姚桂芬 洪衛(wèi)民 廖鋒燁

福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院，福建 三明 365000

急性腦梗死是一種高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的疾病，給社會、家庭及個人帶來了沉重的經(jīng)濟及心理負擔，在疾病的超早期采用靜脈溶栓治療是標準的藥物治療方法，通過恢復正常腦灌注，以恢復受損的神經(jīng)功能而有效地改善疾病預后，提高患者生活質(zhì)量。但在臨床診療中仍有部分患者預后不良，本研究旨在分析影響靜脈溶栓患者近期預后的危險因素，為采取有效的治療措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年1 月至2020 年1 月在福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性前循環(huán)梗死并靜脈溶栓患者90 例，其中男性59例，女性 31 例，平均年齡（65.63±11.32）歲。于發(fā)病 2 周后門診隨訪，用改良Rankin 量表（mRS）對患者發(fā)病2周的預后情況進行評估，mRS 評分0~2 分者為預后良好、mRS 評分 3~5 分者為預后不良［1］，根據(jù)預后效果分為預后良好組（49 例）和預后不良組（41 例）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①均符合1995 年全國第四屆腦血管病學會議制定的腦梗死診斷標準；為按牛津郡社區(qū)腦卒中規(guī)劃進行臨床分型的完全或部分前循環(huán)梗死；②頭顱CT 或MRI 證實；③所有患者本次發(fā)病前mRS 評分0 分；④所有患者均簽署靜知情同意書并接受溶栓治療，且于治療24 小時后復查頭顱CT未繼發(fā)出血。排除標準：①有嚴重心、肝、腎功能不全、伴惡性腫瘤、其他部位血栓血栓事件及嚴重感染；②TOAST 病因分型為其他原因或不明原因。

1.3 治療方法 ①發(fā)病0~3 小時予以rt-PA（總量按0.9mg/kg，其中總量的10%于1 分鐘內(nèi)靜推，余液泵注1 小時）靜脈溶栓；發(fā)病3~4.5 小時予以rt-PA（總量按0.6mg/kg，其中總量的15%于1 分鐘內(nèi)靜推，余液泵注1 小時）靜脈溶栓。rt-PA 最大劑量為90mg；發(fā)病4.5~6小時予以尿激酶100 萬單位靜脈溶栓，靜脈滴注半小時。②所有患者均予腦梗死常規(guī)治療，包括抗血小板聚集（溶栓后24 小時）、抗動脈硬化及控制血壓、血糖、預防應激性潰瘍，酌情予以抗凝及脫水降顱內(nèi)壓治療。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥患病情況，記錄起病至溶栓時間（ONT）、基線尿酸值、基線D-二聚體值，記錄患者基線NIHSS（美國國立衛(wèi)生院卒中評分量表）評分、不同溶栓藥物、劑量及患者的病因分型（TOAST 分型）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；以是否不良預后為因變量，將單因素分析有意義的影響因素作為自變量引入多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓后近期預后不良因素分析 預后良好組D-二聚體水平、基線NIHSS 評分均低于預后不良組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），預后良好組與預后不良組的治療類型，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 影響急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓近期預后的風險因素分析 采用Logistic 回歸分析探討影響急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓近期預后的因素，將基線D-二聚體水平、基線NIHSS 評分、卒中不同治療類型引入Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示患者基線D-二聚體水平、基線NIHSS 評分是急性前循環(huán)梗死靜脈溶栓治療近期預后不良的獨立危險因素。見表2。

表1 經(jīng)靜脈溶栓治療近期預后不良的單因素分析［例（%）］

表2 經(jīng)靜脈溶栓治療近期預后不良的多因素分析

3 討論

急性腦梗死是臨床常見的危急癥，對治療的時效性要求較高，在疾病的超早期給予靜脈溶栓治療是目前公認有效的治療方法，我國較常用的靜脈溶栓藥物有阿替普酶和尿激酶，都是目前醫(yī)治急性腦梗死的最有效藥物之一。雖然阿替普酶、激酶溶栓有效性的比較研究較多見［2-4］，尚存在一定爭議，本研究顯示不同的靜脈溶栓藥物選擇及不同給藥劑量是近期預后不良的影響因素，但在進一步分析顯示其不是近期預后不良的獨立危險因素，可能受發(fā)病時間、梗死體積等其他因素所干擾，或與樣本量偏少有關(guān)，需進一步擴大樣本量以更好的評估。

NIHSS 評分是一項臨床常用的評價腦梗死患者神經(jīng)功能障礙程度的量表［5］，但后循環(huán)梗死常表現(xiàn)為頭暈、復視、嗆咳等不易量化，在NIHSS 量表中無對應條目［6］，其對后循環(huán)評價敏感性不佳，因此本研究選取了前循環(huán)梗死患者進行研究，結(jié)果顯示基線高NIHSS 評分是急性前循環(huán)梗死靜脈溶栓治療近期不良預后的獨立危險因素，因此在臨床工作中我們對基線NIHSS 評分≥6 分患者靜脈溶栓后積極評估是否顱內(nèi)大血管閉塞，而進一步采取橋接取栓的措施以期最大程度的改善患者預后。

D-二聚體是一種可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，可作為凝血和纖溶激活的標志物，在多種血栓性疾病的診斷和預后判斷中有重要的意義［7，8］，有研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體與腦梗死的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［9，10］。也有研究認為動態(tài)檢測D-二聚體水平對判斷缺血性腦梗死的病情及預后有參考意義［11］。本研究結(jié)果顯示基線高D-二聚體水平也是急性前循環(huán)梗死靜脈溶栓治療近期不良預后的獨立危險因素，因此對低NIHSS 評分、高D-二聚體水平患者需警惕血栓進展及大動脈閉塞風險，早期積極恰當?shù)难茉u估可能是必要的；另外，以D-二聚體為靶點的藥物治療，也可能可以作為新的藥物治療方向進一步深入研究。在本研究中涵蓋了TOAST分型中的大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型及心源性的三種前循環(huán)梗死患者，但未進一步分組分析及找出最佳預測界值，有待進一步增加樣本量深入分析。另外本研究未納入后循環(huán)梗死的患者，其對后循環(huán)梗死病情及預后價值可在未來的研究中進一步探討。

綜上，本研究認為基線NIHSS 評分及基線D-二聚體水平是急性前循環(huán)梗死靜脈溶栓治療近期不良預后的獨立預測因素，臨床診療中我們可以把基線NIHSS評分及D-二聚體水平作為簡單、經(jīng)濟、有效的臨床預測指標。