楊國平 羅琦 陳杲

【摘要】 目的：探討保留殘端前交叉韌帶（ACL）重建術(shù)聯(lián)合自體富血小板血漿（PRP）對(duì)ACL損傷患者早期腱骨愈合的影響。方法：選擇2017年5月-2019年4月本院收治的84例ACL損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各42例。試驗(yàn)組行保留殘端ACL重建術(shù)聯(lián)合自體PRP治療，對(duì)照組行保留殘端ACL重建術(shù)聯(lián)合生理鹽水治療。比較兩組膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)疼痛、股骨隧道直徑和股骨隧道移植物愈合情況。結(jié)果：術(shù)后，試驗(yàn)組Lysholm、IKDC評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分、股骨隧道直徑均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組股骨隧道移植物愈合情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：ACL損傷行保留殘端ACL重建術(shù)聯(lián)合自體PRP治療效果顯著，能有效增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)腱骨愈合與肌腱重塑，改善膝關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 前交叉韌帶損傷 保留殘端前交叉韌帶重建術(shù) 自體富血小板血漿 膝關(guān)節(jié)功能

Effect of Stump-retaining ACL Reconstruction Combined with Autologous Platelet-rich Plasma on Early Tendon Bone Healing in Patients with Anterior Cruciate Ligament Injury/YANG Guoping， LUO Qi， CHEN Gao. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： 00-009

[Abstract] Objective： To investigate the effect of stump-retaining anterior cruciate ligament （ACL） reconstruction combined with autologous platelet-rich plasma （PRP） on early tendon bone healing in patients with ACL injury. Method： Eighty-four patients with ACL injuries admitted to our hospital from May 2017 to April 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into the experimental group and the control group， 42 cases in each group. The experimental group received stump-retaining ACL reconstruction combined with autologous PRP treatment， the control group received stump-retaining ACL reconstruction combined with normal saline. Knee function， knee pain， femoral tunnel diameter and femoral tunnel graft healing were compared between the two groups. Result： After surgery， scores of Lysholm and IKDC in the experimental group were all higher than those in the control group， VAS scores and femoral tunnel diameter were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The healing of femoral tunnel graft in the experimental group was better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of ACL injury with stump-retaining ACL reconstruction combined with autologous PRP is effective. It can effectively increase the stability of the knee joint， reduce knee pain， promote tendon bone healing and tendon remodeling， and improve knee function.

[Key words] Anterior cruciate ligament injury Stump-retaining anterior cruciate ligament reconstruction Autologous platelet-rich plasma Knee function

First-authors address： Ganzhou Peoples Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.002

