陳娟 張燕

1.甘肅省人民政府辦公廳醫(yī)務(wù)所，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州市城關(guān)區(qū)張掖路廣武門(mén)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，甘肅 蘭州 730030

當(dāng)前，慢性病已經(jīng)成為威脅我國(guó)人民健康的最大公共衛(wèi)生問(wèn)題，2017 年統(tǒng)計(jì)報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，慢性病導(dǎo)致的死亡占總體死亡的86.6%且仍有上升趨勢(shì)，現(xiàn)已超過(guò)87%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，慢性病已經(jīng)成為威脅我國(guó)人民健康最大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，是因病致貧、返貧的重要原因，若不及時(shí)有效控制，將帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題［1］?？茖W(xué)預(yù)防、有效管理，提高老年患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，迫切需要對(duì)老年慢性病患者建立慢性病健康管理和連續(xù)醫(yī)療服務(wù)體系。本研究探討健康管理在老年慢性病患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選擇某機(jī)關(guān)2016 年10 月60 歲及以上且患有一種及以上慢性病/慢性病前期者338 例，其中男性 235 例，女性 103 例。年齡 60～93 歲，平均（74.7±8.75）歲，體重 49～78kg，平均（63.52±7.61）kg。按照健康管理干預(yù)時(shí)間分為干預(yù)前（2016 年10 月至2017 年10月）和干預(yù)后（2018 年 10 月至 2019 年 10 月）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①2016 年10 月達(dá)到60 歲及以上者。②有一種及以上慢性病/慢性病前期的患者。③所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生活完全不能自理者。②患有精神疾病、認(rèn)知障礙及癡呆患者。③終末期及期間死亡者。

1.3 研究方法 健康管理干預(yù)前：對(duì)老年常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療提供基層老年醫(yī)療服務(wù)，慢性病管理主要以每年定期健康體檢并按照綜合醫(yī)院處方隨診，隨訪服務(wù)以面對(duì)面式的健康宣教和自我管理為主。健康管理干預(yù)：從醫(yī)療細(xì)節(jié)的優(yōu)化和個(gè)人健康資料的完善著手，通過(guò)個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)方案進(jìn)行慢性病健康管理。

1.3.1 健康信息的收集管理。收集方式：①依托2017年老干部信息化平臺(tái)建設(shè)工作，全覆蓋收集個(gè)人健康狀況自我評(píng)估信息；②收集歷年健康體檢資料；③門(mén)診干預(yù)治療、定期隨訪資料的補(bǔ)充完善。健康信息的管理方式：①專(zhuān)人專(zhuān)機(jī)維護(hù)，按程序報(bào)備；②妥善保管信息，按級(jí)別授權(quán)使用；③保護(hù)個(gè)人隱私，保障信息安全。

1.3.2 健康風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)評(píng)估。①數(shù)據(jù)分析：匯總分析年度健康體檢數(shù)據(jù)資料和信息采集的自我評(píng)估資料，將慢性病的主要危險(xiǎn)因素納入篩查指標(biāo)，對(duì)慢性病前期患者早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采用以非藥物治療為主的干預(yù)措施，并保持定期的跟蹤隨訪；對(duì)慢性病患者依據(jù)綜合醫(yī)院的治療方案作為指南，按照“以健康為中心”的診療模式從患者全身綜合考慮，提供治小病、管慢病、轉(zhuǎn)大病的基層醫(yī)療服務(wù)。②綜合評(píng)估：參照2017 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)推出的《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［2］，2018 年中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)提出的《醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)老年綜合評(píng)估基本標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)規(guī)范（試行）》［3］等，通過(guò)平時(shí)面對(duì)面問(wèn)診和定期隨訪取得資料，對(duì)慢性病/慢性病前期者的機(jī)體功能、生活能力、心理狀態(tài)等整體狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，在關(guān)注慢性病進(jìn)展程度的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)老年綜合征的篩查。

