弱或停止，意識情況變差;（2）心率增快大于基礎(chǔ)值1.5倍或心率減慢，出現(xiàn)影響血壓的頻繁心律失常;（3）血氣分析示PaO2<60 mm Hg和/或PaCO2>60 mm Hg。

1.3 觀察指標與判定標準 比較HHFNC組于HHFNC治療前（T0）、治療2 h（T1）、治療12 h（T2）、治療24 h（T3）、撤離HHFNC后2 h（T4）、撤離HHFNC后12 h（T5）的呼吸頻率（RR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。比較兩組再插管率、ICU住院時間、術(shù)后住院時間及28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 HHFNC組男49例，女11例;年齡24～70歲，平均（52.2±10.7）歲;體重46～102 kg，平均（61.3±12.4）kg;APACHE Ⅱ評分（20.2±5.4）分;治療前PaO2/FiO2（181.8±18.4）mm Hg。面罩氧療組男47例，女13例;年齡28～65歲，平均（51.3±9.9）歲;體重50～91 kg，平均（62.3±12.2） kg;APACHE Ⅱ評分（19.7±5.2）分;治療前PaO2/FiO2（183.2±16.1） mm Hg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 HHFNC組不同時間點RR、SpO2、PaO2/FiO2及PaCO2比較 T1～T5，HHFNC組SpO2與PaO2/FiO2均高于T0，而RR低于T0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;HHFNC組各時間點PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床指標比較 HHFNC組再次插管率，ICU住院時間及術(shù)后住院時間均低于面罩氧療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

心外科手術(shù)后患者可出現(xiàn)頑固的低氧血癥，有報道稱其發(fā)生率為1%～2%，多發(fā)生在術(shù)后早期及拔除氣管插管24 h內(nèi)，主要與合并基礎(chǔ)肺部疾病、肺膨脹不全、術(shù)中體外循環(huán)、炎性損傷、大量輸血、低心排出量等因素有關(guān)[6]。主動脈夾層是心臟外科常見的一種病情危重、病死率很高的疾病，特別是Stanford A型主動脈夾層，發(fā)病急驟，有效循環(huán)血量急劇減少，同時伴有主動脈的炎性反應(yīng)及劇烈應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量炎性物質(zhì)，造成急性肺損傷發(fā)生率，術(shù)前即表現(xiàn)為低氧血癥，有報道稱該發(fā)生率可高達51.6%[3]。再加上Stanford A型主動脈夾層手術(shù)復(fù)雜，體外循環(huán)時間長、器官缺血/再灌注損傷、低體溫、大量輸血、長時間機械通氣等因素，導(dǎo)致此類患者的呼吸循環(huán)極不穩(wěn)定，通氣/血流失調(diào)，肺損傷加劇，加重了術(shù)后低氧血癥的進展。因此，患者術(shù)后給予氣管插管呼吸機機械通氣時氧合指數(shù)也會較低，在拔管撤離呼吸機后也常常需要繼續(xù)給予一定的呼吸支持，以利于維持充分的氧合及肺泡通氣。若嚴重的低氧血癥無法通過無創(chuàng)呼吸支持加以糾正，就需要再次插管和有創(chuàng)機械通氣。而再次氣管插管及長時間的機械通氣會增加呼吸機相關(guān)肺炎及其他并發(fā)癥發(fā)生的機會，從而導(dǎo)致患者的住院時間延長，病死率增高，可高達25%～50%[7-9]。

HHFNC是一種新型氧療方式，該系統(tǒng)通過特殊的鼻塞導(dǎo)管將加溫（37 ℃）、加濕（濕度100%）的高流量空氧混合氣輸送給患者[10]。相關(guān)研究顯示HHFNC具有以下功能：（1）可以增加患者的肺泡通氣量，降低呼吸功，改善氧合;（2）可以減少生理無效腔通氣量，良好的改善CO2潴留[11];（3）輸送的氣體流量高、流速快，超過了患者主動吸氣的最大氣流速度，可以在一定程度上維持低水平的氣道正壓，與持續(xù)氣道正壓（CPAP）有相似作用[12];

（4）加溫濕化作用符合氣道生理，可以維持呼吸道纖毛功能、稀釋痰液，促進排痰[13];（5）使用時患者舒適度好，耐受性高，胃脹氣、嘔吐誤吸、痰液干涸等發(fā)生概率低。HHFNC最早用于國外兒科患兒的氧療，之后國內(nèi)開始應(yīng)用于新生兒肺炎、呼吸窘迫綜合征，取得良好的效果，逐漸推廣用于成人呼吸衰竭患者[14-16]。近幾年來亦見報道應(yīng)用于成人心臟外科術(shù)后患者，如Corley等[17]研究顯示HHFNC可以增加心外術(shù)后患者的呼氣末肺容積和潮氣量，改善氧合，BMI指數(shù)較大的患者受益更明顯。Stéphan等[18]研究比較了心胸外科術(shù)后低氧血癥的患者使用HHFNC與傳統(tǒng)無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilatio，NPPV）的效果，結(jié)果顯示HHFNC療效不劣于NPPV，且舒適度更好。

本研究結(jié)果顯示Stanford A型主動脈夾層術(shù)后拔除氣管插管后低氧血癥的患者經(jīng)HHFNC治療后RR、SpO2、PaO2/FiO2均較治療前明顯改善，且效果可持續(xù)至撤離HHFNC后，這與李婧等[19]研究結(jié)果類似。但HHFNC治療PaCO2無明顯變化，考慮原因是Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后呼吸衰竭為Ⅰ型，CO2無蓄積，PaCO2一般為正常范圍，HHFNC治療后PaCO2較前稍減低，但仍為正常范圍。另外，本研究選用既往進行面罩氧療的患者作為對照組，是因為出于倫理學(xué)考慮，國內(nèi)外已有不少研究顯示HHFNC作為新型氧療裝置效果良好[20]。自2017年7月起廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護室心臟術(shù)后所有低氧血癥的患者常規(guī)優(yōu)先選用HHFNC治療，故只能回顧性選用既往面罩氧療組作為對照組，以Stanford A型主動脈夾層術(shù)后低氧血癥患者為研究對象，統(tǒng)計使用兩種氧療方式治療后再插管率、ICU住院時間、術(shù)后住院時間及28 d病死率，以評估其治療效果。研究結(jié)果顯示兩種治療方式的患者28 d病死率無明顯變化，但HHFNC能降低患者再插管率，縮短ICU住院時間與術(shù)后住院時間，且實施過程中患者依從性較高，普遍反映舒適度良好，體現(xiàn)了HHFNC的優(yōu)勢。

綜上所述，對Stanford A型主動脈夾層術(shù)后撤離呼吸機后出現(xiàn)低氧血癥的患者進行HHFNC可以有效地改善氧合指數(shù)及呼吸功能，且效果持久。與傳統(tǒng)面罩氧療相比可以降低再插管率，縮短住院時間，值得進一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-03-19） （本文編輯：田婧）