前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生損傷會(huì)降低膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加上關(guān)節(jié)軟骨自身再生修復(fù)能力較差，會(huì)因關(guān)節(jié)不穩(wěn)繼發(fā)軟骨損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)活動(dòng)能力下降、關(guān)節(jié)疼痛，甚至誘發(fā)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎[1-3]。關(guān)節(jié)鏡下保留殘端ACL重建術(shù)是臨床治療ACL損傷的常用手段，具有恢復(fù)快、組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，其中重建移植物質(zhì)量是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵。自體富血小板血漿（PRP）具有無排斥反應(yīng)、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、生物活性安全等優(yōu)點(diǎn)，其富含多種細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子，對(duì)傷口愈合和組織再生中起重要的調(diào)控作用，被廣泛應(yīng)用于半月板修復(fù)、難愈性創(chuàng)面等治療，療效較佳[4-6]。本研究分析保留殘端ACL重建術(shù)聯(lián)合自體PRP治療ACL損傷患者效果，旨在為臨床制定治療方案提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月-2019年4月本院收治的84例ACL損傷患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI檢查確診為閉合性ACL損傷;②無血管、神經(jīng)等其他合并傷;③年齡≥18周歲;④凝血功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;②妊娠期或哺乳期女性;③入組前7 d接受免疫抑制劑、抗凝劑、非甾體抗炎藥等治療;④血液系統(tǒng)疾病;⑤惡性腫瘤;⑥糖尿病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組42例?；颊呔炇鹬橥鈺芯拷?jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 PRP制備 無菌操作下，取20 mL肘正中靜脈血，搖勻后，2 000 r/min離心10 min。吸除下層紅細(xì)胞，剩余懸液行2 000 r/min離心10 min，吸除上層淡黃色上清液，靜置震蕩剩余血漿成分后即為PRP。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)由同一組醫(yī)生在全麻下實(shí)施。取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，做一0.8 cm左右切口于膝髕韌帶旁1.5～2.0 cm處，將膝關(guān)節(jié)鏡器械伸入，并于脛骨結(jié)節(jié)旁內(nèi)下方做一約3.0 cm弧形切口，由內(nèi)向外操作。取腱器將半肌腱、股薄肌腱取出，折疊處理取出的肌腱，編織、縫合肌腱兩端。關(guān)節(jié)鏡下清理損傷的韌帶、半月板、周圍滑膜組織，前交叉韌帶殘端的完整性需保留。試驗(yàn)組用PRP凝膠1 mL浸泡移植物，其需覆蓋整個(gè)移植肌腱表面。對(duì)照組用生理鹽水浸泡移植物。用無菌紗布包裹處理后的移植肌腱，備用。將股骨導(dǎo)針經(jīng)前內(nèi)側(cè)內(nèi)口置入，定位于外側(cè)股骨髁頂壁，右膝11：00方位，左膝1：00方位。膝關(guān)節(jié)極度屈曲，在關(guān)節(jié)內(nèi)將4.5 mm直徑空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆穿股骨外裸，鉆出一條深度為3.0 cm的粗隧道。用脛骨隧道定位器經(jīng)前內(nèi)、外側(cè)入路定位于脛骨骨隧道，進(jìn)針點(diǎn)脛骨成45°～50°，并位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約2 cm處，取ACL脛骨止點(diǎn)足印區(qū)的中心為出針點(diǎn)。關(guān)節(jié)內(nèi)置入移植肌腱，帶有Endbutton翻轉(zhuǎn)帶袢鋼板，橫跨于股骨隧道外口，并將股骨端固定，肌腱維持于適當(dāng)張力下，膝關(guān)節(jié)行數(shù)次被動(dòng)屈伸，肌腱兩游離端回拉，將肌腱收緊，自內(nèi)向外用可吸收螺釘經(jīng)導(dǎo)針固定脛骨端肌腱，切口關(guān)閉。試驗(yàn)組在隧道內(nèi)置入PRP凝膠浸泡過的肌腱，用注射器將1 mL的PRP注入股骨隧道與肌腱移植物之間。對(duì)照組則在隧道內(nèi)置入生理鹽水浸泡過的肌腱，用注射器將1 mL生理鹽水注入股骨隧道與肌腱移植物之間。兩組注射后患膝制動(dòng)24 h，注射部位3 d內(nèi)避免沾水。術(shù)后第2天引導(dǎo)患者進(jìn)行床上實(shí)施股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，并根據(jù)患者恢復(fù)情況行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉與負(fù)重功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（IKDC）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，兩者總分均為100分，分值高低與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。（2）比較兩組疼痛程度與股骨隧道直徑，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分10分，分值越高者疼痛程度越嚴(yán)重;用MRI檢查兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)，測(cè)量股骨骨髓道入口近端、中段的骨道和骨道末端直徑，取三者平均值即為股骨隧道直徑。（3）觀察比較兩組股骨隧道移植物愈合情況，根據(jù)MRI測(cè)量結(jié)果，評(píng)估股骨隧道移植物愈合情況。MRI表現(xiàn)連續(xù)低信號(hào)帶，腱骨界面無纖維組織為Ⅰ級(jí);MRI表現(xiàn)連續(xù)低信號(hào)帶，腱骨界面有部分高信號(hào)帶為Ⅱ級(jí);腱骨界面表現(xiàn)為連續(xù)的高信號(hào)帶為Ⅲ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男28例，女14例;年齡21～54歲，平均（38.65±2.64）歲;病程4～33 d，平均（10.42±1.22）d。對(duì)照組男25例，女17例;年齡22～52歲，平均（38.58±2.47）歲;病程5～31 d，平均（10.47±1.16）d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)前，兩組Lysholm、IKDC評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，試驗(yàn)組Lysholm、IKDC評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后疼痛程度與股骨隧道直徑比較 術(shù)前，兩組VAS評(píng)分與股骨隧道直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，試驗(yàn)組VAS評(píng)分、股骨隧道直徑均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組股骨隧道移植物愈合情況比較 試驗(yàn)組股骨隧道移植物愈合情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.731，P=0.000）。見表3。