1.3.3 監(jiān)測(cè)管理的策略。①將基本信息資料、歷年體檢資料、門(mén)診干預(yù)治療方案、定期隨訪資料匯總整編，建立并逐步完善個(gè)人健康檔案及評(píng)估報(bào)告，提出慢性病管理的建議措施，最終完成慢性病防控全覆蓋及慢性病健康事件的監(jiān)測(cè)管理。②搭建信息化平臺(tái)。在建立完善的政務(wù)短信服務(wù)平臺(tái)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步通過(guò)老同志微信群和老干部局搭建的夕陽(yáng)風(fēng)采APP 平臺(tái)分組管理。③省保健局和綜合醫(yī)院的長(zhǎng)期良好指導(dǎo)關(guān)系。以疾病康復(fù)為目標(biāo)的健康協(xié)同管理，具體執(zhí)行綜合醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)患者做出的個(gè)體化干預(yù)，既讓綜合醫(yī)院好的資源下沉到基層，也實(shí)現(xiàn)了基層信息共享。

1.3.4 個(gè)性化干預(yù)。①充分告知患者預(yù)測(cè)評(píng)估的個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)和有關(guān)慢性病各種醫(yī)療決定的利弊，確?；颊叱浞掷斫狻＂诔浞挚紤]方案的可行性，建立“以患者為中心”的系統(tǒng)管理理念。對(duì)于多種慢性病共存患者，依據(jù)各個(gè)專(zhuān)科醫(yī)療決定和病情發(fā)展結(jié)合患者的合理意愿制定個(gè)體化治療方案，做到根據(jù)病情發(fā)展隨時(shí)調(diào)整醫(yī)療決策。③綜合評(píng)估慢性病干預(yù)獲益時(shí)間，合理選擇最佳管理方案。④重視心理干預(yù)。及時(shí)疏導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)慢性病，養(yǎng)成良好的心理和身體健康行為習(xí)慣等。

1.3.5 互助組群協(xié)同管理。①運(yùn)動(dòng)互助小組：根據(jù)醫(yī)生的建議按照自愿原則成立運(yùn)動(dòng)互助小組，每組人數(shù)控制在20~30 人左右，醫(yī)生加入組群加強(qiáng)宣講指導(dǎo)，組員之間持續(xù)督促和伙伴式陪同，達(dá)到長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉的效果。醫(yī)生對(duì)各個(gè)小組的分組建議主要依據(jù)：健步快走組和健美操組主要針對(duì)糖尿病伴其他慢性疾病、輕中度心血管疾病人群；太極拳組和散步慢走組主要針對(duì)慢性阻塞性肺氣腫、中重度心血管疾病或骨關(guān)節(jié)炎人群；老年泳協(xié)主要針對(duì)患骨關(guān)節(jié)炎的游泳愛(ài)好者等。②網(wǎng)絡(luò)宣講互助小組：按照慢性病主要病種不同進(jìn)行篩選，利用信息化平臺(tái)及微信群開(kāi)展系列健康教育課程，教給患者自我管理所需的知識(shí)、技能、信心及與醫(yī)生溝通的技巧并進(jìn)行生活行為方式、膳食習(xí)慣等方面的宣講活動(dòng)，老年人自由選擇適合自己的小組參與活動(dòng)。③自我管理互助小組：患者采用自發(fā)自愿組團(tuán)的方式，選取組長(zhǎng)定期自由開(kāi)展活動(dòng)，主要依靠患者互助解決慢性病給日常生活帶來(lái)的各種軀體和情緒方面的問(wèn)題。

1.3.6 定期家庭隨訪服務(wù)。通過(guò)定期主動(dòng)隨訪收集患者生活方式及行為危險(xiǎn)因素改善情況資料，并隨時(shí)調(diào)整診治管理方案。在傳統(tǒng)的面對(duì)面式交流的基礎(chǔ)上按照每三個(gè)月一次分批輪流主動(dòng)隨訪，利用電話、微信、夕陽(yáng)風(fēng)采APP 等信息化方式定期開(kāi)展家庭隨訪服務(wù)以加強(qiáng)對(duì)個(gè)體的監(jiān)控管理。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較干預(yù)前后規(guī)范管理率、健康知識(shí)知曉率、健康生活質(zhì)量、隨訪次數(shù)、醫(yī)療服務(wù)依存性、醫(yī)療服務(wù)滿意度六項(xiàng)慢性病群體管理水平效果評(píng)價(jià)指標(biāo)和體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血壓、血脂、空腹血糖、血尿酸五項(xiàng)慢性病臨床輔助檢測(cè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率的變化情況，分析慢性病健康管理在老年人中的應(yīng)用效果。慢性病群體管理水平效果評(píng)價(jià)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式取得，慢性病臨床輔助檢測(cè)指標(biāo)由歷年體檢統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和日常門(mén)診資料獲得。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后管理水平效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較 干預(yù)后規(guī)范管理率、健康知識(shí)知曉率、隨訪次數(shù)、醫(yī)療服務(wù)依存性、醫(yī)療服務(wù)滿意度及健康生活質(zhì)量均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)前后臨床輔助檢測(cè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率的比較 干預(yù)后BMI、血壓、血脂、空腹血糖、血尿酸5 項(xiàng)慢性病檢測(cè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率上均優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

目前，人口老齡化已經(jīng)成為廣泛關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題。2018 年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，我國(guó)60 歲以上老年人口已經(jīng)突破2.4 億，占總?cè)丝?7.3%，預(yù)計(jì)到2040 年，每3 位中就有1 位60 歲以上老人［4］。本研究的老年人群中70 歲及以上者占總數(shù)的46.50%，慢性病/慢性病前期患者占機(jī)關(guān)60 歲以上人群的87.10%。隨著年齡的增加，慢性疾病增多，機(jī)體各項(xiàng)功能衰退，認(rèn)知功能和活動(dòng)能力下降，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的快捷性和方便性有著更高的要求。老年患者對(duì)新環(huán)境適應(yīng)能力差，在熟悉環(huán)境中開(kāi)展慢性病管理等基本醫(yī)療服務(wù)有其優(yōu)勢(shì)。

表1 兩組管理水平效果評(píng)價(jià)（n=338，%）

表2 兩組臨床輔助檢測(cè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率對(duì)比（n=338，%）

全面系統(tǒng)收集健康信息，準(zhǔn)確了解老年群體的健康狀況是老年人慢性病健康管理和預(yù)測(cè)評(píng)估的基石，我們?cè)谑状问占】敌畔⒑螅M(jìn)一步通過(guò)再隨訪、再收集、再調(diào)整的方式完善資料，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人健康狀況的長(zhǎng)期跟蹤。在健康預(yù)測(cè)評(píng)估方面，除了評(píng)估老年慢性疾病的進(jìn)展程度，針對(duì)老年人生理心理、認(rèn)知情緒及社會(huì)適應(yīng)情況，我們加強(qiáng)了對(duì)老年人睡眠狀況、心理疾患、視力聽(tīng)力、骨質(zhì)疏松等功能狀態(tài)下降引起的一系列臨床癥狀的評(píng)估和診療，準(zhǔn)確為老年人制定科學(xué)合理的綜合性、連續(xù)性醫(yī)療計(jì)劃和干預(yù)措施，維持老年人的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度和依存性，逐步實(shí)現(xiàn)“首診在基層”的工作目標(biāo)。