3 討論

ACL損傷發(fā)病率較高，是一種運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)正常功能，因ACL是由少量血管和有序排列的纖維軟骨組成，自愈能力較差，患病后若不及時(shí)接受相應(yīng)的措施干預(yù)，可進(jìn)展為骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重時(shí)可造成膝關(guān)節(jié)功能喪失[7-9]。保留殘端ACL重建術(shù)是目前公認(rèn)治療ACL損傷的有效方式，能將殘余ACL保留，其殘端纖維能生產(chǎn)膠原且富含本體感覺感受器，能加速移植肌腱的神經(jīng)再支配，恢復(fù)關(guān)節(jié)本體感覺，還能增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，術(shù)中無論使用界面螺釘固定或懸吊鋼板固定，移植肌腱均會(huì)與骨髓相接觸，加上軟骨移行線缺乏，會(huì)喪失正常的腱骨復(fù)合體結(jié)構(gòu)，增加腱骨愈合難度，術(shù)后失敗率高達(dá)25%，而多數(shù)失敗患者存在不同程度的骨髓道擴(kuò)大[10-13]。此外，術(shù)后移植肌腱的生物愈合會(huì)受到移植肌腱質(zhì)量影響，并對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成不良影響[14]。

本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后IKDC、Lysholm評(píng)分均高于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分、股骨隧道直徑均低于對(duì)照組，股骨隧道移植物愈合情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示在保留殘端ACL重建術(shù)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合自體PRP治療ACL損傷患者效果更佳，能減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)腱骨愈合與肌腱重塑，促進(jìn)病情恢復(fù)。PRP是源于自體血的產(chǎn)品，制備過程中創(chuàng)傷小、成本低、制備簡(jiǎn)單，易于掌握，且不會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，傳染病傳播風(fēng)險(xiǎn)極小[15-16]。自體PRP富含血小板類生長(zhǎng)因子（PDGF）、類胰島素生長(zhǎng)因子（IGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，在止血、再血管化、組織修復(fù)、重塑新的結(jié)締組織、傷口愈合等多種方面起到作用[17-19]?；罨蟮淖泽wPRP能經(jīng)α顆粒釋放出多種生長(zhǎng)因子，促進(jìn)局部上皮細(xì)胞與間充質(zhì)細(xì)胞分裂、遷移，并能增加膠原、調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)合成和細(xì)胞增生、分化，促進(jìn)腱骨愈合。自體PRP能使ACL細(xì)胞活性提高，促進(jìn)血管再生，使重塑過程進(jìn)一步加快，促進(jìn)移植肌腱愈合，使患者術(shù)后疼痛程度減輕。

綜上所述，保留殘端ACL重建術(shù)聯(lián)合自體PRP治療ACL損傷可增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕患者術(shù)后疼痛，減小股骨隧道直徑擴(kuò)大，促進(jìn)腱骨愈合與肌腱重塑，改善膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-05-08） （本文編輯：姬思雨）