老年人易患多種代謝性疾病和心血管疾病，多重用藥問(wèn)題比較嚴(yán)重。338 例均患有3 種及以上疾病，且主要為循環(huán)系統(tǒng)疾?。?9.90%）和代謝性疾?。?6.63%），50.00%以上同時(shí)使用3 種及以上藥物。老年人不良反應(yīng)出現(xiàn)的概率明顯高于年輕人［5］，老年人出現(xiàn)多種慢性疾病共存的情況時(shí)，如果都按各自疾病的專(zhuān)科指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐，患者可能會(huì)同時(shí)接受多種藥物和/或非藥物治療措施，這些藥物與藥物之間的相互作用、藥物與疾病之間的相互作用必將導(dǎo)致患者的最終療效更差、預(yù)后更差、不良反應(yīng)更多［6］。綜合醫(yī)院各個(gè)專(zhuān)科根據(jù)臨床指南制定各自疾病的醫(yī)療決定時(shí)，是“以疾病為中心”的還原論診療觀念為主，側(cè)重對(duì)疾病的診治往往忽略對(duì)老年人的整體功能狀態(tài)的關(guān)注。我們逐步建立“以患者為中心”的系統(tǒng)管理理念，采用連續(xù)的、個(gè)體化的診治模式對(duì)患者進(jìn)行慢性病的管理。在執(zhí)行綜合醫(yī)院各種醫(yī)療決定時(shí)如果老年患者出現(xiàn)多重用藥、治療矛盾、療效不佳、不良反應(yīng)增多，或是雖然可以長(zhǎng)期獲益但是短期可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物應(yīng)用時(shí)，尊重慢性病患者的合理意愿，摒棄無(wú)法獲益的不合理意愿，同時(shí)綜合考慮老年慢性病患者的預(yù)期壽命、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、治療獲益、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后等各種因素適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療決策。我們根據(jù)美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)老年慢性病共病患者制定的臨床管理指導(dǎo)原則［7，8］完善慢性病診療服務(wù)：①考慮患者意愿：在患者完全知情的情況下將患者的意愿加入到醫(yī)療決策中；②評(píng)估證據(jù)的可靠性：充分認(rèn)識(shí)各個(gè)專(zhuān)科醫(yī)療決定的局限性，合理解讀疾病防治指南，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療決策；③考慮預(yù)后：綜合考慮慢性病患者的治療獲益、用藥風(fēng)險(xiǎn)和臨床預(yù)后等因素；④臨床操作可行性：制定臨床方案時(shí)綜合考慮治療的復(fù)雜性與可行性；⑤優(yōu)化臨床干預(yù)和管理方案：選擇獲益大、風(fēng)險(xiǎn)小、能最大程度改善生活質(zhì)量的干預(yù)手段，確?；颊咧委熇娴淖畲蠡?。

互助群組協(xié)同管理的相互監(jiān)督和督促可以促進(jìn)老年人持續(xù)堅(jiān)持，提高鍛煉及宣講效果。運(yùn)動(dòng)小組通過(guò)定期向醫(yī)生和隊(duì)友反饋健步走的步數(shù)來(lái)督促其堅(jiān)持鍛煉。傳統(tǒng)的健康宣教和管理模式以面對(duì)面交流為主，易受到時(shí)間和空間的限制，且信息傳播和反饋效率低，不適合醫(yī)務(wù)人員與大量老年慢性病群體長(zhǎng)期聯(lián)系。網(wǎng)絡(luò)宣講互助小組是醫(yī)療社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為增進(jìn)同病患者間交流所采用的一種形式［9］，在面對(duì)面健康宣教的基礎(chǔ)上加強(qiáng)膳食習(xí)慣和生活行為方式的網(wǎng)絡(luò)宣講，討論制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)處方、個(gè)體化心理干預(yù)處方等，從而控制慢性病相關(guān)指標(biāo)，提高慢性病患者生活質(zhì)量和對(duì)治療的依存性，使老年人達(dá)到對(duì)健康生活方式知、信、行的統(tǒng)一。慢性病的長(zhǎng)期性和不可治愈性突顯自我管理的重要性，互助群組、網(wǎng)絡(luò)宣講、定期主動(dòng)隨訪等方式都有利于老年慢性病群體主動(dòng)尋求基層醫(yī)生的幫助、主動(dòng)記錄監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)、細(xì)心觀察用藥效果并與醫(yī)務(wù)人員一起選擇藥物。

健康生活質(zhì)量是慢性病群體管理水平重要的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，它從多個(gè)維度反映個(gè)體整體健康水平，主要涵蓋軀體、情感和社會(huì)方面的功能。通過(guò)全面收集個(gè)人健康信息資料，匯總分析體檢數(shù)據(jù)資料和日常門(mén)診取得資料、積極主動(dòng)的家庭隨訪，著重從醫(yī)療細(xì)節(jié)的改進(jìn)、優(yōu)化著手，調(diào)整制定適合的個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)方案，并通過(guò)互助組群協(xié)同管理和定期家庭隨訪服務(wù)等的慢性病健康管理方式針對(duì)固定人群開(kāi)展慢性病的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和綜合防控診治以控制慢性病，使得老年人慢性病規(guī)范管理率、慢性病指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、醫(yī)療服務(wù)滿意度明顯提高，滿足老年人多樣化、多層次的健康需求，提高老年人健康生活質(zhì)量，讓老年人更有獲得感、幸福感、安全感。